糖尿病的诊治（三）

糖尿病汇报人：XXX糖尿病八、糖尿病管理管理目标近期目标：控制高血糖及相关代谢紊乱，消除糖尿病症状，预防急性严重代谢紊乱，促使T2DM缓解。远期目标：预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展，维持良好的学习、劳动能力，保障儿童正常生长发育，提升患者生活质量，降低病死率，使患者寿命接近或达到正常水平。糖尿病八、糖尿病管理管理理念更新强调自我管理与团队协作：注重患者自我管理、教育与支持，推行以患者为中心的多学科团队协同管理模式。防治并重：预防和治疗同步进行。血糖控制要点：以并发症防治为核心，早期且长期、积极又理性地控制多重心血管危险因素，追求全面达标。个体化治疗：综合考量患者临床特征、偏好及需求，制定个体化治疗措施。2型糖尿病综合控制目标（2020年中国2型糖尿病防治指南）糖代谢状态分类静脉血浆葡萄糖/（mmol/L）-空腹血糖(FPG)静脉血浆葡萄糖/（mmol/L）-糖负荷后2小时血糖(2hPG)正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受损(IFG)6.1～<7.0<7.8糖耐量减低(IGT)<7.07.8～<11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.1糖尿病八、糖尿病管理注：2023年《中国血脂管理指南》推荐：糖尿病合并ASCVDLDL-C＜1.4mmol/L；ASCVD风险为高危LDL-C＜1.8mmol/L；ASCVD风险为低、中危LDL-C＜2.6mmol/L。糖尿病八、糖尿病管理医疗综合评估评估内容：涵盖患者自我管理状况、并发症和合并症情况及管理、营养状态、社会心理状态和支持等方面。评估时间：患者首次就诊时需进行完整医疗评估，后续随访过程中也应定期开展。良好控制血糖的意义微血管病变：长期良好控制血糖可延缓新诊断糖尿病患者微血管病变的发生与发展。ASCVD：早期良好控制血糖对ASCVD可能具有长期保护作用（代谢记忆效应）。胰岛β细胞功能与胰岛素敏感性：有助于保护胰岛β细胞功能，改善胰岛素敏感性。综合风险：全面控制多重危险因素，能显著降低微血管病变和ASCVD的发生风险及死亡风险。糖尿病八、糖尿病管理IDF糖尿病综合管理要点：“五驾马车”0504030201医学营养治疗血糖监测药物治疗运动治疗糖尿病教育糖尿病八、糖尿病管理（一）糖尿病高血糖的管理策略和治疗流程1.个体化治疗现状与趋势目前能真正实行个体化治疗的主要是部分单基因糖尿病和继发性糖尿病。T1DM基本病理生理变化是胰岛素绝对缺乏，基本治疗是注射胰岛素。T2DM目前主要根据临床特征制订个体治疗方案，未来趋势是依据临床特征、遗传学、病理生理学、组学等区分不同亚型，进行个体化精准防治。2.肥胖和超重T2DM管理核心：体重管理达标和维持是肥胖和超重T2DM预防和管理的核心，且健康生活方式应贯穿糖尿病治疗始终。3.T2DM个体化管理要点：应依据患者病情特征、经济水平、文化程度、治疗依从性、医疗条件等因素，为T2DM患者制订个体化的管理路径、降糖治疗方案以及HbA1c控制目标。糖尿病八、糖尿病管理（一）糖尿病高血糖的管理策略和治疗流程4.特定T2DM患者治疗目标与方案对于不合并ASCVD、ASCVD高风险或CKD的T2DM患者，治疗主要目标是血糖和体重管理达标并维持。降糖方案和药物选择需综合考虑降糖目标、超重和肥胖、低血糖风险、可及性和成本等因素。二甲双胍对T2DM有良好降糖疗效、降糖外潜在获益、性价比高且可及性好，应早用并尽量保留在治疗方案中。新诊断且基线血糖较高（如HbA1c≥7.5%）的患者，可直接开始联用2种降糖药物；基线血糖很高（如HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L）的患者，可直接采用短期胰岛素强化降糖治疗。两种降糖药联合治疗血糖不达标者，可采用三种降糖药联合；若仍不达标，则应调整为多次皮下胰岛素注射或持续皮下胰岛素输注（CSII，又称胰岛素泵）

。糖尿病八、糖尿病管理（一）糖尿病高血糖的管理策略和治疗流程5.特定T2DM患者治疗策略治疗重点：已确诊ASCVD或ASCVD高风险、心衰、CKD的T2DM患者，重点在于延缓慢性并发症进展、降低心脑肾事件风险、改善结局，同时强调综合控制ASCVD危险因素及长期平稳控糖。降糖药选择：即便HbA1c已达标，若无禁忌证，推荐治疗方案中包含有心血管和肾脏获益证据的GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）和/或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。糖尿病八、糖尿病管理（一）糖尿病高血糖的管理策略和治疗流程6.HbA1c控制目标分层多数非妊娠成人：HbA1c合理控制目标为＜7%。病程短等情况患者：病程短、预期寿命长、无明显心血管疾病的患者，可考虑更严格目标，如≤6.5%。特定状况患者：有严重低血糖史、预期寿命有限、已有显著微血管病变或ASCVD等患者，采用较宽松目标，如≥8.0%。跟踪随访要点：强调定期（每3-6个月）评估药物治疗方案和用药行为，及时调整，以实现安全平稳降糖和早期、长期综合达标。糖尿病八、糖尿病管理（二）糖尿病健康教育1.重要地位：糖尿病健康教育是糖尿病管理中重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键环节

。2.教育对象专业人员：包括对糖尿病防治专业人员开展培训和继续医学教育，提升专业人员的知识与技能水平。大众群体：涵盖患者及其家属和公众的糖尿病防治教育，提高大众对糖尿病的认知和防范意识。3.核心内容：糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）以患者为核心，致力于让患者掌握疾病管理的知识和技能，增强患者自我管理疾病的能力。4.教育手段：鼓励运用互联网、移动APP软件等新辅助学习技术，丰富教育形式，提高教育的可及性与效率，方便患者及相关人员获取糖尿病防治知识

。糖尿病八、糖尿病管理（三）医学营养治疗（MNT）​是综合管理的基础措施。主要目标：帮助患者养成良好的饮食习惯、达到良好的代谢控制、减少ASCVD的危险因素、改善患者健康状况、达到并维持健康体重。营养师为患者制订个体化的MNT方案：确定总能量，合理、均衡地分配各种营养物质，科学进餐。糖尿病八、糖尿病管理（三）医学营养治疗（MNT）​是综合管理的基础措施。1.合理控制总热量​人群差异调整：低于理想体重者、儿童、孕妇、哺乳期妇女以及伴有消耗性疾病者，能量摄入可适度增加10%-20%；肥胖者则应酌情减少能量摄入，以促使体重逐步恢复至理想体重的

±5%范围。​计算依据：理想体重通过公式“理想体重（kg）=身高（cm）-105”估算。成人正常体重者，完全卧床时每日每千克理想体重给予15-20kcal能量；休息状态下给予25-30kcal；轻体力劳动给予30-35kcal；中度体力劳动给予35-40kcal；重体力劳动给予40kcal以上。不建议糖尿病患者长期采用极低能量（＜800kcal/d）的营养治疗方式。糖尿病八、糖尿病管理（三）医学营养治疗（MNT）​是综合管理的基础措施。2.营养物质分配​碳水化合物：膳食中碳水化合物供给量应占总热量的50%-60%。不同种类碳水化合物对血糖升高的速度和程度差异显著，可借助食物血糖生成指数（GI）衡量。其中，GI≤55%为低GI食物，＞55%-＜70%为中GI食物，GI≥70%为高GI食物，糖尿病患者宜选择低GI食物。同时，应限制单、双糖的摄入，可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂。​蛋白质：摄入量应占总热量的15%-20%。成年患者每日蛋白质摄入量为0.8-1.2g/kg体重；孕妇、哺乳期妇女、营养不良或伴消耗性疾病者增加至1.5-2.0g/kg体重；存在显性蛋白尿的患者建议为0.8g/kg体重，GFR下降患者为0.6g/kg体重，且需同时补充复方α-酮酸制剂。其中至少1/2的蛋白质应来自动物蛋白质，以确保必需氨基酸的充足供给。​糖尿病八、糖尿病管理（三）医学营养治疗（MNT）​是综合管理的基础措施。2.营养物质分配​脂肪：每日脂肪摄入量占总热量的20%-30%，其中饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的10%，胆固醇摄入量＜300mg/d。​膳食纤维、食盐等：富含膳食纤维的食品能延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰并增加饱腹感，建议成人每日摄入量为25-30g/d。每日食盐摄入量应限制在5g以下，同时倡导戒烟限酒。糖尿病八、糖尿病管理（三）医学营养治疗（MNT）​是综合管理的基础措施。3.合理餐次分配​在确定每日饮食总热量以及糖类、蛋白质、脂肪的组成比例后，依据每克糖类、蛋白质产热4kcal，每克脂肪产热9kcal，将热量换算为具体食物，从而制定食谱。​根据个体生活习惯、病情以及药物治疗的需求，对三餐进行合理分配。强调规律饮食、定时定量，并注意进餐顺序。糖尿病八、糖尿病管理（三）医学营养治疗（MNT）​是综合管理的基础措施。4.随访的重要性​随访在医学营养治疗中极为关键。​需依据患者病情变化及时对营养治疗方案进行调整，以确保方案的有效性和适应性。糖尿病八、糖尿病管理（四）运动治疗​1.重要地位​在糖尿病管理中占据重要位置，特别是对于肥胖的T2DM患者。​运动有助于控制血糖水平，对体重管理也有积极作用。​2.运动指导​在医师的指导下开展运动，确保运动方式和强度适合患者个体情况。​运动要遵循循序渐进的原则，长期坚持进行。​久坐时建议每隔30分钟进行一次短暂身体活动。​成人T2DM患者每周应进行150分钟中等强度有氧运动，同时安排2-3次中等强度的阻抗运动。​糖尿病八、糖尿病管理（四）运动治疗​2.血糖监测与调整​运动前、后需监测血糖，了解运动对血糖的影响。​当运动量较大或进行激烈运动时，应相应调整食物摄入量及药物剂量，防止低血糖的发生。​4.特殊情况注意事项​T1DM患者为避免血糖波动过大，体育锻炼适宜在餐后进行。​当血糖＞14-16mmol/L、近期频繁发作低血糖、血糖波动较大，或者存在糖尿病急性并发症和严重慢性并发症时，暂不适合运动。糖尿病八、糖尿病管理（五）病情监测​1.监测内容​涵盖血糖监测、ASCVD危险因素和并发症的监测。​2.血糖监测指标与方式​基本指标：包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。​监测方式​建议患者进行自我血糖监测（SMBG），血糖仪（BGM）可用于随访治疗过程中的血糖控制情况，以此指导调整治疗方案。​动态血糖监测（CGM）能提供更全面的血糖信息，尤其有助于识别全天血糖波动情况及无症状低血糖。糖尿病八、糖尿病管理（五）病情监测​3.基于CGM的评价指标​葡萄糖目标范围内时间（TIR）是基于CGM数据计算，用于评价血糖控制情况和治疗决策合理性的有效指标。​TIR指24小时内葡萄糖在目标范围（通常为3.9～10.0mmol/L）内的时间或其所占百分比。一般推荐TIR控制目标＞70%，但需根据个体情况高度个体化。​4.HbA1c监测要点​HbA1c是评价长期血糖控制情况及调整治疗方案的重要依据。​患者初诊时应常规检查HbA1c，开始治疗时每3个月检测1次，血糖达标后每年至少监测2次。​糖化白蛋白（GA）可用于评价近2～3周的血糖控制情况。​糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​药物治疗分为口服药物和注射制剂两大类。​当通过饮食和运动无法使血糖控制达标时，应及时采用降糖药物进行治疗。​糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（1）双胍类常用药物及地位：广泛应用的是二甲双胍，它是T2DM的基础用药。​作用机制：通过激活AMPK信号系统，发挥多方面代谢调节作用，如抑制肝葡萄糖输出、改善外周组织对胰岛素的敏感性、抑制肠壁细胞摄取葡萄糖、提高GLP-1水平等，进而降低血糖。此外，还能改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、抑制动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长，有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。​降糖效果：可使HbA1c下降1%-2%，且不增加体重。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（1）双胍类——适应证​：①作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物。②本品可单药治疗或与胰岛素联合治疗10岁及以上的儿童和青少年患者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（1）双胍类——禁忌证或不适应证​：①eGFR＜30ml/min时禁用；eGFR＜45ml/min时，应评估治疗获益和风险，如需要使用，应减少药物剂量。②T2DM合并急性严重代谢紊乱、肝功能不全、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女，慢性胃肠病、慢性营养不良等不宜使用。③T1DM不宜单独使用本药。④对药物过敏或有严重不良反应者。⑤酗酒者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（1）双胍类——不良反应：①消化道反应：是主要副作用，进餐时服药，从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少此不良反应；②皮肤过敏反应；③乳酸性酸中毒：为最严重的副作用，少见，须严格按照推荐用药；④单独用药极少引起低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生风险；⑤长期使用可能导致维生素B12缺乏。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（1）双胍类——临床应用：中国人群二甲双胍最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。GFR＞60ml/min者使用静脉注射碘造影剂时须停用二甲双胍；GFR45～60ml/min者在造影前48小时须停用；所有患者在检查完成48小时后复查肾功能无恶化时可恢复服用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（2）促胰岛素分泌剂——磺酰脲类（sulfonylurea，SU）作用机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其促胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度，降血糖作用的前提是机体尚保存一定数量有功能的胰岛β细胞，可使HbA1c降低1%-2%。常用药物：格列本脲、格列吡嗪（及格列吡嗪控释片）、格列齐特（及格列齐特缓释片）、格列喹酮和格列美脲。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（2）促胰岛素分泌剂——磺酰脲类（sulfonylurea，SU）适应证：单药用于新诊断的T2DM非肥胖患者、饮食和运动治疗血糖控制不理想时。随着疾病进展，常需与其他作用机制的降糖药或胰岛素联用。禁忌证或不适应证：T1DM，有严重并发症或胰岛β细胞功能很差的T2DM，儿童和青少年糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对SU过敏或有严重不良反应者等。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（2）促胰岛素分泌剂——磺酰脲类（sulfonylurea，SU）不良反应：①低血糖反应：常见而重要，常发生于老年患者、肝肾功能不全、药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则或减少等；②体重增加；③皮肤过敏反应；④偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸；⑤心血管系统：某些SU可减弱心肌缺血的预处理能力，但目前尚无证据证实其会增加T2DM患者心血管疾病的发病率和病死率。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（2）促胰岛素分泌剂——磺酰脲类（sulfonylurea，SU）临床应用：用药起始与调整：从小剂量开始用药，选择在早餐前半小时服用，后续根据治疗效果逐渐增加剂量。当剂量较大时，需调整为早、晚餐前两次服药。针对不同人群的用药选择老年人用药：格列本脲作用强劲，易引发低血糖，对于老年人以及肝、肾、心功能欠佳者，应谨慎使用。相对而言，格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮作用较为温和，更适合老年人使用。肾功能不同状态下用药：轻度肾功能减退时，几种SU类药物均可使用；中度肾功能减退时，适宜选用格列喹酮；而重度肾功能减退时，格列喹酮也不适合使用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（2）促胰岛素分泌剂——磺酰脲类（sulfonylurea，SU）临床应用：联合用药限制：禁止同时使用两种SU类药物，也不宜将SU与其他促胰岛素分泌剂联合应用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（2）磺酰脲类（sulfonylurea，SU）——格列奈类（glinide）作用机制与特点：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。服用方法：于餐前或进餐时口服。降糖效果：可使HbA1c降低0.5%-1.5%。适应证：同磺酰脲类（SU），较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。禁忌证或不适应证：与磺酰脲类（SU）相同。不良反应：可发生低血糖和体重增加，但较磺酰脲类（SU）轻。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（2）磺酰脲类（sulfonylurea，SU）——格列奈类（glinide）临床应用：瑞格列奈：为苯甲酸衍生物，每次0.5-4mg，每日3次。那格列奈：为D-苯丙氨酸衍生物，每次60-120mg，每日3次。米格列奈钙：每次10mg，每日3次。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（3）过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激活剂1）噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）：机制：激活PPARγ，增加靶组织对胰岛素的敏感性；还可促进脂肪组织从内脏转移至皮下。可以使HbA1c下降0.7%～1.0%。适应证：可单独或与其他降糖药联合治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。禁忌证或不适应证：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用。现有或既往有膀胱癌病史或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（3）过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激活剂1）噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）：不良反应：单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联用可增加低血糖发生风险。体重增加和水肿是常见副作用，与胰岛素合用会更明显。另与骨折和心力衰竭等风险增加相关。临床应用：①罗格列酮：4～8mg/d，每日1次或分2次口服；②吡格列酮：15～30mg/d，每日1次口服。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（3）过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激活剂2）西格列他钠（chiglitazarsodium）：机制：同时适度激活PPARα、PPARγ和PPARδ，诱导下游与胰岛素敏感性、脂肪酸氧化、能量转化和脂质转运等功能相关的靶基因表达，同时抑制与胰岛素抵抗相关的PPARγ磷酸化。可以使HbA1c下降1.4%。适应证：可单独或与其他降糖药联合治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显或血脂异常者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（3）过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激活剂2）西格列他钠（chiglitazarsodium）：禁忌证或不适应证：T1DM、DKA患者。不良反应：单用通常不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联用可增加低血糖发生风险。可发生水肿、体重增加，但较轻。临床应用：32～48mg，每日1次。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：机制：抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。可使HbA1c降低0.5%～0.8%，不增加体重。适应证：适用于以碳水化合物为食物主要成分，空腹血糖正常（或升高不太明显）而餐后血糖明显升高者。可单用或与其他降糖药合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖和血糖波动。禁忌证或不适应证：通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM患者不宜单独使用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：不良反应：常见为胃肠道反应，从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单用不引起低血糖，但如与SU或胰岛素合用，仍可发生低血糖，一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。临床应用：①阿卡波糖：50～100mg，每日3次；②伏格列波糖：0.2～0.3mg，每日3次；③米格列醇：50～100mg，每日3次；④桑枝总生物碱片：50～100mg，每日3次。应在进食第一口食物后立即服用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（5）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：抑制DPP-4活性、减少内源性GLP-1失活，提高GLP-1水平，增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌、减少餐后胰高血糖素分泌。可使HbA1c降低0.5%～1.0%。不增加体重。适应证：单独使用，或与其他口服降糖药或胰岛素联用治疗T2DM。禁忌证或不适应证：孕妇、儿童和对DPP-4抑制剂有超敏反应的患者，T1DM或DKA患者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（5）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：不良反应：总体不良反应发生率低。单独使用不增加低血糖发生的风险，可能出现超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎、关节痛等。整体心血管安全性良好，阿格列汀和沙格列汀不增加心血管事件风险，但可能增加心力衰竭住院风险。临床应用：①沙格列汀5mg，每日1次；②西格列汀100mg，每日1次；③维格列汀50mg，每日1～2次；④利格列汀5mg，每日1次；⑤阿格列汀25mg，每日1次。肾功能不全的患者应根据eGFR调整药物剂量（利格列汀除外）。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（6）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）：机制：抑制近端肾小管管腔侧细胞膜上的SGLT-2而抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈、促进尿葡萄糖排泄，降低血糖。可使HbA1c降低0.5%～1.2%，有减轻体重和降低血压作用，还可减少尿蛋白排泄、降低尿酸和TG水平、升高HDL-C。部分SGLT-2i可减少合并ASCVD的T2DM患者全因死亡和心血管死亡，降低心血管事件复合终点、心衰住院风险和肾脏事件复合风险。适应证：单独使用，或与其他降糖药及胰岛素联合治疗T2DM。禁忌证或不适应证：T1DM，慢性营养不良患者。使用时须注意各种制剂对eGFR的要求。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（6）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）：不良反应：总体不良反应发生率低。单用不增加低血糖风险，联用胰岛素或促胰岛素分泌剂时可增加低血糖发生风险。可能出现生殖道和尿道感染，多数轻到中度。某些药物可能增加截肢风险和骨折风险。可引起正常血糖的DKA，在使用期间应密切监测，明确诊断者应立即停用。临床应用：常用①达格列净5～10mg，每日1次；②卡格列净100～300mg，每日1次；③恩格列净10～25mg，每日1次；④艾托格列净5mg，每日1次；⑤恒格列净5～10mg，每日1次。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​1.口服降糖药物

（7）葡萄糖激酶激活剂（GKA）：机制：作用于胰岛、肠道内分泌细胞以及肝等的葡萄糖激酶靶点，改善葡萄糖刺激的胰岛素和GLP-1分泌，减轻胰岛素抵抗。可使HbA1c降低约1%。适应证：单独或与二甲双胍联用治疗T2DM。禁忌证或不适应证：T1DM、DKA或高血糖高渗状态。不良反应：可能出现转氨酶升高及血脂异常。临床应用：多格列艾汀75mg，每日2次，早、晚餐前1小时内服用。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。1）适应证：①T1DM；②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；③手术、妊娠和分娩；④新诊断且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者；⑤新诊断的T2DM伴有明显高血糖;⑥在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；⑦T2DM胰岛β细胞功能明显减退者；⑧某些特殊类型糖尿病。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。2）胰岛素和胰岛素类似物的分类：见下图和下表。目前，每周注射一次的胰岛素周制剂已获批上市，吸入型胰岛素和智能胰岛素也处于研发阶段。已在国内上市的胰岛素和胰岛素类似物制剂主要种类特点（皮下注射）胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间胰岛素-短效（RI）15～60min2～4h5～8h胰岛素-中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h胰岛素-长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h胰岛素-精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）0.5h2～12h14～24h胰岛素-精蛋白生物合成人胰岛素（预混50R）0.5h2～3h10～24h胰岛素类似物-门冬胰岛素10～15min1～2h4～6h胰岛素类似物-赖脯胰岛素10～15min1.0～1.5h4～5h胰岛素类似物-谷赖胰岛素10～15min1.0～1.5h3～5h胰岛素类似物-甘精胰岛素2～3h无峰长达30h胰岛素类似物-地特胰岛素3～4h3～14h长达24h胰岛素类似物-德谷胰岛素1h无峰长达42h胰岛素类似物-门冬胰岛素3010～20min1～4h14～24h胰岛素类似物-门冬胰岛素5010～20min1～4h14～24h胰岛素类似物-精蛋白锌重组赖脯胰岛素（25R）15min30～70min16～24h胰岛素类似物-精蛋白锌重组赖脯胰岛素（50R）15min30～70min16～24h胰岛素类似物-德谷门冬双胰岛素10～15min1.2h超过24h单击此处添加标题单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您的观点,以便观者准确地理解您传达的思想根据需要可酌情增减文字以便观者准确地理解您传达的思想胰岛素类型具体名称特点适用情况短效胰岛素普通短效胰岛素（RI）皮下注射起效快、持续短，可静脉注射抢救DKA，控制一餐饭后高血糖中效胰岛素中性精蛋白胰岛素（NPH）提供基础胰岛素，控制两餐饭后高血糖提供基础胰岛素长效胰岛素精蛋白锌重组人胰岛素（PZI）无明显作用高峰，提供基础胰岛素提供基础胰岛素速效胰岛素类似物赖脯胰岛素（insulinlispro）

门冬胰岛素（insulinaspart）

谷赖胰岛素（insulinglulisine）因氨基酸序列修饰使胰岛素分子自我聚合能力减弱，能保持单聚体或二聚体状态，皮下注射后吸收加快，通常15分钟起效，30～60分钟达峰，持续2～5小时。更符合进餐时的生理需求。速效胰岛素类似物可于进餐前注射。长效胰岛素类似物甘精胰岛素（insulinglargine）

地特胰岛素（insulindetemir）

德谷胰岛素（insulindegludec）基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，可降低低血糖风险提供基础胰岛素糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。2）胰岛素和胰岛素类似物的使用注意事项：胰岛素制剂类型、注射技术、注射部位、患者反应性差异、胰岛素抗体形成等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和持续时间。腹部吸收最快，上臂、大腿和臀部吸收速度依次递减。胰岛素不能冷冻保存，应避免温度过高、过低及剧烈晃动。预混制剂由于其比例固定，仅适用于血糖波动性小且容易控制的患者。胰岛素“笔”型注射器使用预先装满胰岛素（或胰岛素类似物）的笔芯，使用方便且便于携带。接受胰岛素治疗前患者应接受教育，掌握正确的胰岛素注射技术；开始治疗后须对患者进行跟踪，鼓励和指导患者进行自我血糖监测。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原则和方法：①应在综合治疗基础上进行；②治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式；③从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原则和方法——T1DM：一经诊断就应开始胰岛素治疗并须终身替代治疗。①部分T1DM或缓慢进展的免疫介导成人糖尿病患者早期可短期使用预混胰岛素（或胰岛素类似物）每日2～3次注射。但预混胰岛素不宜用于T1DM的长期治疗。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原则和方法——T1DM：②多数患者须采用多次皮下注射胰岛素或CSII方案，尤其胰岛β细胞功能已衰竭或妊娠时。初始剂量为0.2～0.4U/（kg·d）；其中全天剂量的40%～60%提供基础胰岛素，剩余部分分别用于每餐前。如每餐前20～30分钟皮下注射短效胰岛素（或餐前即时注射速效胰岛素类似物），睡前注射中效或长效胰岛素（或长效胰岛素类似物）。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原则和方法——T1DM：③胰岛β细胞功能特别差、血糖波动大者可另于早餐前给予一次小剂量中效或长效胰岛素以维持日间的基础胰岛素水平。CSII是更接近生理性胰岛素分泌模式的胰岛素治疗方法，低血糖发生风险较少。此外，新的胰岛素泵闭环技术有望打造“人工胰腺”，在T1DM的应用前景值得期待。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原则和方法——T2DM：在如下情况下应考虑起始胰岛素治疗：①经生活方式干预和较大剂量多种降糖药联合治疗，血糖仍未达标；②在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时；③对症状显著，血糖明显升高的新诊断T2DM，诊断时即可考虑胰岛素治疗，可以联用或不联用其他降糖药。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原则和方法——T2DM：可根据患者的具体情况，选择基础胰岛素（通常白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物）、预混胰岛素或双胰岛素类似物，根据患者的血糖水平，选择每日1～2次的注射方案；当使用每日2次注射方案时，应停用促胰岛素分泌剂。T2DM胰岛素替代治疗的适应证主要包括：胰岛β细胞功能明显减退、口服降糖药治疗反应差伴体重减轻或持续性高血糖、消瘦且分型困难的糖尿病等；治疗方案可为每天注射2次预混胰岛素或每天注射2～3次预混胰岛素类似物，也可以采用餐时+基础的多次皮下注射胰岛素、CSII等方案。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原则和方法——T2DM：采用胰岛素替代治疗后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因：①夜间胰岛素剂量不足；②黎明现象（dawnphenomenon）：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能是由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致；③索莫吉现象（Somogyiphenomenon）：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。3）使用原则和方法——T2DM：采用强化胰岛素治疗时，低血糖症发生率增加，应及早识别和处理。2岁以下幼儿、老年患者、已有严重并发症者或低血糖高风险者均不宜采用强化胰岛素治疗。急性应激容易促使糖尿病患者代谢紊乱恶化。此时不论哪一种类型糖尿病，也不论原用哪一类药物，均应使用胰岛素以度过急性期，如需静脉滴注葡萄糖溶液，应加入短效胰岛素。待应激消除后再调整糖尿病治疗方案。目前建议危重症患者的血糖维持在7.8～10.0mmol/L较合适。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。4）不良反应：主要是低血糖，与剂量过大、注射不规范和/或饮食失调有关。胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解；部分患者出现视物模糊，为晶状体屈光改变所致，常于数周内自然恢复。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（1）胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。4）不良反应：各种胰岛素制剂因本身来源、结构、成分特点及含有一定量的辅料或杂质，故有抗原性和致敏性。胰岛素过敏反应通常表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹，罕见严重过敏反应。处理包括更换胰岛素制剂、使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等，严重者须停用或暂时中断胰岛素治疗。脂肪营养不良是指注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复，经常更换注射部位可防止其发生。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（2）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：机制：可葡萄糖依赖性地刺激胰岛素合成和分泌；可减少胰高血糖素释放；作用于中枢神经系统调节食欲；促进棕色脂肪组织生热作用和白色脂肪组织分解增加能量消耗；延迟胃排空等。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（2）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：目前我国临床使用的GLP-1RA均须皮下注射，可使HbA1c降低1.0%～1.5%，且有显著的降低体重作用。已上市或即将上市的有：①日（注射）制剂：艾塞那肽、利司那肽、利西拉来、利拉鲁肽、阿必鲁肽、贝那鲁肽；②周（注射）制剂：司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制剂、洛塞那肽等。司美格鲁肽口服片剂已上市；GLP-1/GIP双受体激动剂替尔泊肽已获批用于T2DM管理；GIP/GLP-1/胰高血糖素三受体激动剂处于研发阶段。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（2）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：适应证：可单独或与其他降糖药联用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。部分GLP-1RA具有心血管保护作用，适用于合并ASCVD或高危的T2DM患者。禁忌证或不适应证：禁用于T1DM、DKA、多发性内分泌腺瘤病2型、有甲状腺髓样癌史或家族史的患者。有胰腺炎、胆囊疾病史、胃轻瘫或既往接受过胃部手术患者慎用。须注意各种制剂对eGFR的要求。司美格鲁肽慎用于伴增生型糖尿病视网膜病变者。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（2）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：不良反应：常见是胃肠道不适，包括恶心、呕吐、腹泻、食欲减退、腹胀等，随着用药时间延长而减轻；其次是上呼吸道感染和注射部位结节；低血糖的发生率很低；可使心率增快，导致心悸；胰腺炎、皮炎等罕见。临床研究显示司美格鲁肽治疗早期部分患者糖尿病视网膜病变有加重的现象。糖尿病八、糖尿病管理（六）高血糖的药物治疗​2. 注射制剂（2）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）——临床应用：①艾塞那肽起始5μg，每日2次，后可将剂量增加至10μg，每日2次。长效艾塞那肽缓释剂型，每周1次。②利拉鲁肽起始0.6mg，每日1次；后剂量渐增加至每日1.2～1.8mg。③贝那鲁肽起始每次0.1mg，每日3次。④司美格鲁肽起始0.25mg，每周1次；治疗糖尿病最大推荐剂量为1mg/周。⑤度拉糖肽起始0.75mg，每周1次，最大推荐剂量为1.5mg。⑥洛塞那肽起始0.1mg，每周1次，最大推荐剂量为0.2mg。糖尿病八、糖尿病管理（七）糖尿病的体重管理和代谢手术1.体重管理重要性：体重管理是糖尿病综合管理的关键部分。对于超重或肥胖患者，减重有利于血糖控制，可减少降糖药物的使用量，同时有助于控制ASCVD危险因素。2.体重管理方法首选方式：优先采用生活方式干预，如合理饮食和规律运动。药物辅助：必要时可添加减重药物。在选择降糖药物时，需充分考虑药物对体重的影响。例如，SGLT-2i、GLP-1RA及GLP-1/GIP双受体激动剂等药物在糖尿病治疗和减重方面展现出良好前景。糖尿病八、糖尿病管理（七）糖尿病的体重管理和代谢手术3.代谢手术指征：当生活方式干预联合或不联合药物治疗，都无法有效减轻体重，且血糖控制不理想时，可考虑代谢手术。研究表明，代谢手术能显著改善肥胖T2DM患者的体重、高血糖以及血脂异常情况。4.代谢手术实施条件：代谢手术应在具备多学科团队，且在治疗糖尿病和胃肠外科疾病方面经验丰富的大医院开展。糖尿病八、糖尿病管理（七）糖尿病的体重管理和代谢手术5.代谢手术术前评估：术前需全面评估患者情况，包括对治疗的依从性、心理健康状况、有无酒精或药物滥用史、相关精神疾病病史等。6.代谢手术术后管理：手术后患者需要接受长期的生活方式支持，并进行终身随访。7.代谢手术现状及注意事项：目前代谢手术治疗的适应证、禁忌证及具体术式尚未完全统一，且现有的临床证据大多来自非亚裔人群。开展代谢手术治疗时，必须严格规范手术适应证，权衡利弊，在保证治疗效果的同时，降低手术长、短期并发症发生的风险。糖尿病八、糖尿病管理（八）胰腺移植和胰岛细胞移植1.胰腺移植或胰肾联合移植治疗效果：成功的胰腺移植或胰肾联合移植可使患者摆脱对胰岛素的依赖，改善生活质量。治疗对象：主要针对T1DM患者，目前多局限于伴有终末期肾病的T1DM患者，或经胰岛素强化治疗仍无法达到控制目标，且反复出现严重代谢紊乱的T1DM患者。术后注意事项：移植后必须长期使用免疫抑制剂。糖尿病八、糖尿病管理（八）胰腺移植和胰岛细胞移植2.同种异体胰岛移植治疗效果：能使部分T1DM患者的血糖水平在数年时间内维持正常。限制因素：供者来源短缺以及需要长期应用免疫抑制剂，限制了该方案在临床上的广泛应用。随访情况：移植后随访5年的患者中，不依赖胰岛素治疗的比例低于10%。糖尿病八、糖尿病管理（八）胰腺移植和胰岛细胞移植3.T1DM的细胞治疗进展情况：近年来在T1DM的细胞治疗领域，尤其是干细胞治疗方面取得了一定进展。应用前景：具有潜在的应用前景，但目前尚处于临床前研究阶段。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因，强调早期防治。筛查要求T1DM病程≥5年者，需进行慢性并发症筛查。所有T2DM患者在确诊时及之后每年，均应进行慢性并发症筛查。ASCVD危险因素控制：强调早期、积极、全面控制ASCVD危险因素。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

1.高血压管理血压监测：所有合并高血压的糖尿病患者应居家监测血压。血压控制目标：一般应将血压控制在130/80mmHg以下。药物选择可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素

Ⅱ

受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、小剂量利尿药、选择性β受体拮抗剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂等药物。首选ACEI或ARB。常需多种降压药物联合应用。对于服用三类降压药物（含利尿药）后血压仍未达标的患者，可考虑给予盐皮质激素受体拮抗剂治疗。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

2.血脂管理干预基础：生活方式干预是糖尿病血脂管理的基础。治疗目标：调脂治疗的首要目标是LDL-C达标。达标数值：依据2023年《中国血脂管理指南》糖尿病合并ASCVD患者，LDL-C＜1.4mmol/L。ASCVD高风险者，LDL-C＜1.8mmol/L。ASCVD风险为低中危者，LDL-C＜2.6mmol/L。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

2.血脂管理药物选择与联用首选他汀类药物并长期坚持使用。当TG＞5.6mmol/L，应先用贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸或烟酸类药物，以降低急性胰腺炎发生风险。若他汀类药物治疗不耐受，可考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂等。他汀类药物治疗LDL-C未达标，或存在未控制的混合性血脂异常时，可考虑他汀类药物与其他调脂药联合，如他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂，或他汀类药物+贝特类药物或高纯度ω-3脂肪酸。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

2.血脂管理药物选择与联用对于仍不能达标或基线LDL-C水平较高，且预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂也难以达标的超高危患者，可联合应用PCSK9抑制剂等，以进一步降低心血管事件风险。随访调整：应定期随访疗效与不良反应，并调整治疗方案，确保长期达标。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

3.抗血小板药物使用​二级预防：对于有ASCVD病史的糖尿病患者，采用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）进行二级预防；若患者不适用阿司匹林，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。​一级预防：对于伴有ASCVD危险因素、年龄≥50岁且出血风险未增加的患者，可考虑将小剂量阿司匹林作为一级预防策略。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

4.糖尿病肾病（DKD）防治​严格的血糖控制可预防或延缓DKD的发生和进展。T2DM合并心肾高风险时选用降糖药物应优先考虑有肾脏获益证据的SGLT-2i和GLP-1RA。已有微量白蛋白尿而血压正常的早期肾病患者，应用ACEI或ARB可延缓肾脏病的进展。一旦进展至临床肾病期，治疗的重点是控制高血压和减慢GFR下降速度；ACEI或ARB除可降低血压，还可减少蛋白尿和延缓GFR下降，在此基础上联用新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂可进一步控制血压、降低蛋白尿、减少肾和心血管事件风险。糖尿病八、糖尿病管理（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

4.糖尿病肾病（DKD）防治​对于UACR≥300mg/g的患者，推荐将UACR降低30%或更多，以减缓肾病的发展。临床肾病期患者宜适当控制饮食蛋白质含量，并以优质动物蛋白为主；推荐补充复方α-酮酸进一步延缓GFR下降。尽早使用促红细胞生成素或低氧诱导因子脯