阿尔马尔心血管地位和降压疗效培训课件

阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用━抗高血压疗效与预后改善ß受体阻滞剂治疗高血压现状内容2阿尔马尔心血管地位和降压疗效TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”诺贝尔医学奖1988“200年来继发现洋地黄以来最伟大的发现”SirJamesW.Black因此获得诺贝尔医学生理学奖“……自从200年前发现洋地黄以来，

-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破……”3阿尔马尔心血管地位和降压疗效β阻滞剂履历表1894年----发现肾上腺，肾上腺激素1948年----Ahlquist发现α和β受体1958年----发现β受体阻滞剂1964年----心得安上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国JamesBlack爵士因此荣获1988年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭2004年----欧洲ESC关于β受体阻滞剂专家共识2009年----β受体阻滞剂临床使用中国专家共识从诺贝尔奖到ESC共识4阿尔马尔心血管地位和降压疗效β阻滞剂有效降低血压并

减少心血管病事件发生率

.

降低死亡率：STOP-Hypertension1991、MRC1985、MAPHY1991

降低中风：Maphy

降低心力衰竭：meta-analysisJAMA1997老年高血压：STOP-Hyperlension、STOP2BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration.EffectsofACEinhibitors,calciumantagonists,andotherbloodpressureloweringdrugs:resultsofprospectivelydesignedoverviewsofrandomisedtrials.Lancet,2000;355:1955-645阿尔马尔心血管地位和降压疗效高血压发病机制血管内皮功能异常中枢神经系统和交感神经胰岛素抵抗遗传系统

RAAS摄钠过多高血压6阿尔马尔心血管地位和降压疗效交感神经增强是高血压的始动因素加压素血管收缩心率加快负荷增强阻力增加水钠渚留内皮素肾素分泌血管紧张素II交感神经交感神经交感神经7阿尔马尔心血管地位和降压疗效高血压交感神经系统和肾素－血管紧张素系统是调节血压的重要因素交感神经系统肾素-血管紧张素系统去甲肾上腺素肾上腺素血管紧张素II心搏输出量↑末梢血管阻力↑心肌

1,β2受体血管

1受体、血管紧张素受体球旁细胞

1受体血管平滑肌β2受体8阿尔马尔心血管地位和降压疗效人类心脏密度为β-受体的一半三种亚型1在心脏中均有表达周围动脉1-受体为主，少量β-受体

1–受体的分布9阿尔马尔心血管地位和降压疗效ɑ1受体的作用心肌肥厚、纤维化、重构

Simpsonetal.JClinInvest1983;Morganetal.Circ1991心脏毒性（与β受体协同）

Mannetal.Circ1991致心律失常

Molina-ViamonteCirc1991外周血管收缩

Leieretal.Circ1991肾脏低灌注和钠潴留

Smythetal.CircRes1985;Hesseetal.BrJPharmacol

10阿尔马尔心血管地位和降压疗效b1b2a1NENENECardiaccelltoxicityCofactorsSynapse11阿尔马尔心血管地位和降压疗效心脏（窦房结、房室结、心房心室）β1、β2增加心率、加快传导速度、增加收缩力、传导速度和心室自律性动脉、静脉β2扩张血管骨骼肌β2扩张血管，增加收缩力肝脏β2分解和合成糖原胰腺（β细胞）β2分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞β1分解脂肪支气管β2扩张支气管肾脏β1分泌肾素神经末梢β2促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺β2T4→T3转化β1和β2受体介导的生理作用12阿尔马尔心血管地位和降压疗效β阻滞剂在心血管领域的应用

缺血性心脏病

稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗塞高血压心律不齐非对称性窦性心动过速在心房纤颤或扑动中的心室率的控制阵发性室上性心动过速室性快速型心律失常/心室纤维性颤动(索他洛尔)

先天性长QT综合征

慢性心力衰竭肥厚性梗阻性心肌病主动脉疾病–Marfan’s-主动脉壁夹层形成二尖瓣下垂二尖瓣狭窄法洛氏四联症手术期间高危13阿尔马尔心血管地位和降压疗效ESC共识–

阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病

有心肌梗死史改善存活率IA减少再梗IA预防/控制缺血IA

无心肌梗死史改善存活率IC减少再梗IB预防/控制缺血IA所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用β受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–136214阿尔马尔心血管地位和降压疗效α受体阻滞作用的特点保留突触前负反馈，不引起心率增快降低心脏传导阻滞发生的可能，阻断α1受体可增加受损心脏后除极和触发活动，可发挥重要抗心律失常和抗震颤作用。改善胰岛素敏感性，对血糖，血脂有良性作用高血压：舒张压下降较明显高血压合并肾功能不全:增加肾血流量纠正心衰作用可能更全面前列腺肥大激活脂蛋白酶，调节血脂15阿尔马尔心血管地位和降压疗效以α阻断剂克服β阻断剂的副作用・糖代谢异常・脂质代谢异常・支气管痉挛（诱发哮喘）・冠状动脉痉挛（诱发心肌缺血）・末梢循环障害・缓脉加上α阻断作用

可解决16阿尔马尔心血管地位和降压疗效αβ阻滞剂与β阻滞剂比较对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小负性肌力作用小降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量扩张周围血管，降低周围循环阻力17阿尔马尔心血管地位和降压疗效心动过缓和房室阻滞个体差异，有病变基础四肢末端温度下降以及雷诺现象选择性β1阻滞剂较好或具有α阻滞作用的β阻滞剂乏力（骨骼肌缺血）选择性β1阻滞或+α阻滞糖代谢和脂代谢选择性β1阻滞或+α阻滞掩盖1型糖尿病低血糖症状（颤抖、心动过速）（不掩盖出汗）选择性β1阻滞或+或α阻滞COPD选择性β1阻滞剂较好中枢作用（乏力、头痛、失眠、抑郁）水溶性β阻滞剂较少性功能障碍？不良反应差别18阿尔马尔心血管地位和降压疗效Sympatheticactivationβ2receptorsβ1receptorsα1receptorsTargetorganicdamage&matabolicdisturbanceMetoprololBisoprololCarvedilolα1:β1,2=1:20高血压患者交感激活状态选择用药PropranololArotinololα1:

β1,2=1:8Laletalol

α1:

β1,2=1:319阿尔马尔心血管地位和降压疗效盐酸阿罗洛尔—全面作用收益更多α1阻断β1阻断β2阻断降低外周血管阻力扩张冠脉,增加血供改善糖脂代谢增加肾血流量缓解排尿困难高血压冠心病心功能不全糖脂改善心率下降抑制RAAS降低肾素活性中枢性血压调节降低心肌氧耗改善心肌代谢抗心律失常抗血小板凝聚高血压冠心病心功能不全减少去甲肾上腺素分泌抗心肌肥厚抗震颤高血压心功能不全震颤能量代谢和产热调节减轻体重增强脂降作用抑制糖原合成增加胰岛素分泌抗抑郁性活性抗肥胖抗糖尿病抗抑郁抗血脂异常β3激动20阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用━抗高血压疗效与预后改善ß受体阻滞剂治疗高血压现状内容21阿尔马尔心血管地位和降压疗效收缩压200（mmHg）1501000舒张压投与前投与後150（mmHg）100500【対象】 原发性高血压患者87例【投与方法】 阿尔马尔20mg/日（分2）開始服用、根据症状适量増減[池田正男等;基础与临床,19:695,1985]

大多数病例应用阿尔马尔2周后，收缩压和舒张压开始下降，尤其对舒张压有优良的降压疗效阿尔马尔有效降压，更能有效降低舒张压（给药12周时的降压疗效）22阿尔马尔心血管地位和降压疗效血压的变化舒张压收缩压【対象】 原发性高血压患者76例【投与方法】 阿尔马尔20mg/日（分2）開始服用、根据症状适量増減阿部裕等：臨床与研究,62：243,1985长期给药有效性（mmHg）18016014012010080807060（月）（/分）心率血压*** ：p＜0.001 Mean±S.E. （）：症例数（前2週）投与前1个月0（2週）123456891011127心率的变化（54）（52）（76）（50）（71）（64）（67）（63）（54）（55）（51）（50）（40）（41）（37）（38）*********************************************************************************************************************23阿尔马尔心血管地位和降压疗效

α1

受体血管平滑肌末梢阻力血浆去甲肾上腺素

β1受体心肌心搏出量血压清晨高血压morningsurge清晨高血压机制-----交感神经的亢进24阿尔马尔心血管地位和降压疗效猝死发生时间分布一过性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的发病关联性高25阿尔马尔心血管地位和降压疗效服用阿尔马尔前后的24小时收缩压动态比较箭头表示晨起血压的急剧升高盐见利明等：循环器科，24：299，198826阿尔马尔心血管地位和降压疗效二种高血压患者的24小时血压模式：勺型及非勺型曲线血压(公厘Hg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00时间睡眠中勺型非勺型VerdecchiaPetal。Hypertension1994;24:793-801;ImaiYetal。JHypertens1990;8(Suppl6):71-78.祀$章$17515513511595755527阿尔马尔心血管地位和降压疗效正常人(n=34)0.9170勺型曲线高血压患者(n=38)1.0185非勺型曲线高血压患者(n=15)3.75353中枢神经系统

腔梗

(每人)

3级损害(%)心血管系统

心电图示左室肥厚(%)勺型及非勺型曲线高血压患者发生心脑血管疾病的比例ShimadaKetal。JHypertens1992;10:875-878.?$28阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔降压疗效

2471例临床研究统计结果报告

（1997-2004）刘国仗等，高血压杂志，13：56，200529阿尔马尔心血管地位和降压疗效目的：观察降压疗效、安全性、耐受性多中心：全国51家医院入选病人：2471名高血压患者（单一用药组n=1215，联合用药组=1256）随访时间：四周剂量：5-10mgbid刘国仗等，高血压杂志，13：56，200530阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔全面降压、疗效优异

（1997－2004年在中国上市后的降压疗效统计）单一用药组n=1215刘国仗等，高血压杂志，13：56，2005mmHg31阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔早期降压效果好，4周以内迅速达到目标血压阿尔马尔对于单纯收缩期高血压和舒张期高血压均能有效控制，降低终点事件的风险。提示：32阿尔马尔心血管地位和降压疗效中青年高血压的患病人数不断上升据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%。估计全国患病人数为1.6亿多。另据中国高血压联盟的1999年的调查统计，中国在20世纪50年代至70年代，每年高血压患者约一百万人次，这其中45岁以下的中青年人患病率为5.8%左右，而到了20世纪80年代以后，每年高血压的患病人数约三百万人次，其中45岁以下的中青年占到了患病人数的20%。33阿尔马尔心血管地位和降压疗效心理社会应激交感神经激活

内皮细胞损伤血小板激活，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加加快动脉粥样硬化发展内皮细胞血小板活化脂质运输损伤（PDGF)平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展心理社会应激血压心率血流改变34阿尔马尔心血管地位和降压疗效应激防御反应迷走抑制,心脏电稳定性降低b1增加室颤和猝死发生的危险性

心脏交感活性增强

心率­

心肌收缩力­

收缩压­

心肌缺血Wikstrand.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.Åbladetal.JACC1991;17:165A35阿尔马尔心血管地位和降压疗效中青年高血压的特点

末梢血管阻力心搏输出量36阿尔马尔心血管地位和降压疗效中青年工作压力大容易导致高血压大脑边缘系统兴奋植物神经系统失衡精神压力交感神经系统兴奋受体受体周围血管阻力增加心输出量增加循环血液量增加血压升高长田洋文：MEDICAMENTNEWS4月5日号：8,199837阿尔马尔心血管地位和降压疗效中青年高血压患者的血浆肾素活性较高血浆中的肾素活性血浆中的肾素活性Am.Heart.J.89:723-730,197538阿尔马尔心血管地位和降压疗效濱純吉ほか：Ther.Res.,13：4191,1992血漿肾素活性投与前投与後*：p＜0.05 Mean±S.D.【対象】 本態性高血圧症患者10例【投与方法】 アルマール20mg/日（分2）より投与開始し、症状により適宜増減*01342(ng/mL/h)阿尔马尔具有抑制血浆肾素活性的作用39阿尔马尔心血管地位和降压疗效塩見利明ほか：新薬と臨床,42：1897,1993収縮期血圧舒张期血圧心率的变化心率计算得分的变化计算得分前期（15分）後期（10分）【対象】未经治疗的原发性高血压12例【方法】本研究使用阿尔马尔10mgbid口服4～6周后，比较用药前后在心算这一精神压力试验中的血压、心率的变化。服用阿尔马尔的时间在饭后30分钟的上午和晚上7点30分。心算试验按以下顺序进行：上午在安静的检查室坐位静息20分钟后进行15分钟计算（前期）、休息5分钟、再计算10分钟（后期）。在心算试验中，使用了标准型内田克雷珀林氏精神诊血圧的变化5090130170210(mmHg)110(/分)90705060(点)40200给药前给药后* ：p＜0.05

** ：p＜0.01 Mean±S.E.***********************************************************************************************************************************************************************阿尔马尔对精神紧张性高血压的疗效40阿尔马尔心血管地位和降压疗效结论阿尔马尔对精神紧张性高血压不仅具有很好的降压疗效能提高患者的测试成绩41阿尔马尔心血管地位和降压疗效Hypertension2008;51;1403-1419;originallypublishedonlineApr7,2008;Althoughβantagonistsareindicatedinthesettingofcoronaryheartdiseaseorcongestiveheartfailure,combinedα-βantagonists,becauseoftheirdualcombinationofaction,maybemoreeffectiveantihypertensives,althoughheadtoheadcomparisonsofmaximaldosesarelacking.Recentstudiesindicateanadd-onantihypertensivebenefitofaldosteroneantagonistsinpatientsuncontrolledonmultidrugregimens.42阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用━抗高血压疗效与预后改善ß受体阻滞剂治疗高血压现状内容43阿尔马尔心血管地位和降压疗效27%心率与寿命的关系

87次/分75次/分正常人的安静心率心血管疾病的危险（n=3400,t=25年）美国芝加哥西北大学医学院的格林兰博士60次/分49%44阿尔马尔心血管地位和降压疗效Framingham研究：心率与猝死KannelWB,etal.AmHeartJ.1985;109:87645阿尔马尔心血管地位和降压疗效

受体阻滞剂治疗高血压现状对不同受体阻滞剂药理、药代学的认识不够相对于其他常用降压药物，使用较少选择或使用过程中存在疑虑对治疗对象、药物种类的选择，使用方法的合理性与其他类型降压药的优劣比较46阿尔马尔心血管地位和降压疗效2010年中国高血压指南的特点

——与2005年指南比较的差别强调综合干预的理念所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压CCB，ACEI，ARB，利尿剂，

受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。受体阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者47阿尔马尔心血管地位和降压疗效2010年指南降压治疗流程图单药治疗确诊高血压联合治疗血压<160/100mmHg或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者CADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等对象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；ACEI：血管紧张素转酶抑制剂；ARB：血管紧张素ll受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂中国高血压防治指南（2010年修订版）48阿尔马尔心血管地位和降压疗效-阻滞剂是治疗高血压初选和维持（一线）药物1970s以来广泛用于治疗高血压1984年JNC推荐（ArchInternMed1984,144:1045-1057）18年来各权威机构屡屡推荐1993年美国JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美国JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183）1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊2000,2:3-25）英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南……2003JNCⅦ，ECS指南2007ESC指南49阿尔马尔心血管地位和降压疗效MAPHY研究WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY＝高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化时间(年)累积死亡数利尿剂(83/1625)美托洛尔(65/1609)P=0.028降低危险率22％90807060504030201000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101150阿尔马尔心血管地位和降压疗效

P=0.06-48%

P=0.03-58%总死亡率心血管性死亡率非心血管性死亡率

每1000个病人年病例

利尿剂美托洛尔WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY研究51阿尔马尔心血管地位和降压疗效CAPPP

卡托普利预防计划

(n=10985,年龄：25-86岁，舒张压≥100mmHg）卡托普利Vsβ-受体阻滞剂或利尿剂（任选)心血管病死亡率卡托普利组较低（76vs95,p=0.029)致死性和非致死性心梗发生率两组相近（162vs161)卒中发生率卡托普利组较高（189vs148,p=0.044)52阿尔马尔心血管地位和降压疗效BPLTTC

不同降压药物对心血管事件影响的荟萃分析

（n=162341）老药(利尿剂、BB)Vs新药（ACEI、ARB、CCB)多个临床试验荟萃分析不同的降压药物组对血压，心血管事件、各终点事件的影响降压作用无显著差异心血管病死亡率，病残率无差异各项终点事件发生率无差异在降压幅度相同的情况下，各终点事件的发生无差异Lancet.2004Jan24;363(9405):331-253阿尔马尔心血管地位和降压疗效JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●高血压防治指南确立了受体阻滞剂的地位、价值β受体阻滞剂的强适应症aß阻滞54阿尔马尔心血管地位和降压疗效高血压合并冠心病的降压治疗56阿尔马尔心血管地位和降压疗效

受体阻滞剂在心血管疾病中应用的

中国专家共识

2009年3月

受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期药物治疗之一，可单独或与其他降压药联合使用（Ⅰ类推荐，A级证据）优先用于:合并快速型心律失常(Ⅰ类推荐,C级证据）冠心病、慢性心衰（Ⅰ类推荐，A级证据）交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者、围手术期高血压患者（Ⅱa类推荐，C级证据）推荐选用对

1受体选择性较高或兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂57阿尔马尔心血管地位和降压疗效ESC/ESH指南：降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标五大类药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗（噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、

-受体阻滞剂）ManciaG,etal.JHypertens2007,25:1105-1187

-阻滞剂、尤其与噻嗪利尿剂的联合，不适于代谢综合征或有糖尿病高发危险的患者2007年关注JNC-8(2009.11?)58阿尔马尔心血管地位和降压疗效HolmanRRetal.NewEnglJMed2008;359:1565-76.微血管疾病全因死亡任何糖尿病终点心肌梗死P=0.92P=0.24P=0.24P=0.047年年年年ACEIβ-受体阻滞剂事件比例事件比例事件比例事件比例59阿尔马尔心血管地位和降压疗效BPLTTC,BMJ2008;336:11210.38ACEIorCAvsBB年龄<65岁297/7013308/70580.2/0.11.03(0.88-1.20)年龄≥65岁519/6484

569/6648-0.8/-0.20.94(0.84-1.06)

事件数/患者数SBP/DBP差异(mmHg)风险比(95%CI)P值前者后者0.51.02.0前者更好后者更好风险比(95%CI)βB预防总体心血管事件方面和CCB/ACEI相当60阿尔马尔心血管地位和降压疗效0123UKPDS/CaptoprilSTOP2/ACEIsCAPPP/CaptoprilALLHAT/LisinoprilANBP2/EnalaprilAllACEIs p=0.1617/358237/2213148/5493675/15255107/30391184/2635821/400215/2205189/5492457/9054112/3044994/2019510.2%(4.6)2p=0.03荟萃分析：ACEIsvs.

利尿剂/

阻滞剂

致死性与非致死性脑卒中ACEIs较好利尿剂/

阻滞剂较好利尿剂/

阻滞剂试验事件数/研究对象人数异质性检验危险比(95%可信区间)差别(SD)ACEIsStaessenJA,etal.Lancet2001;37:1305-15StaessenJAetal.JHypertens2003;21:1055-76.61阿尔马尔心血管地位和降压疗效ALLHATthiazASCOTBPLACONVINCEELSAINSIGHTINVESTNICS-EHNORDILSHELLSTOP-2β阻滞剂/利尿剂VHASSubtotal(l-squared=4.1%,P=0.403)ComparisionP=0.0001ARBCASE-JMOSESVALUESubtotal(l-squared=54.1.0%,P=0.113)ComparisionP=0.48Overall(l-squared=25.4%,P=0.123)ComparisionP=0.0001 CCBs较好试验0.20.52危险比(95%可信区间)利尿剂和/或β阻滞剂事件CCBs事件非CCBs15ARB或β阻滞剂好0.77(0.66,0.89)1.15(0.89,1.47)0.63(0.28,1.44)0.91(0.65,1.26)0.89(0.70,1.12)0.94(0.83,1.07)0.87(0.71,1.06)0.88(0.82,0.94)1.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)1.25(0.34,4.64)675/15255422/9618118/836114/115774/3164148/113098/210196/547038/940237/22134/7071934/584050.77(0.26,2.22)0.82(0.66,1.01)0.86(0.82,0.9)0.97(0.61,1.54)377/9048327/9639133/82419/117767/3157131/112676/204159/541037/942207/21965/7071458/5198860/234942/671281/7596383/10616278/8812647/235436/681322/7649405/106843505/94559长效CCB在预防卒中方面优于ARB与β阻滞剂JournalofHypertension2009,27:1136–115162阿尔马尔心血管地位和降压疗效WilliamsandLacy,JACCVol.54,No.8,2009August18,2009:705–13Isthisdatarelevanttoallbeta-blockers?Thepresentstudyraisesimportantquestionsastowhethersimilareffectswouldhavebeenobservedwithbeta-blockersotherthanatenolol,notablyvasodilatingbeta-blockers.

Bycontrast,asmallnumberofpreviousstudiescomparingvasodilatingandnonvasodilatingbetablockershavesuggestedamorebeneficialinfluenceofvasodilatingbeta-blockersoncentralpressures(31,32).63阿尔马尔心血管地位和降压疗效β阻滞剂是否作为一线降压药物的争论支持：β阻滞剂研究没有获益是因为常与利尿剂合用临床研究没有获益是 因为选择的B阻滞剂有异质性支持研究:HAPPHY/IPPPSH/STOP2/INVEST/UKPDS荟萃分析结果不一致不同观点反对：缺乏临床研究获益结果两大研究挑战B阻滞剂一线治疗地位：LIFE研究和ASCOT研究荟萃分析证实B阻滞剂和其他药物比较未更多获益耐受性，对代谢的影响均劣于其他类药物64阿尔马尔心血管地位和降压疗效欧洲高血压指南更新在即

采用个体化降压策略取代一线、二线药物推荐模式

一系列大型临床试验巩固了ACEI、ARB及CCB在降压治疗中的起始用药地位β受体阻滞剂降压的争议引发了个体化推荐的导火索,对不同的人群应用β受体阻滞剂所得的结果不同新指南将淡化以往的序贯降压治疗以达到目标血压的治疗模式，打破药物推荐一线、二线的“等级制度”，代之以根据患者自身疾病特点采用最适宜的降压药物65阿尔马尔心血管地位和降压疗效展望：即将出版的JNC8在高危患者中强调控制血压的紧迫性更早期、广泛地开展联合治疗心血管危险评估以及将其纳入决策的内容将会得到更为充分的阐述可能不会将β受体阻滞剂从”A级药物“中移除利尿剂的首选用药推荐将减少66阿尔马尔心血管地位和降压疗效小结唯一在市的原研αβ受体阻滞剂能同时阻断β1、β2和α1受体，为心脏提供多重保护作用卓越的降压疗效有效保护靶器官67阿尔马尔心血管地位和降压疗效谢谢68阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用━抗高血压疗效与预后改善ß受体阻滞剂治疗高血压现状内容70阿尔马尔心血管地位和降压疗效TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”诺贝尔医学奖1988“200年来继发现洋地黄以来最伟大的发现”SirJamesW.Black因此获得诺贝尔医学生理学奖“……自从200年前发现洋地黄以来，

-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破……”71阿尔马尔心血管地位和降压疗效β阻滞剂履历表1894年----发现肾上腺，肾上腺激素1948年----Ahlquist发现α和β受体1958年----发现β受体阻滞剂1964年----心得安上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国JamesBlack爵士因此荣获1988年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭2004年----欧洲ESC关于β受体阻滞剂专家共识2009年----β受体阻滞剂临床使用中国专家共识从诺贝尔奖到ESC共识72阿尔马尔心血管地位和降压疗效β阻滞剂有效降低血压并

减少心血管病事件发生率

.

降低死亡率：STOP-Hypertension1991、MRC1985、MAPHY1991

降低中风：Maphy

降低心力衰竭：meta-analysisJAMA1997老年高血压：STOP-Hyperlension、STOP2BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration.EffectsofACEinhibitors,calciumantagonists,andotherbloodpressureloweringdrugs:resultsofprospectivelydesignedoverviewsofrandomisedtrials.Lancet,2000;355:1955-6473阿尔马尔心血管地位和降压疗效高血压发病机制血管内皮功能异常中枢神经系统和交感神经胰岛素抵抗遗传系统

RAAS摄钠过多高血压74阿尔马尔心血管地位和降压疗效交感神经增强是高血压的始动因素加压素血管收缩心率加快负荷增强阻力增加水钠渚留内皮素肾素分泌血管紧张素II交感神经交感神经交感神经75阿尔马尔心血管地位和降压疗效高血压交感神经系统和肾素－血管紧张素系统是调节血压的重要因素交感神经系统肾素-血管紧张素系统去甲肾上腺素肾上腺素血管紧张素II心搏输出量↑末梢血管阻力↑心肌

1,β2受体血管

1受体、血管紧张素受体球旁细胞

1受体血管平滑肌β2受体76阿尔马尔心血管地位和降压疗效人类心脏密度为β-受体的一半三种亚型1在心脏中均有表达周围动脉1-受体为主，少量β-受体

1–受体的分布77阿尔马尔心血管地位和降压疗效ɑ1受体的作用心肌肥厚、纤维化、重构

Simpsonetal.JClinInvest1983;Morganetal.Circ1991心脏毒性（与β受体协同）

Mannetal.Circ1991致心律失常

Molina-ViamonteCirc1991外周血管收缩

Leieretal.Circ1991肾脏低灌注和钠潴留

Smythetal.CircRes1985;Hesseetal.BrJPharmacol

78阿尔马尔心血管地位和降压疗效b1b2a1NENENECardiaccelltoxicityCofactorsSynapse79阿尔马尔心血管地位和降压疗效心脏（窦房结、房室结、心房心室）β1、β2增加心率、加快传导速度、增加收缩力、传导速度和心室自律性动脉、静脉β2扩张血管骨骼肌β2扩张血管，增加收缩力肝脏β2分解和合成糖原胰腺（β细胞）β2分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞β1分解脂肪支气管β2扩张支气管肾脏β1分泌肾素神经末梢β2促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺β2T4→T3转化β1和β2受体介导的生理作用80阿尔马尔心血管地位和降压疗效β阻滞剂在心血管领域的应用

缺血性心脏病

稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗塞高血压心律不齐非对称性窦性心动过速在心房纤颤或扑动中的心室率的控制阵发性室上性心动过速室性快速型心律失常/心室纤维性颤动(索他洛尔)

先天性长QT综合征

慢性心力衰竭肥厚性梗阻性心肌病主动脉疾病–Marfan’s-主动脉壁夹层形成二尖瓣下垂二尖瓣狭窄法洛氏四联症手术期间高危81阿尔马尔心血管地位和降压疗效ESC共识–

阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病

有心肌梗死史改善存活率IA减少再梗IA预防/控制缺血IA

无心肌梗死史改善存活率IC减少再梗IB预防/控制缺血IA所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用β受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–136282阿尔马尔心血管地位和降压疗效α受体阻滞作用的特点保留突触前负反馈，不引起心率增快降低心脏传导阻滞发生的可能，阻断α1受体可增加受损心脏后除极和触发活动，可发挥重要抗心律失常和抗震颤作用。改善胰岛素敏感性，对血糖，血脂有良性作用高血压：舒张压下降较明显高血压合并肾功能不全:增加肾血流量纠正心衰作用可能更全面前列腺肥大激活脂蛋白酶，调节血脂83阿尔马尔心血管地位和降压疗效以α阻断剂克服β阻断剂的副作用・糖代谢异常・脂质代谢异常・支气管痉挛（诱发哮喘）・冠状动脉痉挛（诱发心肌缺血）・末梢循环障害・缓脉加上α阻断作用

可解决84阿尔马尔心血管地位和降压疗效αβ阻滞剂与β阻滞剂比较对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小负性肌力作用小降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量扩张周围血管，降低周围循环阻力85阿尔马尔心血管地位和降压疗效心动过缓和房室阻滞个体差异，有病变基础四肢末端温度下降以及雷诺现象选择性β1阻滞剂较好或具有α阻滞作用的β阻滞剂乏力（骨骼肌缺血）选择性β1阻滞或+α阻滞糖代谢和脂代谢选择性β1阻滞或+α阻滞掩盖1型糖尿病低血糖症状（颤抖、心动过速）（不掩盖出汗）选择性β1阻滞或+或α阻滞COPD选择性β1阻滞剂较好中枢作用（乏力、头痛、失眠、抑郁）水溶性β阻滞剂较少性功能障碍？不良反应差别86阿尔马尔心血管地位和降压疗效Sympatheticactivationβ2receptorsβ1receptorsα1receptorsTargetorganicdamage&matabolicdisturbanceMetoprololBisoprololCarvedilolα1:β1,2=1:20高血压患者交感激活状态选择用药PropranololArotinololα1:

β1,2=1:8Laletalol

α1:

β1,2=1:387阿尔马尔心血管地位和降压疗效盐酸阿罗洛尔—全面作用收益更多α1阻断β1阻断β2阻断降低外周血管阻力扩张冠脉,增加血供改善糖脂代谢增加肾血流量缓解排尿困难高血压冠心病心功能不全糖脂改善心率下降抑制RAAS降低肾素活性中枢性血压调节降低心肌氧耗改善心肌代谢抗心律失常抗血小板凝聚高血压冠心病心功能不全减少去甲肾上腺素分泌抗心肌肥厚抗震颤高血压心功能不全震颤能量代谢和产热调节减轻体重增强脂降作用抑制糖原合成增加胰岛素分泌抗抑郁性活性抗肥胖抗糖尿病抗抑郁抗血脂异常β3激动88阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用━抗高血压疗效与预后改善ß受体阻滞剂治疗高血压现状内容89阿尔马尔心血管地位和降压疗效收缩压200（mmHg）1501000舒张压投与前投与後150（mmHg）100500【対象】 原发性高血压患者87例【投与方法】 阿尔马尔20mg/日（分2）開始服用、根据症状适量増減[池田正男等;基础与临床,19:695,1985]

大多数病例应用阿尔马尔2周后，收缩压和舒张压开始下降，尤其对舒张压有优良的降压疗效阿尔马尔有效降压，更能有效降低舒张压（给药12周时的降压疗效）90阿尔马尔心血管地位和降压疗效血压的变化舒张压收缩压【対象】 原发性高血压患者76例【投与方法】 阿尔马尔20mg/日（分2）開始服用、根据症状适量増減阿部裕等：臨床与研究,62：243,1985长期给药有效性（mmHg）18016014012010080807060（月）（/分）心率血压*** ：p＜0.001 Mean±S.E. （）：症例数（前2週）投与前1个月0（2週）123456891011127心率的变化（54）（52）（76）（50）（71）（64）（67）（63）（54）（55）（51）（50）（40）（41）（37）（38）*********************************************************************************************************************91阿尔马尔心血管地位和降压疗效

α1

受体血管平滑肌末梢阻力血浆去甲肾上腺素

β1受体心肌心搏出量血压清晨高血压morningsurge清晨高血压机制-----交感神经的亢进92阿尔马尔心血管地位和降压疗效猝死发生时间分布一过性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的发病关联性高93阿尔马尔心血管地位和降压疗效服用阿尔马尔前后的24小时收缩压动态比较箭头表示晨起血压的急剧升高盐见利明等：循环器科，24：299，198894阿尔马尔心血管地位和降压疗效二种高血压患者的24小时血压模式：勺型及非勺型曲线血压(公厘Hg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00时间睡眠中勺型非勺型VerdecchiaPetal。Hypertension1994;24:793-801;ImaiYetal。JHypertens1990;8(Suppl6):71-78.祀$章$17515513511595755595阿尔马尔心血管地位和降压疗效正常人(n=34)0.9170勺型曲线高血压患者(n=38)1.0185非勺型曲线高血压患者(n=15)3.75353中枢神经系统

腔梗

(每人)

3级损害(%)心血管系统

心电图示左室肥厚(%)勺型及非勺型曲线高血压患者发生心脑血管疾病的比例ShimadaKetal。JHypertens1992;10:875-878.?$96阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔降压疗效

2471例临床研究统计结果报告

（1997-2004）刘国仗等，高血压杂志，13：56，200597阿尔马尔心血管地位和降压疗效目的：观察降压疗效、安全性、耐受性多中心：全国51家医院入选病人：2471名高血压患者（单一用药组n=1215，联合用药组=1256）随访时间：四周剂量：5-10mgbid刘国仗等，高血压杂志，13：56，200598阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔全面降压、疗效优异

（1997－2004年在中国上市后的降压疗效统计）单一用药组n=1215刘国仗等，高血压杂志，13：56，2005mmHg99阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔早期降压效果好，4周以内迅速达到目标血压阿尔马尔对于单纯收缩期高血压和舒张期高血压均能有效控制，降低终点事件的风险。提示：100阿尔马尔心血管地位和降压疗效中青年高血压的患病人数不断上升据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%。估计全国患病人数为1.6亿多。另据中国高血压联盟的1999年的调查统计，中国在20世纪50年代至70年代，每年高血压患者约一百万人次，这其中45岁以下的中青年人患病率为5.8%左右，而到了20世纪80年代以后，每年高血压的患病人数约三百万人次，其中45岁以下的中青年占到了患病人数的20%。101阿尔马尔心血管地位和降压疗效心理社会应激交感神经激活

内皮细胞损伤血小板激活，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加加快动脉粥样硬化发展内皮细胞血小板活化脂质运输损伤（PDGF)平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展心理社会应激血压心率血流改变102阿尔马尔心血管地位和降压疗效应激防御反应迷走抑制,心脏电稳定性降低b1增加室颤和猝死发生的危险性

心脏交感活性增强

心率­

心肌收缩力­

收缩压­

心肌缺血Wikstrand.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.Åbladetal.JACC1991;17:165A103阿尔马尔心血管地位和降压疗效中青年高血压的特点

末梢血管阻力心搏输出量104阿尔马尔心血管地位和降压疗效中青年工作压力大容易导致高血压大脑边缘系统兴奋植物神经系统失衡精神压力交感神经系统兴奋受体受体周围血管阻力增加心输出量增加循环血液量增加血压升高长田洋文：MEDICAMENTNEWS4月5日号：8,1998105阿尔马尔心血管地位和降压疗效中青年高血压患者的血浆肾素活性较高血浆中的肾素活性血浆中的肾素活性Am.Heart.J.89:723-730,1975106阿尔马尔心血管地位和降压疗效濱純吉ほか：Ther.Res.,13：4191,1992血漿肾素活性投与前投与後*：p＜0.05 Mean±S.D.【対象】 本態性高血圧症患者10例【投与方法】 アルマール20mg/日（分2）より投与開始し、症状により適宜増減*01342(ng/mL/h)阿尔马尔具有抑制血浆肾素活性的作用107阿尔马尔心血管地位和降压疗效塩見利明ほか：新薬と臨床,42：1897,1993収縮期血圧舒张期血圧心率的变化心率计算得分的变化计算得分前期（15分）後期（10分）【対象】未经治疗的原发性高血压12例【方法】本研究使用阿尔马尔10mgbid口服4～6周后，比较用药前后在心算这一精神压力试验中的血压、心率的变化。服用阿尔马尔的时间在饭后30分钟的上午和晚上7点30分。心算试验按以下顺序进行：上午在安静的检查室坐位静息20分钟后进行15分钟计算（前期）、休息5分钟、再计算10分钟（后期）。在心算试验中，使用了标准型内田克雷珀林氏精神诊血圧的变化5090130170210(mmHg)110(/分)90705060(点)40200给药前给药后* ：p＜0.05

** ：p＜0.01 Mean±S.E.***********************************************************************************************************************************************************************阿尔马尔对精神紧张性高血压的疗效108阿尔马尔心血管地位和降压疗效结论阿尔马尔对精神紧张性高血压不仅具有很好的降压疗效能提高患者的测试成绩109阿尔马尔心血管地位和降压疗效Hypertension2008;51;1403-1419;originallypublishedonlineApr7,2008;Althoughβantagonistsareindicatedinthesettingofcoronaryheartdiseaseorcongestiveheartfailure,combinedα-βantagonists,becauseoftheirdualcombinationofaction,maybemoreeffectiveantihypertensives,althoughheadtoheadcomparisonsofmaximaldosesarelacking.Recentstudiesindicateanadd-onantihypertensivebenefitofaldosteroneantagonistsinpatientsuncontrolledonmultidrugregimens.110阿尔马尔心血管地位和降压疗效阿尔马尔的药理学性质及可能的优势阿尔马尔的临床应用━抗高血压疗效与预后改善ß受体阻滞剂治疗高血压现状内容111阿尔马尔心血管地位和降压疗效27%心率与寿命的关系

87次/分75次/分正常人的安静心率心血管疾病的危险（n=3400,t=25年）美国芝加哥西北大学医学院的格林兰博士60次/分49%112阿尔马尔心血管地位和降压疗效Framingham研究：心率与猝死KannelWB,etal.AmHeartJ.1985;109:876113阿尔马尔心血管地位和降压疗效

受体阻滞剂治疗高血压现状对不同受体阻滞剂药理、药代学的认识不够相对于其他常用降压药物，使用较少选择或使用过程中存在疑虑对治疗对象、药物种类的选择，使用方法的合理性与其他类型降压药的优劣比较114阿尔马尔心血管地位和降压疗效2010年中国高血压指南的特点

——与2005年指南比较的差别强调综合干预的理念所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压CCB，ACEI，ARB，利尿剂，

受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。受体阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者115阿尔马尔心血管地位和降压疗效2010年指南降压治疗流程图单药治疗确诊高血压联合治疗血压<160/100mmHg或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者CADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等对象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；ACEI：血管紧张素转酶抑制剂；ARB：血管紧张素ll受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂中国高血压防治指南（2010年修订版）116阿尔马尔心血管地位和降压疗效-阻滞剂是治疗高血压初选和维持（一线）药物1970s以来广泛用于治疗高血压1984年JNC推荐（ArchInternMed1984,144:1045-1057）18年来各权威机构屡屡推荐1993年美国JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美国JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183）1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊2000,2:3-25）英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南……2003JNCⅦ，ECS指南2007ESC指南117阿尔马尔心血管地位和降压疗效MAPHY研究WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY＝高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化时间(年)累积死亡数利尿剂(83/1625)美托洛尔(65/1609)P=0.028降低危险率22％90807060504030201000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011118阿尔马尔心血管地位和降压疗效

P=0.06-48%

P=0.03-58%总死亡率心血管性死亡率非心血管性死亡率

每1000个病人年病例

利尿剂美托洛尔WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY研究119阿尔马尔心血管地位和降压疗效CAPPP

卡托普利预防计划

(n=10985,年龄：25-86岁，舒张压≥100mmHg）卡托普利Vsβ-受体阻滞剂或利尿剂（任选)心血管病死亡率卡托普利组较低（76vs95,p=0.029)致死性和非致死性心梗发生率两组相近（162vs161)卒中发生率卡托普利组较高（189vs148,p=0.044)120阿尔马尔心血管地位和降压疗效BPLTTC

不同降压药物对心血管事件影响的荟萃分析

（n=162341）老药(利尿剂、BB)Vs新药（ACEI、ARB、CCB)多个临床试验荟萃分析不同的降压药物组对血压，心血管事件、各终点事件的影响降压作用无显著差异心血管病死亡率，病残率无差异各项终点事件发生率无差异在降压幅度相同的情况下，各终点事件的发生无差异Lancet.2004Jan24;363(9405):331-2121阿尔马尔心血管地位和降压疗效JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●高血压防治指南确立了受体阻滞剂的地位、价值β受体阻滞剂的强适应症aß阻滞122阿尔马尔心血管地位和降压疗效高血压合并冠心病的降压治疗124阿尔马尔心血管地位和降压疗效

受体阻滞剂在心血管疾病中应用的

中国专家共识

2009年3月

受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期药物治疗之一，可单独或与其他降压药联合使用（Ⅰ类推荐，A级证据）优先用于:合并快速型心律失常(Ⅰ类推荐,C级证据）冠心病、慢性心衰（Ⅰ类推荐，A级证据）交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者、围手术期高血压患者（Ⅱa类推荐，C级证据）推荐选用对

1受体选择性较高或兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂125阿尔马尔心血管地位和降压疗效ESC/ESH指南：降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标五大类药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗（噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、

-受体阻滞剂）ManciaG,etal.JHypertens2007,25:1105-1187

-阻滞剂、尤其与噻嗪利尿剂的联合，不适于代谢综合征或有糖尿病高发危险的患者2007年关注JNC-8(2009.11?)126阿尔马尔心血管地位和降压疗效HolmanRRetal.NewEnglJMed2008;359:1565-76.微血管疾病全因死