基层医疗机构医院感染管理制度

基层医疗机构医院感染管理制度一、总则1.目的为加强基层医疗机构医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医院感染管理的有关规定，结合本机构实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、个体诊所等）的医院感染管理工作。3.基本原则基层医疗机构医院感染管理工作应遵循预防为主、依法管理、标准预防、分级负责的原则。二、组织管理1.医院感染管理组织基层医疗机构应成立医院感染管理小组，由医疗机构负责人任组长，成员包括临床医生、护士、医技人员等。医院感染管理小组负责本机构医院感染管理的各项工作，制定医院感染管理工作计划并组织实施，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中存在的问题。2.人员职责医疗机构负责人：全面负责医院感染管理工作，提供必要的人力、物力和财力支持，确保医院感染管理工作的有效开展。医院感染管理专（兼）职人员：负责医院感染管理的日常工作，包括监测、监督、指导、培训等，定期向医院感染管理小组汇报工作情况。临床医生：负责执行医院感染预防与控制措施，及时诊断和治疗医院感染病例，做好医院感染病例的报告工作。护士：严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好患者的基础护理和感染防控工作，观察患者感染迹象，及时发现医院感染病例并报告。医技人员：遵守医院感染管理相关规定，做好本科室的消毒隔离和医院感染监测工作，确保检查、检验结果的准确性和可靠性。三、医院感染监测1.监测方法病例监测：临床医生应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理专（兼）职人员。医院感染管理专（兼）职人员对医院感染病例进行核实、登记，定期对医院感染病例进行分析、总结。环境卫生学监测：定期对基层医疗机构的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行环境卫生学监测，监测项目和频率应符合国家相关规定。对监测结果进行分析，采取针对性的控制措施。消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌效果进行监测，包括消毒剂浓度监测、紫外线强度监测、压力蒸汽灭菌效果监测等，确保消毒、灭菌效果符合要求。2.监测指标医院感染发病率：医院感染发病率=（一定时期内医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。基层医疗机构医院感染发病率应控制在较低水平。医院感染漏报率：医院感染漏报率=（漏报医院感染病例数/应报医院感染病例数）×100%。医院感染漏报率应≤20%。环境卫生学监测合格率：环境卫生学监测合格率=（合格份数/监测总份数）×100%。环境卫生学监测合格率应≥95%。消毒灭菌合格率：消毒灭菌合格率=（合格份数/监测总份数）×100%。消毒灭菌合格率应达到100%。四、消毒隔离1.消毒隔离制度基层医疗机构应建立健全消毒隔离制度，明确各科室、各岗位的消毒隔离职责，确保消毒隔离措施的有效落实。医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，掌握正确的洗手方法和手卫生指征，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医疗器械、器具和物品应根据其危险性进行分类管理，严格按照消毒灭菌要求进行处理。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。患者的病房、治疗室、换药室等应保持清洁、整齐，定期进行通风换气，地面、物体表面应每日湿式清扫，遇污染时应及时消毒。患者使用的床单、被套、枕套等应定期更换，被血液、体液污染时应及时更换，更换后的用品应及时进行清洗、消毒处理。对传染病患者或疑似传染病患者应进行隔离治疗，按照传染病防治的有关规定进行报告、消毒和处理。2.重点部门消毒隔离要求手术室：应严格遵守手术室消毒隔离制度，保持手术间清洁、无菌。手术器械、物品应严格按照灭菌要求进行处理，手术人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴无菌手术衣、帽、口罩、手套等。产房：应保持产房清洁、卫生，定期进行空气消毒和物体表面消毒。产妇分娩后，产房应及时进行清洁、消毒处理。接生器械应一用一灭菌。口腔科：应配备必要的消毒设备，对口腔诊疗器械进行严格的消毒灭菌。凡接触患者伤口、血液、破损黏膜的口腔诊疗器械应进行灭菌处理；接触患者完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械应进行消毒处理。注射室、换药室：应保持室内清洁、整齐，每日进行空气消毒和物体表面消毒。注射器、针头、换药碗等应一用一灭菌，使用后的医疗废物应按照规定进行处理。病房：应定期对病房进行通风换气，地面、物体表面应每日湿式清扫，患者的床头柜、桌椅等应定期擦拭消毒。患者出院后，病房应进行终末消毒。五、医疗废物管理1.医疗废物管理制度基层医疗机构应建立健全医疗废物管理制度，明确医疗废物管理的职责和流程，确保医疗废物的安全管理。2.分类收集医疗废物应按照类别分置于专用包装物或容器内，包装物或容器应符合国家相关标准要求，并设有明显的警示标识。严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。3.登记与交接对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等进行详细登记，登记资料至少保存3年。医疗废物应由专人负责收集、运送，与医疗废物集中处置单位进行交接，做好交接记录。4.暂存与处置医疗废物暂存时间不得超过2天，暂存地点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物集中处置单位进行无害化处理。六、抗菌药物合理应用1.抗菌药物管理制度基层医疗机构应建立抗菌药物管理制度，加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物使用行为，提高抗菌药物合理应用水平。2.抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。基层医疗机构应按照抗菌药物分级管理原则，严格掌握抗菌药物使用指征，合理使用抗菌药物。3.培训与考核对医务人员进行抗菌药物合理应用知识培训，提高医务人员的抗菌药物应用能力。定期对医务人员抗菌药物使用情况进行考核，考核结果与个人绩效挂钩。4.监督与检查医院感染管理小组定期对基层医疗机构抗菌药物使用情况进行监督检查，对不合理使用抗菌药物的行为及时进行纠正，并按照有关规定进行处理。七、职业防护1.职业防护制度基层医疗机构应建立职业防护制度，为医务人员提供必要的职业防护用品，保障医务人员的职业安全。2.防护措施医务人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套、口罩、护目镜等防护用品。进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。医务人员手部皮肤发生破损时，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时应戴双层手套。对被患者血液、体液污染的医疗废物，应按照医疗废物管理规定进行处理，防止发生刺伤等职业暴露。3.职业暴露处理医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，并及时报告医院感染管理专（兼）职人员。医院感染管理专（兼）职人员应根据暴露情况进行评估，指导医务人员进行相应的处理，并填写职业暴露登记表，定期进行随访。八、培训与教育1.培训计划基层医疗机构应制定医院感染管理培训计划，定期对医务人员进行医院感染管理知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。2.培训内容培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染管理基本知识、消毒隔离技术、无菌技术操作规程、医疗废物管理、职业防护等。3.培训方式培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、案例分析等多种形式，确保培训效果。九、监督与考核1.监督检查医院感染管理小组定期对基层医疗机构医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理应用情况、职业防护情况等。对监督检查中发现的问题及时提出整改意见，督促相关科室和人员进行整改。2.考核评价建立医院感染管理考核评价机制，定期对各科室医院感染管理工作进行考