中心医院工作手册

工作手册

放射介入科

株洲市中心医院

6月

目录

第一章、放射介入科科室组织结构

第二章、岗位职责

二、科主任职责.........................................................................2

三、科副主任职责.......................................................................3

四、总住院医师（科秘书）职责...........................................................3

五、主任医师职责（副主任医师参考主任医师职责实施）....................................4

六、主治医师职责........................................................................5

七、住院医师职费........................................................................5

八、主任技师职责（副主任技师参考主任医师职责实施）......................................5

九、主管技师职责........................................................................6

十、技师职费（技士职责同技师）...........................................................7

十一、放射介入科护士长职责...........................................................7

十二、放射介入科主任护师职责（副主任护师参考主任护师职责实施）.........................8

十三、放射介入科主管护师职责.........................................................9

十四、放射介入科护士职责.............................................................10

十五、放射介入科登记室人员职责.......................................................11

十六、手术中医、护、技职责.............................................................11

第三章、放射介入诊疗质量控制和连续改善制度

一、介入手术室医疗质量和安全管理小组组员及工作细则..................................14

二、介入手术室医疗质量和安全管理小组工作职责........................................14

三、介入手术室医学装备管理小组组员...................................................15

四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责........................................15

五、介入诊疗质量确保和安全管理方案...................................................16

六、介入诊疔技术质量和安全监控指标...................................................17

七、介入质量管理和连续改善措施.......................................................18

八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则...........................................20

九、介入诊疗意外紧急情，兄处理小组职责................................................23

十、放射介入科质量和安全检验表.......................................................24

第四章、科室管理制度

一、介入中心工作制度（总则）...........................................................28

二、介入手术室工作制度（医师组）.......................................................30

三、介入手术室工作制度（护理组）.......................................................30

四、介入手术室工作制度（技术组）.......................................................31

五、介入手术室管理制度...............................................................33

六、介入手术室安全管理制度...........................................................34

七、介入手术分级管理措施.............................................................37

八、介入各级医师手术权限..........................................................40

九、介入器材管理制度.................................................................41

十、介入手术室二十四小时工作制

度.........................................................41

十一、介入手术室设备安全管理制度.....................................................42

十二、介入手术室设备操作安全制度.....................................................42

十三、设备使用制度...................................................................43

十四、设备维修保养制度................................................................44

十五、介入诊疗室药品管理制度.........................................................45

十六、介入诊疗室常备药品及要求.......................................................45

十七、放射介入中心操作规程...........................................................46

（一）、放射介入科病人接诊规则.....................................................46

（二）、放射介入科DSA操作规程..................................................47

（三）、放射介入科工作站操作规程...................................................47

I八、放射介入中心病例随访制度.......................................................48

十九、介入手术室人员入室规则.........................................................49

二十、介入手术室参观制度.............................................................49

二H、介入中心三级医师负责制度.....................................................50

二十二、放射介入中心疑难病例讨论制度................................................51

二十三、介入手术室不良事件上报、登记制度..............................................52

二十四、放射科（包介入科）医疗差错事故防范方法及处理程序.............................53

二十五、介入诊疗室危重病人抢救制度...................................................56

二十六、操作查对制度.................................................................57

二十七、三查七对制度.................................................................58

二十八、输血查对制度.................................................................59

二十九、口头医嘱实施制度.............................................................60

三十、介入手术室病人接送制度.........................................................60

三十一、手术物品清点制度.............................................................61

三十二、介入手术患者知情同意通知制度................................................62

三十三、放射介入科新技术引进准入制度................................................64

三十四、中心培训学习制度.............................................................65

三十五、介入术前讨论和患者病情评定制度..............................................65

三十六、使用高质、高耗医用材料通知制度................................................66

三十七、放射介入科急诊制度...........................................................67

第五章、介入准入制度

一、株洲市中心医院外周血管介入诊疗医师资质授权管理制度.............................68

二、株洲市中心医院综合介入诊疗医师资质授权管理制度………69

三、株洲市中心医院神经血管介入诊疗医师资质授权管理要求.............................70

四、介入手术室专业技师准入制度.......................................................71

五、介入手术室专业护士准入制度.......................................................72

第六章、信息管理制度

一、病人信息安全管理制度.............................................................

二、放射介入中心数字化影像资料管理要求..............................................

第七章、放射介入常见疾病诊疗规范

一、选择性血管插管技术.............................................................

二、经导管动脉内药品灌注术...........................................................

三、经导管动脉拴塞术...............................................................

四、经皮腔内血管成形术.............................................................

五、经皮内外引流术.................................................................

六、内支架置入术...................................................................

第八章、放射介入工作步骤和应急预案

一、介入技术管理规范及管理步骤.......................................................

（一）、株洲市中心医院综合介入技术管理规范及管理步骤.........................

（二）、株洲市中心医院外周血管介入技术管理规范及管理步骤.........................

（三）、株洲市中心医院神经血管介入技术管理规范及管理步骤.......................

二、工作步骤.....................................................................

（一）、介入诊疗工作步骤...........................................................

（二）、介入手术分级授权管理步骤................................................

（三）、介入手术室常见高质耗材登记管理步骤图.....................................

（四）、介入科差错事故处理步骤....................................................

（五）、放射事故处理步骤.........................................................

（六）、医学影像学科对介入诊疗并发症、紧急情况技术支持步骤.......................

（七）、放射介入科和相关临床科室介入协作机制及工作步骤....................

（八）、介入手术室二十四小时急诊手术响应步骤........................................

（九）、介入科和相关临床科室紧急呼救和支援机制步骤（总则）.......................

（十）、功效科对介入诊疗并发症、紧急情况技术支持步骤.............................

<I—）、麻醉科对介入诊疔并发症、紧急情况技术支持步骤...........................

（十二）、株洲市中心芸院数字减影血管造影机更新和改造步骤.........................

（十三）、一次性介入诊疗器材购置及使用步骤........................................

（十四）、介入科人员进出步骤.......................................................

（十五）、仪器、设备进出步骤.......................................................

（十六）、无菌物品及污染物品进出步骤............................................

（十七）、脑梗、脑出血技术支持步骤................................................

（十八）、介入手术室支架、弹簧圈、封堵器脱落、血管损伤或断裂、血栓脱落技术支持步骤…

（十九）、心脏破裂、封堵伞脱落技术支持步骤.....................................

（二十）、介入手术后进ICU病房技术支持步骤........................................

三、放射介入应急预案...............................................................

（一）、放射科及介入中心大型医疗设备故障应急预案.................................

（二）、介入手术室危重病人抢救预案................................................

（三）、护理人员针刺伤应急处理预案..............................................

（四）、介入科放射事件应急预案....................................................

（五）、介入中心处理去疗投诉及纠纷应急预案.....................................

（六）、介入手术室火灾应急预案....................................................

（七）、突发网络安全问题应急处理预案............................................

（八）、放射科及介入中心停电应急预案..............................................

（九）、放射科及介入中心内涝应急预案..............................................

四、介入抢救相关抢救步骤.............................................................

（一）、除颤仪操作步骤.............................................................

（二）、成人无脉性心跳骤停抢救步骤

（三）、成人致命性快速性心律失常抢救步骤

（四）、低血糖症抢救步骤................

（五）、过敏反应抢救步骤................

（六）、急性喉梗阻抢救步骤..............

（七）、急性上消化道出血抢救步骤........

（八）、咯血抢救步骤....................

（九）、休克抢救步骤....................

放射介入科工作手册修改统计

修改项目修改日期修改状态修改人审核人同意人生效日期

第一章、放射介入科科室组织结构

1、科室结构图:

2、人员结构图:

第二章、岗位职责

一、放射介入科岗位总体职责

1、在科主任领导下，介入手术室内机器（隶属设施）、器械（导

管）等分别由护士、技师和医师专员负责，分别做好机器和器械维

护、保养和维修工作，确保导管室正常和应急运转。

2、DSA三套人员（医师、技师和护师）均应相对固定，定用轮转,

确保其工作程序稳定性和连续性。

3、本介入手术室满足综合、外周血管、神经介入手术需要，及对

杂交手术提供必需影像支持。介入医师应事先了解患者病情，严格

掌握适应症和禁忌症，操作时必需符合医疗规范。护师必需严格实

施三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并查对患者姓名、

年纪、床号、手术名称、术前准备、术中用药及相关用药试验结果。

技师在造影前必需检验确保机器（注射器等）正常工作。

4、介入手术室严格实施无菌技术操作规程，以手术室标准进行消

每隔离。

5、工作结束后丢师应亲密观察患者术后情况并立即写好医嘱、汇

报，技师复位机器和整理机房，制作影像图片。护师清理、消毒器

械，天天对导管室进行消毒，每个月空气培养一次，负责工作日志,

定时小结交班，向科主任汇报。

二、科主任职责

1、在院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管

理工作。

2、制订本科工作计划，组织实施，实施对外周、血管、神经介

入诊疗统一领导和管理，常常督促检验，按期总结汇报。

3、依据本科任务和人员情况进行科学分工，确保对病员进行立

即诊疗和诊疗。

4、定时主持集体阅片，实施主任领导下常规介入诊疗综合读片

制度，审签关键诊疗汇报，亲自参与临床会诊和对疑难病例珍疗诊

疗。常常检验放射诊疗、诊疗、投照质量。

5、常常和临床科室取得联络，征求意见，改善工作。

6、学习、引进中国外优异医疗技术，开展科学研究。担任教学,

搞好进修、实习人员培训。

7、组织领导本科人员认真实施各项规章制度和技术操作规程，

常常检验防护情况，和设备使用和保养情况。严防差错事故,立即

处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。

8、确定本科人员轮换、值班和休假及参与学术活动、外出进修。

9、组织本科人员医德医风教育、业务培训和技术考评，提出升、

调、奖、惩意见。

10.审签木科药品器材请领和报销。

三、科副主任职责

帮助主任负责对应工作，科主任外出或休假时全方面负责科室工

作。

四、住院总医师（科秘书）职责

1、在科主任领导下，帮助科主任做好科内各项业务和日常医疗行

政管理工作。

2、带头实施并检验督促各项规章制度和技术操作规程，严防差错

事故。

3、帮助主任加强对住院医师、进修实习人员培训和日常管理。

4、负责医师排班及节假日排班。

5、科室正、副主任外出时负责科室行政工作。

五、主任医师职责

1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工

作。

2、担负疑难病例诊疗诊疗，参与院内会诊和疑难、死亡病例讨论。

3、定时主持集体阅片，审签关键诊疗汇报。

4、制订和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开

展科研工作和论文撰写工作。

5、担任对下级医师和进修实习人员培训、教学和指导工作。

6、督促下级医师认真落实实施各项规章制度和技术操作规程。

7、指导本科各级医师做好综合影像诊疗工作，有计划开展基础功

训练。

8、对各级医师理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。

（副主任医师参考主任医师职责实施。）

六、主治医师职责

1、在科主任领导和主任医师指导下，负责科室一定范围医疗、教

学、科研和预防工作。

2、主持集体阅片，修改和审签下级医师诊疗汇报。

3、认真实施各项规章制度和技术操作规程，常常检验医疗质量，

严防差错事故。

4、学习和利用中国外优异医疗技术，开展新技术、新项目，参

与科研。做好资料积累，立即总结经验。

5、其它职责同住院医师

七、住院医师职责

1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。参与常规介入诊

疗等各项工作，定时轮训。

2、负责介入诊治工作，按时完成诊疗汇报，遇有疑难问题立即

请示上级医师。

3、掌握DSA通常原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程,

做好防护工作，严防差错事故。

4、加强和全院各临床科室联络，不停提升诊疗符合率。

5、认真实施各项规章制度和技术操作规程。

6、认真学习和主动开展新技术、新项目，立即总结经验。

7、帮助做好进修实习人员带教工作。

八、主任技师职责

1、在科主任领导下，负责和指导科室技术、教学、科研和预防

工作。尤其是处理疑难技术问题和高精密设备技术工作。

2、制订和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级技师

开展科研。

3、定时主持技术读片，讲评投照质量，指导疑难问题读片。

4、指导制订多种技术参数，做好质控，提升放射工作质量。指

导并亲自参与全科机器安装、调试、保养、检修、大修工作。

5、担任对下级技师和进修实习人员培训、教学和指导工作。

6、督促下级技师认真落实实施各项规章制设和技术操作规程。

7、加强和临床科室联络；不停提升技术质量。

（副主任技师参考主任技师职责实施。）

九、主管技师职责

1、在科主任领导，主任医师和主任技师指导下，负责科室一定

范围技术、教学、科研和预防工作。

2、定时主持技术该片，讲评投照质量。

3、学习和利用中国外优异医疗技术，开展新技术、新项目，参

与科研。做好资料积累，立即总结经验。

4、认真实施各项规章制度和技术操作规程，常常检验技术质量,

严防差错事故。

5、担任对下级技师和进修实习人员培训、教学和指导工作。

6、负责本科机器检验、维护和管理。

7、参与制订多种技术参数，做好质控。

8、其它职责同技师

十、技师职责

1、在科室主任领导下、主治医师和主管技师指导下进行工作。

2、负责DSA等放射技术工作，并帮助和指导技士、

进修实习人员开展工作。

3、负责本科机器检验、维护和管理。

4、认真实施各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

5、做好进修实习人员带教工作。

6、开展技术革新和科学研究，担任一定教学工作。

7、主持及参与集体阅片讲评投照质量。

（技士职责同技师）

十一、介入手术室护士长职责

1、介入手术室护士长在科主任和护理部领导下进行工作。

2、负责本室行政、护理、教学、科研工作和手术安排，制订工

作计划并组织实施。

3、依据本室任务和工作人员情况进行分工，督促检验各级工作

人员认真实施介入手术室规则、各项规章制度及无菌技术操作;督促

检验各级护理人员各项工作质量标准落实，严防差错事故。

4、指导护理人员做好手术配合和抢救工作，使之主动、亲密配

合医师完成手术任务。

5、检验督促所属人员做好消毒隔离工作，切实落实消毒隔离制

度。定时对手术间空气、无菌容器、敷料器械包进行消毒灭菌效果

监控，严防切口感染和院内感染。

6、负责督促多种器械及用物定货、清领、保管，检验手术用具

准备情况；检验毒、麻、限制药品及珍贵器材使用情况。

7、制订培训计划，组织护理人员业务学习及技术培训，定时进

行考评。

8、组织领导护理人员开展新一业务、新技术、护理科研和技术革

新，不停总结经验，提升护理质量。

9、掌握本室人员思想、工作和学习情况，立即向上级领导汇报

本室护理工作情况。

十二、放射介入科主任护师职责

1、在护理部主任（总护士长）领导下，负责本科护理技术指

导、科研和教学工作。确定教学计划，编写教材。

2、挖掘、整理医学相关护理理论，指导护理工作，了解中国

外护理新技术及专科发展动态，努力引进优异技术，随时向科内介

绍，提升护理质量。推进护理学发展。

3、制订本科急、重、疑难病症护理计划，参与并组织重危病

员抢救护理及疑难病员护理会诊。

4、每七天组织本科护理人员进行护理大查房一次，指导主管

护师工作，处理查房中碰到技术难题及相关问题。

5、帮助护理部做好本科下级护理人员晋级考评和培训工作。

掌握护理人员技术操作能力和业务水平，对其升、晋级提出考评依

据。

6、负责本科差错事故技术判定，并提出处理意见。

7、负责组织并主持本科护理学术讨论会，参与护理学术论文

审查、评定工作，及中医护理常规修订。

8、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。

9、对全院护理队伍建设，技术管理和组织管理提出意见，帮

助护理部加强对全院护理工作领导。

（副主任护师参考主任护师职责实施o）

十三、放射介入科主管护师职责

1、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。

2、负责本科护理质量检验和技术指导，按护理常规要求，把

好病员饮食起居、情志及基础护理等方面护理关，发觉问题，立即

处理。

3、依据护理常规，指导并参与制订重危、疑难病员护理计划,

亲自参与和指导技术操作，

4、帮助拟订本科护理人员培训计划，参与教材编写和讲授。

帮助组织本科护理人员学习护理知识，修订本科护理常规，加强护

理基础功训练。

5、参与护理部组织查房，会诊，对本科发生护理差错、事故

进行分析、判定，并提出防范方法。

6、对实习、进修护士做好带教和成绩评定工作。

7、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。研究、

探讨护理理论和方法，总结辨证施护经验。

8、帮助本科护士长做好行政管理和护理队伍建设工作。

十四、放射介入科护士职责

1、在护理部主任（放射科护士长）和科主任领导下工作。负责

日常导管室内管理。

2、认真实施各项护理制度和技术操作规程，正确实施医嘱。正

确立即完成各项护理工作。严格实施“三查八对”制度，严防差错、

事故发生。

3、接诊介入诊疗病人，校对病人姓名、性别、年纪、床号、手

术名称、介入编号、多种药品试验结果、皮肤准备情况。重危病人

和特殊诊疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。

4、术前引导病人卧于手术床，术后帮助搬送病人。

5、严格实施无菌操作，遵守“介入手术室消毒隔离制度”，督

促无菌操作，并作好统计。

6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常立即汇

报医师，主动配合作好抢救工作。

7、每日清点多种药品、抢救器械，发觉缺乏、故障立即通知相

关人员。

8、介入诊疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术

后立即清理房间，物归原处，做好房间消毒。

9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。

十五、放射介入科登记室人员职责

1、在科主任领导下工作。

2、办理病员介入预约、诊疗、划价一切手续。

3、发放每日汇报单，并署名留底。

4、负责办理借还片手续。

5、统计每日和每个月工作量。

6、负责每日多种资料归档、登记和保管。

十六、手术中医、护、技职责

1、术者职责

(1)、对介入诊疗负关键责任。

(2)、术前查对患者、病情，复核影像学资料，检验有没有家

眷署名。

(3)、决定患者诊疗体位和诊疗路径，施行诊疗操作。

(4)、决定术中和术后用药。

(5)、注意术中患者反应，发生意外时组织抢救。

(6)、做好介人诊疗统计、术后医嘱。

2、助手职责

(1)、做好消毒、铺巾工作。

(2)、术前冲洗导管、导丝等介入器材，吸好麻醉药。

(3)、术中负责传输导管等器械，配合术者操作。

(4)、术中亲密观察患者反应。

(5)、术后压迫止血，包扎创口，抬送患者。

(6)、告诉患者术后应注意事项。

3、技术人员职责

(1)、确保X线机及辅助设备正常工作，监视X线机运转情况。

(2)、负责X线机、高压注射器连接。

(3)、统计造影剂及用量、速率、造影体位，统计透视时间。

做好诊疗登记。

(4)、立即冲洗造影片。

(5)、负责调整室内温度、湿度。

(6)、平时负责X线机维护和保养。

4、护士职责

(1)、负责介人诊疗室内物品保管、领用。

(2)、负责室内灭菌消毒，督促无菌操作。

(3)、定时检验药品是否齐备，抢救设备是否完好，药品和消

毒物品有没有过期。

(4)、术前铺好床单、枕头，准备好手术包价人器械。

(5)、接诊患者，查对患者姓名、性别、年纪、床号、粉疗目

标、介入编号，多种皮试、皮肤准备。重危患者和特殊诊疗要测心

率、呼吸、血压及心电监测。

(6)、做好患者思想工作，主动配合诊疗。

(7)、术中严密观察患者精神及生命体征，发觉异常立即向术

者汇报。

(8)、随时实施术中术者下达医嘱。

(9)、随时传输术中所需药品、物品。

(10)、术后帮助搬送患者。

(11)、做好预约、收费记账及统计工作。

第三章、放射介入诊疗质量控制和连续改善制度

一、介入手术室医疗质量和安全管理小组组员及工作细则

科室医疗质量控制小组组员：

组长：向正敏（科主任、副主任医师）

副组长：周漫天（科副主任、副主任医师）

成员：黄红（副主任护师）、刘兴生（副主任技师）胡李

男（主治医师）、黄霞（主管护师）

工作细则：

向正敏（科主任）：全方面负责

周漫天（科副主任）：负责组织全科介入病人术前讨论及制订手

术方案，指导全部等级手术诊疗操作，监控介入影像质量控制。

胡李男（主治医师）：负责科内病人术前制订手术方案及方法，

参与或指导三级以下介入手术诊疗操作。

刘兴生（副主任技师）：负责介入影像质量具体控制方法实施，

下级技师培训及各科室手术医师DSA设备使用培训，完成当班设备

检验及定时设备保养、维护、设备故障时负责检验并立即上报维修。

黄红（副主任护师）：全方面负责护理工作，对介入手术室护理

质量、院感、护理工作管理立即监督。

黄霞（主管护师）：负责日常护理工作及院感。

二、介入手术室医疗质量和安全管理小组工作职责

1、各医疗质量监控小组在医院医疗质量管理委员会领导下主动

开展工作。

2、负责制订手术室医疗质量监控制度。

3、负责对本手术室诊疗质量、用药诊疗、病历质量、处方资料、

输血质量等进行监控，并对存在问题提出改善方法。

4、各医疗质量监控小组应主动开展质量监控活动，每个月定时

对医疗质量按标准进行考评，并将考评结果上报医务处。

三、介入手术室医学装备管理小组组员

组长：向正敏

副组长：周漫天

成员：刘兴生、门雅楠、黄红

四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责

1、依据国家新颁法律、法规及卫生行政部门规章、管理措施、

标准要求等，结合科室工作实际，制订对应规章制度，推行好本科

室医学装备管理工作。

2、依据科室工作需要，对科室需要配置设备及器械进行科内论

证及分析，经过论证后负责上报医院相关部门审批。

3、负责科室新购进设备使用培训、指导，并对新购入设备及器

械使用情况进行疗效和安全评定。

4、负责科室使用医疗器械过程中不良事件及突发事件处理及上

报工作。

5、指定专员负责（刘兴生、黄红）对科室医疗设备及器械日常

维护及保养、故障报修等事务。

五、介入诊疗质量确保和安全管理方案

（一）、设备、介入诊疗器材、药品质量确保和安全管理

1、开展介入放射诊疗必需含有DSA、CT、MRT和B超等大型

医学影像设备，配置多道生理统计仪、射频诊疗仪，高压注射器等

介入诊疗设备，除颤仪等抢救设备，定时对设备进行维护保养和检

测，确保设备安全、稳定运行。

2、各类导管、球囊、支架等介入诊疗器材必需严格根据制度进

行采购、验收、使用，并做好相关登记工作。

3、开展介入诊疗工作场所要配置对应介入诊疗药品和抢救药

品，定时进行检验，使用时须按要求进行查对。

（二）、介入人员资质和介入操作规范化

1、严格介入放射人员资质管理。开展介入放射诊疗科室，必需

遵照湖南省《介入放射诊疗规范》和医院《介入诊疗管理制度》要

求，尤其应严格根据介入放射诊疗人员资质、职责和操作规范，严

格实施介入室管理制度和消毒灭菌制度，实施岗位负责制。

2、放射介入诊疗归属放射科统一管理。放射科主任为管理责任

者，负责督查从事介入放射诊疗者资质、放射介入诊疗室管理制度

和消毒灭菌制度实施情况，科主任应对上台参与手术人员资质把关,

有权取消无资质人员手术和阻止无资质医师上台手术。

3、充足发挥科主任作用。患者所在科室主任应对术前讨论、介

入指征、术前谈话、术者安排及人员资质等工作负责，遇疑难、复

杂介入技术问题必需时邀请科主任参与术前病例讨论，并负责进行

手术指导和处理术中疑难、复杂技术问题。

4、加强介入技术人员培训，介入医生要含有扎实影像学知识基

础功，熟练介入操作技术，丰富临床知识。相关部门已制订技术规

范介入诊疗技术要严格根据规范实施，放射介入医生要做好术前会

诊、各项谈话及知情同意书签署，术后要对介入病人进行严密观察,

定时、定时回访，发觉问题立即处理并和相关主管医生联络、沟通。

（三）、介入诊疗规范化和辐射安全管理

1、医院制订各项科室规章制度、管理措施、人员职责。

2、卫生行政部门指定放射卫生管理机构帮助医院完成介入诊疗

场所建筑设计、施工、安全防护考评和评价和影像学设备质量控制

等工作。

3、介入放射学工作者属于放射性职业人员，应进行岗前放射防

护培训，取得放射性工作人员证方可进行放射性操作。

4、介入放射学工作者要进行辐射剂量监督管理，定时进行辐射

剂量检测。介入操作者要尽可能缩短曝光时间、优化曝光条件，降

低医患二者辐射齐J量，在不影响诊疗情况下可考虑给病人必需屏蔽

防护。

六、介入诊疗技术质量和安全监控指标

我科依据科室实际情况，结合目标责任书要求，围绕三级综合

医院评审对介入诊疗质量管理标准及要求，制订介入质量和安全监

控指标。

1、职责、工作步骤考评合格率100%；

2、培训学习考评合格率295%；

3、术前准备制度实施率、知晓率100%；

4、知情同意书合格率100%；

5、介入诊疗技术病例适应症符合率100%；

6、洗手正确率100%；

7、无手术事故，无导管相关性感染暴发；

8、血管造影严重并发症W0.5%；

9、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%

10、护理人员行为规范质量管理合格率100%；

11、上级部门检验、督导、整改实施率100%。

12、二十四小时介入诊疗服务100%o

13、设备完好率＞95机

14、诊疗有效率295%。

15、患者满意度95机

七、介入质量管理和连续改善措施

（一）、严格实施卫生部制订介入诊疗技术管理规范，遵守介入

诊疗各项规章制度，各级各类人员认真推行岗位职责。

（二）、成立介入质量控制小组（现在在放射质量控制中心下管

理），科主任和护士长为质量和安全责任人，加强对科室管理和全科

人员学习培训工作。

（三）、介入诊疗质量管理方案

1、从事介入诊疗医师应该接收最少1年系统培训并考评合格，

同时，经医务科审批、授权，方含有资质。

2、介入医师应熟练掌握介入诊疗技术适应症和禁忌症，并严格

实施。

3、实施介入诊疗前，须经2名以上含有介入诊疗资格医师决定

（其中最少1名为副主任医师），并有统计。对于疑难、复杂患者应

经全科讨论，必需时请相关协作科室参与，提供技术支持。

4、手术医师应行术前访视，以确定适应症、手术方案。术前由

手术者或第一助手项患者或近亲属进行知情同意通知，包含手术目

标、手术风险、术后注意事项、可能发生并发症及预防方法，高值

耗材选择等，并签署知情同意书。

5、介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治方法,

并有应急预案及抢救步骤。

6、严格实施查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制

非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故发生。

7、建立健全完善术后患者随访资料。

（四）、质量改善方法

1、定时开展介入科室质量和安全指标总结、评价活动，对存在

质量和安全进行分析、讨论、提出改善意见。

2、定时进行介入知识相关培训、教育，提升诊疗操作水平，防

范医疗风险，杜绝违规操作。

3、定时对介入病案进行质量检验，参考《病历书写规范》及介

入手术病历书写要求，将检验结果进行分析、总结、提出改善方法,

不停提升介入病案质量。

八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则

(一)、DSA设备运行质量控制

1、稳定电源供给系统：A、独立变压器供电，大型心血管设备

要求供电系统由独立变压器(200KVA)为其提供电能,如适用变压器，

必需确保变压器容量足够。B、足够大电缆截面积，设备供电电缆足

够粗，以确保瞬时提供足够大电流、电缆线电阻小于lOOmQ,电缆截

面积公式:S=2L/(56X0.03),S—电缆截面积,单位:mm2,L—电缆

长度，单位：m。C、电源电压稳定，电压偏高或偏低，全部会影响设

备正常工作、如电压偏低，电冰箱、空调等难以开启，偏高则造成

设备电路烧毁等。

2、合理设备外部运行环境：A、远离大功率用电设备，外部高

电压、电源经过绝缘漏电而干扰电子线路、设备或系统；外部大功

率设备在空间产生很强磁场，经过互感耦合干扰电子线路、设备或

系统；B、和强磁设备隔离，造成显像管、影像增强器、显示图像变

形失真，加速器射线偏移，计算机磁盘、磁卡统计数据破坏，呼吸

机工作失灵，心脏起博器工作失效而危及患者生命。C、避免无线电

干扰，其实它对显示器危害一点全部不小，对主板上部分电路也起

到了干扰作用。因为传统显示器是靠电磁场工作，往外界有较强无

线电信号时（如在电脑旁边打手机），显示器磁场就会受到严重干扰,

令图像画面出现猛烈抖动。次数多了，显示器电磁场正常工作状态

就会受到影响，这将直接影响显示器显示效果。

3、正确设备运行内部环境：A、合适房间温湿度，因其包含大

量精密机械电气传动、计算机控制及信息存放、图像显示等技术。

故对温湿度要求愈加严格，计算机最好温度范围为22c±2,改变率

5℃/h,计算机、通讯器材45%RH—60%RH。B、环境灰尘，因为

血管造影设备并不是完全密封，且工作时产生静电含有吸尘功效，

最轻易沾染灰尘。当灰尘附在集成电路板表面时，会造成散热不畅,

严重会造成主板电路短路！同时，最怕灰尘适当属光驱、软驱和显

示器三个了。因为光驱是精密仪器，激光头一旦污染，光驱渎盘效

果就会大打折扣，甚至失去读盘能力！灰尘对软驱伤害和光驱相同,

而对显示器而言，小小灰尘可能令显示器内部高电压打火，有烧毁

危险。

4、每十二个月由含有省级卫生行政部门资质认证检测机构进行

计量检测，检测结果立案方便立即对机器进行维修调整。

（二）、DSA设备操作质量控制

1、合格放射技术人员。应由放射技术专业毕业合格人员担任操

作工作；掌握放射投照、化学、物理等相关技术；含有必需医学图

像诊疗知识；有电子学基础知识和计算机知识。

2、熟悉设备性能及功效。操作设备前应对血管系统性能及功效

充足了解；应充足认识到严谨、细致工作态度对设备和人员关键性

3、时刻确保设备安全。

4、高压注射器正确使用。暴光延迟于静脉四肢血管减影，大部

分动脉血管减影使用注射延迟，注射器注射压力要设定正确

（三）、提升图像质量和设备消耗和人员防护相结合

1、采集矩阵（分辨率）和灰阶度对图像质量影响：分辨率和灰

度量化级越高，图象质量越好。所以，提升分辨率和灰度量化级是

改善医学图象有效方法。

2、合理调整球管、检验床、影像增强器三者相对距离。采集时

一直保持影像增强器、平板和检验部位处于最短距离，并确保球管

和影像增强器在最大距离上，减小放大畸形和影响图像清楚度半影。

3、训练病人在平静状态下屏气。

4、对四肢和复杂血管走向检验应主动使用步进或旋转采集功

效。

5、透视尽可能使用脉冲透视。数字脉冲，可依据需要设置多种

脉冲模式，据介绍最多可节省达90%曝光剂量。同时要比连续透视

图像噪声小、。在图像质量不影响诊治效果前提下，应尽可能采取PI

方法采集图像。这对于患者及术者健康有益。另外，对于X线球管

负荷及机器使用寿命也全部有优越性。心脏采集和DSA时以满足诊

疗为限降低采集幅数。

6、合理使用造影剂。对比增强是图像处理一个方法。从理论上

讲，增强对比有利于纤细结构清楚显示，所以DSA检验中常见此技

术方法。在心血管DSA检验中，以高对比为佳，但在脑血管及其它

纤细血管DSA检验中则应合适降低增强。因为图像噪声会随对比增

强而增加，因噪声增加又会造成图像对比分辨率下降，最终反而影

响细小血管显示。

7、正确使用高压枪。造影剂剂量不足或速率选择不妥，造成脉

冲曝射时未能捕捉到靶血管影像。

九、介入诊疗意外紧急情况处理小组职责

为了防范和立即处理在介入诊疗过程中发生意外紧急情况。保

障患者生命安全，特制订本预案。

（一）、指导思想

采取立即、有效、安全防范和应急处理方法，确保介入诊疗正

常进行，目标是为了最大程度保护就医患者安全利益，最大程度为

病人提供安全高效介入诊疗。

（二）、成立意外紧急情况处理小组

小组任务：当介入诊疗发生意外紧急情况时，立即抵达现场参

与抢救，并听从组长协调。

组长：向正敏（科主任、副主任医师）

副组长：周漫天（科副主任、副主任医师）

组员：胡李男、黄红（副主任护师）、黄霞、刘兴生（副主任技

师）

方法：

1、当发生意外担心情况时，立即处理并上报科室主任，组织相

关人员进行现场抢救，并听从科室主任统一指挥，必需时上报医务

处，

2、参与抢救人员在接到命令后，立即做好各项抢救准备工作，

确保各项抢救程序顺利进行。

3、小组组员要确保通信通畅，随时听从命令，当接到意外情况

命令后，必需快速赶到。

4、小组组员要定时进行演练，发生意外紧急情况时不至于束手

无策。

5、包含到它科情况时，请急会诊或由医务部协调专科帮助参与

抢救。

（三）、按各相关病种抢救步骤进行紧急抢救

十、放射介入科质量和安全检验表

年季度

一、放射介入诊疗质量控制和连续改善（200分）

1、建立并完善1、实施多种介入手术临床路径时必未建立对应规章制度，缺一项15

需遵照相关医疗标准，关键是：介

放射介入室各扣1分。

入手术围手术期制度（包含介入手

项规章制度。术前访视病人，手术前对病人病区

评定，介入手术前和病人、病人家

眷谈话和签字；对危害疑难病例，

有手术前讨论或向上级医师咨询

等），诊疗结论汇报审核制度，介

入器材管理和登记制度，介入器材

消毒灭菌制度、DSA操作及保养制

度，差错事故登记及分析制度，财

2、放射介入诊产保管及经济核实制度，术后随访

疗设备及器材制度，介入诊疗质量科控制制度。5

要求.1、设置独立介入诊疗室，三区划分明未按要求实施不得分。

确,标识清楚。7

2、除配置介入相关设备外，应配置高未按要求实施不得分

压注射器、心电监护仪、供氧设备、

多种常见药品及抢救药品箱。6

3、开展介入所用放射设备均应为检测未按要求实施不得分

合格产品，且经过检测达成防护要

求方可使用，要有《大型医用设备

配置许可记》及《射线装置工作许7

可证》。未按要求实施不得分

1、建立介入诊疗器材登记制度，确保

器材起源可追溯、不违规反复使用7

一次性介入诊疗器材。未按要求实施不得分

2、多种导管、导丝等要求一次性使用

器材不得反复使用，多种植入体内10

材料如支架、弹簧圈等应为合格产未按要求实施不得分

品0

3、一次性使用器材使用后要求将植入

体条形码（产品编号）贴在病历里7

或介入手术统计里以备查。术前、未按要求实施不得分

3,放射介入诊

术中应严格消毒，预防医源性感染。

疗人员要求

4、介入设备及器材维护、校准、保养5

根据放射诊疗设备及器材维护、校未按要求实施不得分

准、保养要求实施。5

1、介入诊疗医护人员应相对固定，独不能提供对应服务不得分3

立排班。未按要求实施不得分

2、能提供临床二十四小时介入诊疗服7

务。未按要求实施不得分

3、介入诊疗技术应有具体技术责任人,

负责介入诊疗质量控制。

4、技术人员需接收DSA专业技术培训|,

熟悉造影专业知识，熟练掌握X线10

机、电视录像机操作，熟练掌握工抽查护1•技能操作及介入对应

作站操作步骤、胶片冲洗技术及高理论知识

压注射技术，了解机器维护和保养。

4、放射介入诊5、护埋人员应熟悉介入手术操作技术

疗管理及步骤，并为介入手术做好器械、10

导管、附件、药品及造影剂等准备

工作，配合手术医生做好突发意外未按要求实施不得分

事件抢救，做好术后手术器械、导未按要求实施不得分

管清洗、整理和消毒。

1、介入诊疗应严格掌握适应症，禁忌

症。

2、实施介入围手术期质量控制，规避

手术风险。①术前：应进行患者访