卫生院管理制度

卫生院管理制度一、总则1.目的本管理制度旨在规范卫生院的各项工作流程，提高医疗服务质量，确保医疗安全，加强卫生院的内部管理，提升整体运营效率，为辖区居民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。3.基本原则以患者为中心，提供优质、安全、有效的医疗服务。严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业规范。实行科学管理，提高工作效率和质量。加强团队协作，促进各部门之间的沟通与协调。二、行政管理（一）组织架构与职责1.卫生院领导班子院长：全面负责卫生院的行政管理和业务工作，制定发展规划和年度工作计划，组织实施各项规章制度，协调内外关系，确保卫生院正常运转。副院长：协助院长工作，分管医疗、护理、医技、防保等相关业务科室，负责业务工作的指导、监督和管理，组织开展医疗质量控制、业务培训等工作。2.职能科室办公室：负责行政事务管理、文件收发、会议组织、人事管理、财务管理、后勤保障等工作。医务科：负责医疗业务管理、医疗质量控制、医疗安全管理、医疗纠纷处理、医务人员培训等工作。护理部：负责护理质量管理、护理人员培训、护理工作安排、病房管理等工作。防保科：负责预防保健、公共卫生服务、免疫规划、传染病防控、妇幼保健等工作。药剂科：负责药品采购、储存、发放、调配、质量管理等工作。检验科：负责临床检验、生化检验、免疫检验等工作，确保检验结果准确可靠。放射科：负责X光、CT等影像检查工作，为临床诊断提供依据。超声科：负责超声诊断检查工作，协助临床医生进行疾病诊断。（二）会议制度1.院务会定期召开，由院长主持，院领导班子成员及各职能科室负责人参加。会议内容包括总结卫生院近期工作，分析存在的问题，讨论部署下一阶段工作任务，研究决定重大事项。2.业务会根据业务工作需要不定期召开，由副院长主持，相关业务科室人员参加。会议主要讨论业务工作中的重点、难点问题，交流经验，制定改进措施，推动业务工作发展。3.科室例会各科室每周召开一次例会，由科室负责人主持，科室全体人员参加。会议内容包括总结本科室上周工作，安排本周工作任务，传达上级有关文件精神，组织学习业务知识等。（三）考勤制度1.全体工作人员应严格遵守卫生院的工作时间，按时上下班，不得迟到、早退、旷工。2.请假应提前填写请假条，按照规定的审批权限进行审批。请假1天以内（含1天）由科室负责人批准；请假23天由分管领导批准；请假3天以上由院长批准。3.因特殊情况不能提前请假的，应及时电话请假，并在事后补办请假手续。未经批准擅自离岗者，按旷工处理。4.考勤情况由办公室负责记录和统计，每月公布一次考勤结果，并与绩效工资挂钩。（四）财务管理制度1.预算管理卫生院应按照国家有关规定编制年度预算，经上级主管部门审核批准后严格执行。预算编制应坚持"量入为出、收支平衡"的原则，根据卫生院的发展规划和工作任务，合理安排各项收入和支出。2.收入管理卫生院的收入包括医疗收入、财政补助收入、上级补助收入、其他收入等。各项收入应严格按照国家规定的收费标准收取，做到应收尽收。加强收费管理，收费人员应持证上岗，严格执行收费公示制度，使用财政部门统一印制的收费票据，严禁私自设立收费项目、提高收费标准或擅自减免费用。3.支出管理卫生院的支出应严格按照预算执行，坚持"厉行节约、勤俭办院"的原则，严格控制各项费用支出。加强支出审批管理，各项支出应按照规定的审批程序进行审批，审批人应严格把关，确保支出合理合规。严格执行政府采购制度，对纳入政府采购范围的物资、设备等，应按照规定的采购方式和程序进行采购。4.财务核算与监督卫生院应按照国家财务会计制度的规定进行会计核算，做到账目清晰、核算准确。加强财务监督，定期对财务收支情况进行审计，确保财务工作规范有序。（五）档案管理制度1.档案分类卫生院档案分为文书档案、医疗档案、财务档案、人事档案、设备档案、基建档案等。2.档案收集与整理各科室应指定专人负责本科室档案的收集、整理工作，确保档案资料的完整性和准确性。档案管理人员应按照档案管理的有关规定，对收集到的档案资料进行分类、编号、装订、上架，建立健全档案管理制度。3.档案保管与利用档案管理人员应妥善保管档案资料，确保档案安全。档案库房应保持清洁、干燥、通风，配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施。严格档案查阅、借阅制度，因工作需要查阅、借阅档案的，应填写查阅、借阅申请表，经批准后方可查阅、借阅。查阅、借阅档案时应注意保护档案资料，不得擅自涂改、转借、复印或损毁档案。三、医疗管理（一）医疗质量管理1.质量管理组织成立医疗质量管理委员会，由院长任主任，副院长任副主任，各职能科室负责人及临床、医技科室主任为成员。医疗质量管理委员会负责制定卫生院医疗质量管理方案，组织开展医疗质量检查、评估、分析和改进工作，定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题。2.质量管理制度建立健全各项医疗质量管理制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范与管理制度、医疗安全管理制度等。严格执行医疗质量考核标准，定期对各科室及医务人员的医疗质量进行考核评价，考核结果与绩效工资挂钩。3.质量控制措施加强环节质量控制，对医疗服务的各个环节进行实时监控，及时发现和纠正存在的问题。定期开展医疗质量检查，包括病历质量检查、处方质量检查、医疗安全检查等，对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并督促其整改落实。加强医疗风险防范，建立医疗风险预警机制，对可能出现的医疗风险进行评估和预警，采取有效的防范措施，确保医疗安全。（二）医疗安全管理1.安全管理制度建立健全医疗安全管理制度，明确各级各类人员的安全职责，加强医疗安全教育培训，提高全体工作人员的安全意识和防范能力。严格执行医疗安全操作规程，确保医疗服务过程中的安全。2.医疗纠纷处理设立医疗纠纷投诉接待窗口，公布投诉电话，及时受理患者及家属的投诉。发生医疗纠纷后，应立即启动医疗纠纷处理预案，相关科室和人员应积极配合，妥善处理纠纷，防止矛盾激化。组织医疗纠纷调查分析，查找原因，总结经验教训，提出改进措施，避免类似纠纷的再次发生。（三）医疗技术准入与管理1.技术准入制度严格执行医疗技术准入制度，对新开展的医疗技术项目，应按照规定的程序进行申报、审批，经批准后方可开展。开展医疗技术项目的科室和人员应具备相应的资质和条件，确保医疗技术的安全有效。2.技术培训与考核加强医疗技术培训，定期组织医务人员参加业务培训和学术交流活动，不断提高医疗技术水平。对开展新技术、新项目的医务人员进行专项培训和考核，考核合格后方可独立开展相关工作。（四）病历书写与管理1.书写规范医务人员应严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历审核与归档科室负责人应定期对本科室医务人员书写的病历进行审核，发现问题及时督促修改。病历完成后应及时归档，归档病历应按规定的顺序排列整齐，妥善保管。（五）药事管理1.药品采购与供应药剂科应按照国家有关规定，制定药品采购计划，严格执行药品集中招标采购制度，确保药品质量和供应。加强药品库存管理，定期盘点，确保药品账物相符。2.药品调配与发放药房工作人员应严格按照操作规程进行药品调配和发放，确保药品剂量准确、质量合格。认真核对患者姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、用法、用量等信息，避免差错事故的发生。3.临床药学服务药剂科应开展临床药学服务工作，参与临床药物治疗方案的制定和评价，为患者提供合理用药指导。定期对临床用药情况进行监测和分析，及时发现和解决用药过程中存在的问题。四、护理管理（一）护理质量管理1.质量管理组织成立护理质量管理委员会，由护理部主任任组长，各科室护士长为成员。护理质量管理委员会负责制定护理质量管理方案，组织开展护理质量检查、评估、分析和改进工作，定期召开会议，研究解决护理质量管理中的重大问题。2.质量管理制度建立健全各项护理质量管理制度，包括护理岗位责任制、护理质量考核制度、护理安全管理制度、护理文书书写规范与管理制度等。严格执行护理质量考核标准，定期对各科室护理质量进行考核评价，考核结果与绩效工资挂钩。3.质量控制措施加强环节质量控制，对护理服务的各个环节进行实时监控，及时发现和纠正存在的问题。定期开展护理质量检查，包括基础护理质量检查、专科护理质量检查、护理文书质量检查等，对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并督促其整改落实。加强护理风险防范，建立护理风险预警机制，对可能出现的护理风险进行评估和预警，采取有效的防范措施，确保护理安全。（二）护理人员培训与考核1.培训计划护理部应根据卫生院的发展规划和护理工作实际，制定年度护理人员培训计划，明确培训目标、内容、方式和时间安排。培训内容包括基础护理知识与技能、专科护理知识与技能、护理管理知识、护理法律法规、职业道德等。2.培训实施按照培训计划组织开展培训工作，培训方式可采用内部培训、外出进修、学术交流等多种形式。定期对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划和内容，提高培训质量。3.考核评价建立护理人员考核评价制度，定期对护理人员的业务能力、工作业绩、职业道德等进行考核评价。考核结果与护理人员的晋升、评优、绩效工资等挂钩，激励护理人员不断提高自身素质。（三）护理安全管理1.安全管理制度建立健全护理安全管理制度，明确各级各类护理人员的安全职责，加强护理安全教育培训，提高护理人员的安全意识和防范能力。严格执行护理安全操作规程，确保护理服务过程中的安全。2.护理差错事故防范加强护理差错事故的防范工作，定期组织护理人员学习护理差错事故案例，分析原因，总结教训，采取有效的防范措施。建立护理差错事故报告制度，发生护理差错事故后，应立即报告科室负责人和护理部，并及时采取补救措施，减少损失。组织护理差错事故调查分析，查找原因，提出改进措施，防止类似事故的再次发生。（四）护理文书书写与管理1.书写规范护理文书应按照《护理文书书写规范》的要求书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。2.文书审核与归档科室护士长应定期对本科室护理文书进行审核，发现问题及时督促修改。护理文书完成后应及时归档，归档护理文书应按规定的顺序排列整齐，妥善保管。五、防保管理（一）预防接种管理1.接种门诊建设按照国家有关规定建设规范化预防接种门诊，配备必要的冷链设备、接种器材、急救药品等。接种门诊应布局合理，分为候诊区、预检登记区、接种区、留观区等，各区域应标识清晰。2.接种人员资质从事预防接种工作的人员应具备执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生资格，并经过县级卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后取得《预防接种资格证》。3.接种流程严格按照预防接种工作规范进行接种，包括接种前告知、健康状况询问、接种禁忌核查、疫苗接种、接种后留观等环节。做好接种记录，记录内容应完整、准确，包括接种日期、疫苗名称、批号、接种剂量、接种部位、接种人员等信息。4.疫苗管理建立健全疫苗管理制度，严格执行疫苗采购、储存、运输、使用等环节的管理规定。疫苗应按照品种、批号分类码放，建立冷链设备温度监测制度，确保疫苗储存和运输过程中的冷链状态。（二）传染病防控管理1.防控体系建设成立传染病防控工作领导小组，明确各部门和人员的职责，建立健全传染病防控工作制度和流程。加强与上级疾病预防控制机构的沟通与协作，及时掌握传染病疫情动态，做好疫情报告和防控工作。2.疫情报告严格执行传染病疫情报告制度，发现传染病疫情应及时报告当地疾病预防控制机构和卫生行政部门。报告内容应准确、完整，包括病例基本信息、发病日期、诊断日期、病情转归等信息。3.防控措施加强传染病监测，开展主动搜索，及时发现和隔离传染源。落实各项防控措施，包括消毒隔离、个人防护、健康教育等，防止传染病的传播和扩散。对传染病患者和疑似患者应及时进行诊断、治疗和转诊，确保患者得到有效救治。（三）妇幼保健管理1.孕产妇保健开展孕产妇系统管理，为孕产妇提供孕期检查、产前筛查、高危孕产妇管理、住院分娩等服务。加强孕产妇健康教育，普及孕期保健知识，提高孕产妇自我保健意识和能力。做好产后访视工作，了解产妇和新生儿的健康状况，提供必要的指导和帮助。2.儿童保健开展儿童系统管理，为儿童提供生长发育监测、营养指导、预防接种、疾病防治等服务。加强儿童健康教育，普及儿童保健知识，提高家长对儿童保健的重视程度。做好托幼机构卫生保健指导工作，保障儿童健康成长。（四）公共卫生服务管理1.项