脓毒性休克血流动力学管理2025

脓毒性休克血流动力学管理

2025演讲人：医学生文献学习概述01一、脓毒性休克概述发病情况：烧伤和创伤重症患者治疗中，感染易引发脓毒性休克，成为重大挑战。特征与症状特征：威胁生命的组织灌注不足。症状：发热或体温过低、心动过速、呼吸急促、精神状态改变。一、脓毒性休克概述病理生理机制：多种炎症反应致血管扩张、通透性增加、全身血管阻力降低，引发严重低血压和组织灌注不足。主要器官病理变化急性肾损伤：以肾灌注改变为特征。肝功能障碍：伴有胆汁淤积或肝细胞损伤。心肌抑制：心肌收缩力受损，复苏早期可能出现高动力性心脏收缩。变化受炎症程度、器官功能障碍及患者既往基础疾病影响，存在个体差异。二、治疗相关治疗目标早期识别和处理潜在感染。提供血流动力学支持。对器官功能障碍进行支持治疗。治疗挑战及时诊断。优化液体复苏。应对抗生素耐药问题。为多器官功能障碍提供有效支持治疗。二、治疗相关主要治疗手段静脉输液复苏和及时启动血管活性药物，用于治疗血流动力学不稳定，恢复器官和组织灌注。血管活性药物作用：多数脓毒性休克患者高心输出量、低全身血管阻力，血管活性药物通过交感神经系统、血管加压素途径和肾素-血管紧张素系统等机制调节血管张力，升高血压，维持重要器官灌注。关键决策：血管活性药物的选择和使用时机，取决于患者对初始液体复苏的反应及休克表现特征。脓毒性休克中使用的血管活性药物02一、血管活性药物作用机制及分类​作用机制：血压调节主要由交感神经系统、血管加压素途径和肾素-血管紧张素系统（RAS）控制。​对应药物分类​交感神经系统：使用儿茶酚胺类及其衍生物。​血管加压素途径：使用精氨酸血管加压素及其衍生物。​RAS：使用血管紧张素II。还有其他不同作用机制的血管活性药物用于治疗脓毒性休克。二、各类血管活性药物特性​--儿茶酚胺类及其衍生物去甲肾上腺素作用机制：α1受体激动剂，收缩动静脉血管。与静脉肾上腺素能受体结合，降低静脉容量，增加有应力容积，提高平均体循环充盈压；作用于β-肾上腺素能受体，发挥正性肌力作用。临床应用：国际脓毒症指南建议液体复苏完成前尽早使用。不良反应：心律失常、缺血事件。剂量达较高范围（>1μg/kg/min）时，危害可能超益处。剂量注意：不同盐制剂分子量不同（重酒石酸去甲肾上腺素分子量337，盐酸去甲肾上腺素分子量206），净去甲肾上腺素剂量有差异。美国危重病医学会和欧洲重症监护医学学会联合工作组强调用统一碱基当量报告浓度和剂量。二、各类血管活性药物特性​--儿茶酚胺类及其衍生物肾上腺素作用机制：β1肾上腺素能受体活性强，有中等程度α1和β2肾上腺素能活性。临床应用：血压反应因剂量而异，心输出量无论剂量大小均增加。不良反应：快速性心律失常、肠系膜缺血、高乳酸血症（因β2活性导致有氧糖酵解增加）。不能仅依赖乳酸水平评估血流动力学，需结合其他灌注指标（如毛细血管再充盈时间和尿量）。与去甲肾上腺素比较：随机试验表明，在达到血压目标时间或死亡率方面两者无差异，肾上腺素组乳酸显著增加。二、各类血管活性药物特性​--儿茶酚胺类及其衍生物多巴胺作用机制：通过α1肾上腺素能活性血管收缩，多巴胺-1受体活性血管舒张，β1肾上腺素能受体发挥正性肌力作用。临床应用：20世纪曾用低剂量多巴胺预防急性肾损伤，现脓毒症或脓毒性休克中不再支持使用。不良反应：因β1肾上腺素能受体活性导致心律失常，与去甲肾上腺素相比，增加心律失常和死亡风险。二、各类血管活性药物特性​--儿茶酚胺类及其衍生物去氧肾上腺素作用机制：纯粹α1激动剂，导致血管收缩。临床应用：与去甲肾上腺素在血流动力学和灌注参数方面无差异。不良反应：可能引发外周缺血。美国去甲肾上腺素短缺时，用其替代导致脓毒症患者死亡率上升。间羟胺作用机制：α1肾上腺素能受体激动剂，刺激内源性去甲肾上腺素释放。临床应用：澳大利亚常用，外周给药，之后转换为去甲肾上腺素。不良反应：心律失常（如反射性心动过缓），与去甲肾上腺素剂量等效性未确定。小型随机试验表明两者血流动力学效应相当。二、各类血管活性药物特性​--儿茶酚胺类及其衍生物米多君作用机制：口服α1肾上腺素能激动剂。临床应用：两项随机试验检验其能否促进患者摆脱静脉血管活性药物输注及ICU出院。不良反应：米多君组心动过缓更频繁，两项研究均未发现明显益处。二、各类血管活性药物特性​--血管加压素及其衍生物血管加压素作用机制：作用于血管平滑肌上的

V1受体，产生血管收缩作用；作用于远端小管上的

V2受体，发挥抗利尿作用。临床应用：脓毒性休克患者血管加压素浓度低于心源性休克患者，给予血管加压素可恢复脓毒性休克患者“相对血管加压素缺乏”状态。在去甲肾上腺素基础上添加，可降低心律失常风险（因避免高剂量儿茶酚胺使用）。不良反应：手指和肠系膜缺血。二、各类血管活性药物特性​--血管加压素及其衍生物塞利加压素作用机制：选择性V1A激动剂。临床应用：IIa期试验在液体平衡和脱机方面有前景；但IIb/III期试验中，在脓毒性休克患者去甲肾上腺素治疗基础上添加，未减少血管活性药物使用天数或机械通气天数，试验因无效提前终止。批准情况：在欧洲和美国均未获批准。二、各类血管活性药物特性​--血管加压素及其衍生物特利加压素作用机制：合成的血管加压素类似物，对V1受体选择性比血管加压素更高。临床应用：与去甲肾上腺素治疗脓毒性休克相比，28天死亡率无显著差异。不良反应：严重不良事件显著增加，尤其是手指缺血（特利加压素组13%，去甲肾上腺素组0.4%）。二、各类血管活性药物特性​--血管紧张素II研究背景：在低血压情况下，针对相关药物的研究直到2017年合成血管紧张素II出现才有所改变。作用机制：合成血管紧张素II通过与血管平滑肌上的血管紧张素II1型受体结合，发挥血管收缩作用。二、各类血管活性药物特性​--血管紧张素II临床应用：试点试验证实外源性血管紧张素II在脓毒性休克中应用的可行性和安全性。针对儿茶酚胺抵抗性血管扩张性休克进行的III期随机试验中，在321名接受至少0.2μg/kg/min去甲肾上腺素等效血管活性药物治疗（超80%为脓毒性休克患者）的患者里，血管紧张素II比安慰剂更易达到预定的平均动脉压（MAP）目标，且未增加严重不良事件风险。基于上述数据，血管紧张素II在美国和欧洲被批准作为二线血管活性药物，用于治疗儿茶酚胺抵抗性血管扩张性休克。二、各类血管活性药物特性​--血管紧张素II不确定性：该试验未评估如死亡率等更具临床相关性结局的疗效，其对这些结局的影响仍不确定。不良反应相关：美国食品药品监督管理局对使用血管紧张素II可能引发的血栓事件发出警告，但之前两项随机试验报告，与对照组相比，静脉或动脉血栓事件发生率无显著差异。二、各类血管活性药物特性​--其他血管活性药物亚甲蓝作用机制：诱导型一氧化氮合酶和可溶性鸟苷酸环化酶的抑制剂，对抗过量一氧化氮生成，恢复血管张力。不良反应：常见不良反应为尿液呈蓝绿色变色、高铁血红蛋白饱和度增加。大剂量给药（>7mg/kg或持续输注）时，可能出现内脏灌注受损或严重高铁血红蛋白血症。长期服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的患者，可能发生导致昏迷的5-羟色胺综合征。二、各类血管活性药物特性​--其他血管活性药物羟钴胺素作用机制：通过清除一氧化氮和硫化氢来恢复血管张力、减少毛细血管渗漏（一氧化氮和硫化氢在脓毒性休克中会导致血管扩张）。不良反应：尿液和血浆会变为红色，可能干扰实验室检测值、监测系统以及透析机的漏血警报。临床应用：小型II期随机试验证实大剂量羟钴胺素（5g）使用的可行性，且在脓毒性休克患者中具有节省儿茶酚胺的作用，未报告严重不良事件。三、烧伤和创伤损伤中使用血管活性药物的注意事项初始血流动力学反应：严重烧伤和创伤损伤后，与脓毒性休克相似，由炎症介质释放引起，导致毛细血管渗漏增加、外周和内脏血管收缩、心肌抑制，大量液体流失到间质空间。烧伤患者还因血管通透性增加、糖萼降解致流体静力压和胶体渗透压失衡，利于液体流向间质空间。三、烧伤和创伤损伤中使用血管活性药物的注意事项常用复苏方案及问题：常用烧伤复苏方案（如Parkland公式）建议输注大量静脉液体恢复循环血浆容量，但严重烧伤和严重脓毒症患者大量正性液体平衡与急性肾损伤风险相关（因静脉淤血）。大剂量液体复苏时，晶体液导致血液稀释降低血管内胶体渗透压，加剧血管外液体渗漏。烧伤和脓毒症的高动力状态伴随增强的肾脏清除功能（肾脏溶质清除增加、肾小球滤过率升高），增加液体管理复杂性。三、烧伤和创伤损伤中使用血管活性药物的注意事项血管活性药物使用情况：过去认为烧伤患者使用血管活性药物有害（担心减少皮肤灌注、加重烧伤坏死，基于动物实验担忧）最近系统综述强调益处和风险仍不确定。仅有两项观察性研究报告了烧伤患者使用血管活性药物的充分数据，20%-30%的患者接受了血管活性药物治疗，年龄和烧伤总面积通常与使用需求相关，但缺乏高质量临床数据。脓毒性休克中的液体管理和血管活性药物启动03一、液体管理晶体液与胶体液：多项大型随机对照试验比较，基于淀粉的胶体液有害，如CHEST试验显示增加对连续肾脏替代治疗的需求，6S试验表明增加死亡率。SAFE研究发现晶体液和胶体液在死亡率上无显著差异，但对脓毒性休克患者的事后亚组分析中，白蛋白有降低死亡率的益处。ALBIOS试验表明在晶体液复苏基础上给予20%白蛋白可改善血流动力学指标，但未改善死亡率。目前指南推荐晶体液作为脓毒性休克初始液体复苏首选，因可用性高、成本效益好和安全性高，白蛋白使用仍需进一步研究。一、液体管理平衡晶体液与生理盐水：最新版《拯救脓毒症运动指南》（SSCG）推荐使用平衡晶体液，有证据表明其可改善死亡率并降低急性肾损伤的发生率。平衡晶体液模拟血浆电解质组成，可减少液体复苏相关的酸碱和电解质变化；生理盐水钠、氯浓度高，使用会导致代谢性酸中毒、高钾血症，并增加急性肾损伤发生率。可根据患者酸碱状态选择晶体液：脓毒性休克伴肾功能损害和代谢性酸中毒患者输注碳酸氢盐可能有益（如BICARICU试验）急性代谢性碱中毒和低氯血症患者可使用生理盐水无明显酸碱中毒患者，平衡晶体液是最佳选择。一、液体管理液体量：无高质量证据证实大剂量静脉液体复苏对脓毒性休克有益，CLOVERS试验发现宽松与限制性液体策略在结局上无差异。SSCG建议在识别脓毒性休克后的前3小时内，初始给予30ml/kg的晶体液进行复苏，对给予超过30ml/kg液体的推荐不再那么强烈。应谨慎进行积极的液体给药，提倡基于血流动力学参数和灌注充分性标志物的个体化液体复苏策略，ARISEFluids试验旨在为此提供证据。一、液体管理液体复苏终点：液体反应性的动态参数（被动抬腿试验（PLR）、每搏输出量变异度（SVV）和脉压变异度（PPV）等）可指导液体给药，避免过度复苏，与降低死亡率、缩短ICU住院时间和减少机械通气时间相关。中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和下腔静脉（IVC）超声检查是不可靠的液体反应性预测指标。PLR抬高至45°，若SV增加超过10%，则预测患者处于液体反应状态，FluidResponseEvaluationinSepsisHypotensionandShock试验显示其可减少总体液体给药量等。机械通气患者中，PPV和SVV可可靠预测液体反应性，但在部分患者群体（如基线液体过载、自主呼吸、肺顺应性差、潮气量小、心律失常患者）中效用有限。二、血管活性药物治疗时机和选择：液体复苏无法恢复足够灌注或存在禁忌证时采用血管活性药物治疗，最佳时机尚不确定，早期启动可能预防不可逆休克并改善结局，指南建议对充分液体复苏仍持续低血压患者及时启动。去甲肾上腺素是脓毒性休克的首选血管活性药物，多项研究支持其疗效和安全性优于多巴胺。CAT试验表明去甲肾上腺素和肾上腺素在死亡率或达到MAP目标的时间方面无差异，VASST和VANISH试验显示去甲肾上腺素和血管加压素在死亡率方面无差异，使用血管加压素与较低的肾脏替代治疗率相关。血管活性药物通常按顺序添加，去甲肾上腺素为一线药物，中等剂量去甲肾上腺素治疗后MAP仍不达标，可考虑使用血管加压素。二、血管活性药物治疗时机和选择：心脏功能受损（少尿、四肢毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑等）或低相对心率，可添加肾上腺素或多巴酚丁胺等正性肌力药物，脓毒性心肌病患者使用肾上腺素可能导致乳酸血症恶化。联合使用血管加压素和去甲肾上腺素可降低房颤发生率，但可能增加手指缺血风险，去甲肾上腺素剂量与死亡率相关，早期启动可能有益，需进一步随机试验优化血管加压素使用。短效β受体阻滞剂可预防或治疗心动过速和心律失常，但疗效尚未确定，特定情况下其他血管活性药物（如肾上腺素、血管紧张素II）可作为一线药物。二、血管活性药物治疗血流动力学目标：目前指南建议将初始

MAP目标设定为65mmHg，系统综述和荟萃分析发现较低血压目标（45-70mmHg）患者死亡率降低等。对于老年人，将MAP目标设定为60-65mmHg可减少血管活性药物暴露等，平均灌注压（MPP=MAP-CVP）可作为选择目标，偏离基线MPP时间越长，发生新的严重急性肾损伤或主要不良肾脏事件可能性越高。二、血管活性药物治疗难治性脓毒性休克的管理：难治性休克定义为持续低血压伴终末器官功能障碍，需要至少0.5mcg/kg/min的去甲肾上腺素或等效剂量。ATHOS-3试验中血管紧张素II可显著升高血压，有降低死亡率益处（无统计学意义），对血清肾素水平高和接受肾脏替代治疗的患者，可显著降低死亡率，且与安慰剂在不良事件发生率方面相似。亚甲蓝可延长难治性脓毒性休克患者的无血管活性药物天数，