医疗机构病历管理办法

医疗机构病历管理办法第一章医疗机构病历管理概述

1.医疗机构病历管理的定义与重要性

医疗机构病历管理是指医疗机构对病历的收集、整理、保存、利用和销毁等环节进行科学化、规范化、系统化的管理。病历是患者病情、诊疗经过和治疗效果的详细记录，是医疗活动中的重要法律文件，对于保障患者权益、提高医疗质量、促进医学研究具有重要意义。

2.我国医疗机构病历管理的法规依据

我国医疗机构病历管理的法规依据主要包括《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等。这些法规明确了医疗机构病历管理的职责、病历的格式与内容、病历的保管与查阅等方面的要求。

3.医疗机构病历管理的基本原则

医疗机构病历管理应遵循以下基本原则：

（1）合法性原则：病历管理应符合国家法律法规，确保患者权益；

（2）真实性原则：病历记录应真实反映患者病情和诊疗过程；

（3）完整性原则：病历应全面记录患者诊疗信息，不得遗漏；

（4）及时性原则：病历应及时记录，确保诊疗活动的连续性；

（5）保密性原则：病历内容涉及患者隐私，应严格保密。

4.医疗机构病历管理的具体要求

医疗机构病历管理应满足以下具体要求：

（1）建立病历管理制度：医疗机构应制定完善的病历管理制度，明确各部门和人员的职责；

（2）设置病历管理部门：医疗机构应设立专门的病历管理部门，负责病历的收集、整理、保存和利用；

（3）培训医护人员：医疗机构应定期对医护人员进行病历管理培训，提高其病历书写和保管能力；

（4）规范病历书写：医护人员应按照规定格式和内容书写病历，确保病历质量；

（5）加强病历保管：医疗机构应采取有效措施，确保病历的安全、完整和保密。

第二章病历的收集与整理

1.病历收集的流程

病历收集是医疗机构病历管理的第一步，通常按照以下流程进行：

-患者就诊时，医护人员根据诊疗需要，填写病历表格；

-就诊结束后，医护人员将填写好的病历交由病历管理部门；

-病历管理部门对收到的病历进行初步审核，确保信息完整、准确；

-审核无误后，将病历归档保存。

2.病历整理的方法

病历整理是将收集到的病历进行分类、排序、编号等操作，以便于查阅和管理。以下是病历整理的一些常用方法：

-按照患者就诊时间顺序整理病历，便于查看病情发展；

-按照病历类型（如门诊病历、住院病历）分类整理，方便快速查找；

-对病历进行编号，便于归档和检索；

-使用电子病历系统，实现病历的数字化管理。

3.病历收集与整理的实操细节

-在收集病历过程中，要确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；

-收集到的病历应尽快交由病历管理部门，避免因时间过长导致信息丢失或损坏；

-病历整理时，要仔细核对信息，确保病历的准确性；

-对破损或字迹不清的病历，要及时进行修复或补写；

-定期对病历进行清点，确保病历数量与实际相符；

-对于需要复诊的患者，提前准备好相关病历，提高诊疗效率。

4.提高病历收集与整理效率的小技巧

-制定明确的病历收集与整理流程，让医护人员了解各自职责；

-利用现代化手段，如电子病历系统，简化病历收集与整理工作；

-增加病历管理部门的人力投入，提高工作效率；

-定期对医护人员进行病历管理培训，提高其工作效率和病历质量。

第三章病历的保存与管理

病历的保存和管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它涉及到病患资料的完整性和安全性。

1.病历保存的条件和环境

病历需要存放在干燥、通风、避光的库房中，以防潮湿和光照对纸张造成损害。同时，库房应该具备一定的防火、防盗措施，确保病历的安全。病历柜要编号，病历按照编号顺序存放，方便查找。

2.病历的归档和编号

每个病历在归档时都会有一个唯一的编号，这个编号包括了病患的姓名、就诊日期和一些其他信息。归档时，医护人员要把病历按照编号顺序放入病历柜，确保每一份病历都能准确找到。

3.病历的日常维护

-定期检查：每隔一段时间，要检查病历的保存状况，看看有没有受潮、虫蛀或者破损的情况，及时处理。

-清理和修复：对于有破损的病历，要用专用的修复工具进行修复，保持病历的整洁。

-更新信息：随着病患的复诊和治疗，病历信息会不断更新，要及时将新的检查结果和治疗记录添加到病历中。

4.病历的借阅和归还

-借阅流程：如果医护人员需要查阅某个病患的病历，必须填写借阅单，注明借阅理由和期限。

-归还流程：查阅完毕后，要在规定时间内归还病历，并在借阅单上签字确认。

-跟踪管理：病历管理部门要跟踪管理病历的借阅情况，避免病历丢失或延误归还。

5.病历的电子化管理

随着科技的发展，很多医疗机构开始采用电子病历系统。电子病历不仅方便存储和查找，还能远程访问，大大提高了工作效率。

-扫描录入：将纸质病历扫描成电子文档，存入电子病历系统。

-系统维护：定期对电子病历系统进行维护，确保数据安全。

-使用培训：医护人员需要接受电子病历系统的使用培训，熟悉操作流程。

6.病历的安全与保密

-防止泄露：病历资料包含病患的隐私信息，要采取严格的保密措施，防止信息泄露。

-处理违规：对于违规借阅或泄露病历信息的行为，要严肃处理，必要时追究法律责任。

第四章病历的利用与查阅

病历作为医疗机构的重要文档，其利用与查阅是日常工作中不可或缺的一部分。

1.病历查阅的常见场景

-医生对病患进行复诊时，需要查阅之前的病历记录来了解病患的历史病情和治疗方案；

-医疗机构内部进行质量控制或医学研究时，会查阅相关病历作为参考；

-病患或其家属要求查阅病历，了解治疗过程和结果；

-法律诉讼中，作为证据需要查阅相关病历。

2.病历查阅的流程

-查阅者需向病历管理部门提出查阅申请，说明查阅理由；

-病历管理部门根据查阅申请，查找并准备相应病历；

-查阅者在病历管理部门的监督下查阅病历，不得随意带走；

-查阅结束后，查阅者需签字确认，并将病历交回病历管理部门。

3.病历利用的注意事项

-保护隐私：查阅病历时要严格遵守隐私保护规定，不得泄露病患个人信息；

-保持完整：查阅过程中要保证病历的完整性，不得撕毁或涂改病历；

-及时归档：查阅完毕后，要及时将病历归档，以免影响其他工作。

4.实操细节

-为了提高查阅效率，病历管理部门可以设置查阅窗口，专门处理病历查阅申请；

-对于频繁查阅的病历，可以考虑设置快速通道，方便医护人员快速获取；

-利用电子病历系统，可以远程查阅病历，节省时间和人力成本；

-对于纸质病历，可以建立索引系统，方便快速定位所需病历。

5.应对特殊情况

-病历丢失：一旦发生病历丢失，要立即启动应急预案，查找原因，并尽快补齐丢失的病历；

-病历损坏：对于损坏的病历，要及时进行修复或复制，确保信息的完整性。

6.培训与宣传

-定期对医护人员进行病历查阅与利用的培训，提高他们的专业素养；

-通过宣传栏、内部通讯等方式，提高全体员工对病历管理重要性的认识。

第五章病历的安全与保密

病历中记录了患者的个人信息和健康状况，是绝对不能泄露的隐私。因此，病历的安全与保密工作是医疗机构必须严格重视的。

1.物理安全

病历柜要放在安全的地方，最好是专门的病历室，有专门的锁和安全系统。柜子要上锁，钥匙由专门的人员保管。病历室要安装监控摄像头，防止有人未经允许进入。

2.电子安全

对于电子病历，要有专门的系统进行管理。这个系统要有防火墙和病毒防护，防止黑客攻击和数据泄露。每个医护人员都有自己的登录账户和密码，只能访问自己权限范围内的病历。

3.人员管理

-所有医护人员都要进行保密培训，明白病历保密的重要性。

-定期检查病历使用情况，确保没有人违规使用或泄露病历信息。

-对于离职的医护人员，要立即收回他们的病历访问权限，并确保他们没有带走任何病历资料。

4.实操细节

-病历室内不要放置任何可以用来复制或传递信息的设备，比如打印机、复印机等。

-每次查阅病历后，都要检查是否所有的病历都已经正确归档，没有被遗漏。

-对于病历的电子备份，要存放在安全的服务器上，并且定期检查备份的完整性和安全性。

5.应急处理

-一旦发生病历泄露事件，要立即启动应急预案，调查泄露的原因和范围，并采取措施阻止进一步泄露。

-如果病历丢失或被非法复制，要立即报告上级，并通知患者，必要时报警处理。

6.法律责任

-医疗机构要明确告知所有员工，泄露病历信息将面临的法律责任，包括可能的刑事责任。

-对于违反保密规定的个人，医疗机构将根据情节严重程度进行处罚，必要时会开除并追究法律责任。

第六章病历的质控与改进

病历的质量直接关系到医疗服务的质量和病患的安全，因此，对病历进行质量控制并持续改进是非常重要的。

1.病历质量控制的目的

确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性，以便为病患提供更好的医疗服务。

2.病历质量控制的方法

-定期检查：病历管理部门会定期对病历进行检查，看看有没有填写不规范、信息不完整或者字迹不清楚的情况。

-医生互查：医生之间可以互相检查对方的病历，提供反馈，帮助改进病历质量。

-患者反馈：鼓励患者或家属在查阅病历后提供反馈，看看病历中是否有信息不准确或遗漏的地方。

3.实操细节

-制定标准：医疗机构要制定一套病历书写的标准，包括病历的格式、内容、用词等，让医护人员有据可依。

-培训与考核：定期对医护人员进行病历书写培训，并进行考核，确保他们掌握病历书写规范。

-建立奖惩机制：对于病历书写规范的医护人员，给予表扬和奖励；对于病历质量问题较多的，进行提醒和整改。

4.持续改进

-数据分析：收集病历质量控制的数据，进行分析，找出病历书写中的常见问题，针对性地进行改进。

-改进措施：根据分析结果，制定具体的改进措施，比如加强某项培训、更新病历书写标准等。

-跟踪效果：实施改进措施后，要跟踪其效果，看是否真的提高了病历质量。

5.跨部门合作

-病历质量控制不仅仅是病历管理部门的事情，需要所有部门的医护人员共同参与。

-定期召开跨部门会议，讨论病历质量控制的问题和改进措施。

6.利用技术手段

-利用电子病历系统，可以自动检查病历的完整性和准确性，比如提醒医生填写缺失的信息。

-通过数据分析工具，可以快速发现病历质量的问题，帮助医疗机构进行改进。

第七章病历的销毁与处理

病历在使用一段时间后，有些因为过期或者不再需要而被销毁。这个过程需要严格按照规定来操作，确保病患隐私不被泄露，同时也要遵守环保法规。

1.病历销毁的条件

-过期病历：根据医疗机构的病历保存期限规定，过期的病历可以申请销毁。

-无用病历：一些因为信息错误或者重复的病历，在确认无误后可以销毁。

2.病历销毁的流程

-标识：将要销毁的病历进行标识，确保不会误销其他有用的病历。

-申请：由病历管理部门提出销毁申请，列出销毁清单和理由。

-审批：医疗机构领导对销毁申请进行审批，确保符合规定。

-销毁：审批通过后，由专门人员在监督下进行销毁。

3.实操细节

-病历销毁前，要确保所有个人信息已经被抹去或者加密，避免隐私泄露。

-销毁过程中，要采用环保的方式，比如碎纸或者专业的医疗废物处理公司。

-销毁后，要记录销毁的时间、地点、方式以及参与人员，以备查验。

4.注意事项

-病历销毁前，一定要进行彻底的检查，避免销毁有用的信息。

-销毁过程中，要有第三方监督，确保销毁符合规定。

-销毁后，要保留销毁记录至少一年，以备不时之需。

5.应急处理

-如果在销毁过程中发现未被授权的病历，要立即停止销毁，进行审核。

-如果病历在销毁过程中不慎泄露，要立即启动应急预案，通知相关人员并采取措施。

6.法律责任

-病历销毁是一项严肃的工作，任何违规操作都可能导致法律责任。

-所有参与病历销毁的人员都要明确自己的责任和可能面临的法律后果。

第八章病历的法律法规与监管

医疗机构在病历管理过程中，必须遵守相关的法律法规，同时接受相关部门的监管。

1.病历管理的法律依据

-《中华人民共和国医疗机构管理条例》明确了医疗机构病历管理的职责和要求。

-《医疗事故处理条例》规定了病历在医疗事故处理中的重要作用。

-《医疗机构病历管理规定》详细阐述了病历的收集、整理、保存、利用和销毁等环节的具体规定。

2.法律法规在实操中的运用

-医疗机构要制定详细的病历管理制度，确保制度与法律法规保持一致。

-医护人员要了解和掌握相关的法律法规，确保在日常工作中遵循法律规定。

-在处理病历相关的争议时，要以法律法规为准绳，确保公平、公正。

3.实操细节

-医疗机构要定期组织法律法规培训，提高医护人员的法律意识。

-病历管理部门要定期检查病历管理是否符合法律法规的要求。

-在病历查阅、借阅、销毁等环节，要严格遵守法律法规，确保操作合规。

4.监管部门的监督

-卫生健康行政部门负责对医疗机构的病历管理工作进行监督和检查。

-监管部门会定期或不定期地到医疗机构进行检查，确保病历管理符合法律法规。

5.应急处理

-如果在病历管理过程中发现违法违规行为，要立即停止操作，并及时报告监管部门。

-对于监管部门的检查，医疗机构要积极配合，提供所需材料和信息。

6.法律责任

-违反病历管理相关法律法规的医疗机构和医护人员，将承担相应的法律责任。

-法律责任包括但不限于罚款、暂停执业、吊销执业证书等。

医疗机构和医护人员要时刻保持对法律法规的敬畏之心，确保病历管理工作合规、有序。

第九章病历管理的培训与教育

病历管理对于医疗机构来说非常重要，所以对医护人员的培训和教育也是必不可少的环节。

1.培训的重要性

医护人员是病历管理的直接执行者，他们的专业素质和操作技能直接影响到病历管理的质量。

2.培训内容

-法律法规：让医护人员了解和掌握与病历管理相关的法律法规。

-病历知识：教授医护人员病历的书写规范、保存要求、查阅流程等。

-实操技能：通过实际操作，让医护人员熟悉病历管理的各个环节。

3.实操细节

-定期培训：医疗机构应定期组织病历管理培训，让医护人员了解最新的法律法规和操作规范。

-案例分析：通过分析病历管理的实际案例，让医护人员了解操作中的注意事项和应对方法。

-模拟演练：进行病历管理的模拟演练，提高医护人员的实操能力。

4.教育方式

-集中授课：邀请专家进行集中授课，系统性地讲解病历管理的知识。

-自学材料：提供病历管理的自学材料，让医护人员在业余时间进行