医院各科室医疗安全质量考核细则

医院各科室医疗安全质量考核细则一、考核目的为加强医院医疗安全质量管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本考核细则，对各科室医疗安全质量进行全面、客观、公正的考核评价。二、考核范围医院各临床科室、医技科室、护理单元等。三、考核原则1.客观性原则：考核以事实为依据，确保考核结果真实、客观、准确。2.全面性原则：涵盖医疗质量、医疗安全、医疗服务等多个方面，全面评价科室医疗安全质量状况。3.动态性原则：根据医院发展和实际情况，适时调整考核指标和标准，保持考核的科学性和有效性。4.激励性原则：通过考核，激励科室不断改进医疗安全质量，提高医疗服务水平。四、考核组织成立医院医疗安全质量考核委员会，由医院领导、相关职能部门负责人组成。考核委员会负责制定考核方案、组织考核实施、审定考核结果等工作。考核工作由医院质量管理部门牵头，联合医务科、护理部、感染管理科、药剂科、设备科等相关职能部门共同实施。各职能部门按照分工负责相应考核指标的检查、评估和评分工作。五、考核周期考核周期为每季度一次，每年进行年度综合考核。六、考核内容及标准（一）医疗质量管理（40分）1.核心制度执行情况（15分）首诊负责制度（3分）：严格执行首诊负责制，对患者进行及时、有效的诊治，不得推诿患者。发现一次推诿患者扣1分，造成严重后果的扣3分。三级医师查房制度（3分）：严格按照规定进行三级医师查房，查房记录规范、完整。发现一次未按时查房或查房记录不规范扣1分。疑难病例讨论制度（3分）：对疑难、危重病例及时组织讨论，讨论记录详细。每季度至少组织1次疑难病例讨论，少1次扣1分。会诊制度（3分）：严格执行会诊制度，及时申请会诊，会诊意见记录完整。发现一次未及时会诊或会诊记录不完整扣1分。危重患者抢救制度（3分）：对危重患者进行及时、有效的抢救，抢救记录规范、准确。抢救成功率达到规定标准，未达到标准酌情扣分。手术分级管理制度（3分）：严格执行手术分级管理制度，手术医师资质符合要求。发现违规手术扣3分。2.病历质量（15分）甲级病历率（5分）：甲级病历率不低于[X]%，每低1个百分点扣1分。病历书写规范（5分）：病历书写符合《病历书写基本规范》要求，字迹清晰、内容完整、逻辑严谨。发现一处书写不规范扣0.5分。病历内涵质量（5分）：病历诊断准确、治疗合理、检查检验申请单开具规范。根据病历内涵质量检查情况酌情扣分。3.医疗技术管理（10分）新技术、新项目开展（5分）：科室开展新技术、新项目需经过审批，有相应的技术操作规程和风险评估。每开展一项未经审批的新技术、新项目扣3分。医疗技术操作规范（5分）：严格按照医疗技术操作规程进行操作，定期进行技术培训和考核。发现一次违规操作扣1分。（二）医疗安全管理（30分）1.医疗风险防范（10分）医疗安全隐患排查（5分）：科室定期进行医疗安全隐患排查，及时发现并整改问题。每季度至少进行1次隐患排查，少1次扣2分。医疗纠纷处理（5分）：及时妥善处理医疗纠纷，减少纠纷对医院造成的不良影响。发生医疗纠纷未及时处理或处理不当的酌情扣分。2.医院感染管理（10分）医院感染防控措施落实（5分）：严格执行医院感染防控各项措施，如手卫生、消毒隔离、无菌操作等。发现一次防控措施落实不到位扣1分。医院感染监测与报告（5分）：做好医院感染监测工作，及时报告医院感染病例。医院感染漏报率不超过[X]%，每超过1个百分点扣1分。3.医疗安全不良事件报告与处理（10分）不良事件报告率（5分）：科室及时报告医疗安全不良事件，报告率达到[X]%以上。每低1个百分点扣1分。不良事件分析与整改（5分）：对发生的医疗安全不良事件进行及时分析，制定整改措施并有效落实。未进行分析或整改措施落实不到位的酌情扣分。（三）医疗服务管理（20分）1.服务态度（10分）患者满意度调查（5分）：患者对科室服务态度满意度不低于[X]%，每低1个百分点扣1分。投诉处理（5分）：及时处理患者投诉，做到投诉有记录、有处理结果。对投诉处理不及时或患者不满意的酌情扣分。2.服务流程优化（10分）简化服务流程（5分）：科室不断优化服务流程，减少患者等候时间。根据服务流程优化情况酌情扣分。便民措施落实（5分）：落实各项便民措施，如提供轮椅、开水、一次性水杯等。发现一项便民措施未落实扣1分。（四）护理质量管理（10分）1.护理文件书写质量（4分）护理记录规范（2分）：护理记录及时、准确、完整，符合护理文件书写要求。发现一处书写不规范扣0.5分。医嘱执行情况记录（2分）：医嘱执行及时，记录准确。发现一次医嘱执行不及时或记录不准确扣0.5分。2.基础护理质量（4分）患者生活护理（2分）：做好患者的生活护理，如口腔护理、皮肤护理、翻身等。根据基础护理落实情况酌情扣分。病房环境管理（2分）：保持病房整洁、安静、舒适，物品摆放整齐。发现病房环境不达标扣1分。3.护理安全管理（2分）护理安全隐患排查（1分）：定期进行护理安全隐患排查，及时发现并整改问题。每季度至少进行1次隐患排查，少1次扣0.5分。护理差错事故防范（1分）：加强护理差错事故防范，减少护理差错事故发生。发生护理差错事故酌情扣分。七、考核方法1.资料查阅：查阅科室医疗文书、护理记录、会议记录、培训资料等相关文件资料。2.现场检查：深入科室实地查看医疗设备运行情况、病房环境、操作流程执行情况等。3.问卷调查：对患者进行满意度问卷调查，了解患者对科室服务态度、服务质量等方面的评价。4.数据统计分析：收集、整理相关数据，进行统计分析，评估科室医疗安全质量指标完成情况。八、考核评分考核采用百分制，各项考核指标根据完成情况进行量化评分。具体评分标准如下：1.优秀：得分≥90分，科室医疗安全质量整体水平高，各项指标完成情况良好，无重大医疗安全问题。2.良好：得分8089分，科室医疗安全质量达到较好水平，部分指标完成情况存在一定差距，但无明显医疗安全隐患。3.合格：得分6079分，科室医疗安全质量基本达标，存在一些需要改进的问题，但未对患者安全造成严重影响。4.不合格：得分＜60分，科室医疗安全质量存在较多问题，严重影响患者安全，或发生重大医疗事故、医疗纠纷。九、考核结果反馈与应用1.考核结果反馈：每季度考核结束后，考核委员会及时向各科室反馈考核结果，指出存在的问题和不足，并提出改进建议。2.结果应用与科室绩效挂钩：考核结果作为科室绩效分配的重要依据，对考核优秀的科室给予奖励，对考核不合格的科室进行处罚。科室整改：各科室针对考核中存在的问题，制定详细的整改计划，限期整改，并将整改情况报医院质量管理部门。持续改进：医院质量管理部门对各科室整改情况进行跟踪检查，促进科室不断改进医疗安全质量，持续