新版 院感考核标准

新版院感考核标准一、引言医院感染（以下简称院感）管理是医院管理的重要组成部分，直接关系到医疗质量、患者安全和医院的社会经济效益。为进一步加强医院感染管理工作，提高医院感染防控水平，依据相关法律法规和规范标准，结合医院实际情况，制定本新版院感考核标准。本标准旨在对医院各部门、各科室的院感防控工作进行全面、科学、客观的考核评价，促进医院感染管理工作持续改进。

二、考核对象医院各临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门等。

三、考核内容与标准

组织管理（15分）1.建立健全院感管理组织（5分）科室成立院感管理小组，由科主任担任组长，护士长及兼职院感监控医生、护士为成员，职责明确，分工合理，得3分。定期召开院感管理小组会议，每月至少1次，有会议记录，对本科室院感管理工作进行总结、分析、部署，得2分。2.制定并落实院感管理制度和岗位职责（5分）科室根据医院院感管理制度，结合本科室实际情况，制定相应的实施细则和岗位职责，内容全面、可操作性强，得3分。工作人员熟悉并严格执行本科室院感管理制度和岗位职责，得2分。3.开展院感知识培训与教育（5分）制定本科室年度院感知识培训计划，培训内容涵盖院感相关法律法规、规范标准、防控技术等，得2分。按照培训计划组织实施培训，培训形式多样，如讲座、案例分析、操作演示等，培训记录完整，医护人员院感知识知晓率达到95%以上，得3分。

医院感染监测（20分）1.医院感染病例监测（10分）科室及时发现、报告医院感染病例，无漏报现象。发现医院感染病例后24小时内上报医院感染管理部门，得5分。对医院感染病例进行详细的登记和调查，分析感染原因，采取有效的控制措施，得5分。2.环境卫生学监测（5分）按照医院规定的监测频率和项目，定期对科室空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测结果符合标准要求，得3分。对监测不合格的项目及时进行整改，并有整改记录，得2分。3.消毒灭菌效果监测（5分）对科室使用的消毒药械、一次性医疗用品等进行消毒灭菌效果监测，监测结果符合标准要求，得3分。对监测不合格的产品及时进行追溯和处理，并有处理记录，得2分。

消毒隔离（25分）1.无菌技术操作（5分）医务人员严格执行无菌技术操作规程，操作熟练、规范，得3分。无菌物品存放符合要求，无菌物品与非无菌物品分开存放，并有明显标识，得2分。2.隔离措施（5分）科室根据患者病情和感染状况，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等，标识清楚，措施落实到位，得3分。对隔离患者的医疗废物处理符合要求，有专人负责，得2分。3.医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌（10分）医疗器械、器具使用后及时清洗、消毒、灭菌，清洗质量符合要求，消毒灭菌方法正确，监测合格，得6分。复用的医疗器械、器具清洗消毒灭菌后有明显标识，单独存放，得2分。对消毒灭菌设备定期进行维护、保养，有记录，得2分。4.物体表面和环境清洁消毒（5分）科室环境整洁，物体表面清洁，无污垢、血迹等，得3分。按照规定的消毒方法和频率对科室环境进行清洁消毒，有记录，得2分。

医疗废物管理（15分）1.分类收集（5分）医疗废物分类收集正确，严禁混放，得3分。医疗废物包装袋、利器盒使用规范，有明显标识，得2分。2.登记与交接（5分）医疗废物产生科室有详细的登记，记录内容包括日期、类别、数量、去向等，得3分。医疗废物及时交接，与接收部门有交接记录，得2分。3.暂存与转运（5分）医疗废物暂存点设置符合要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，得3分。医疗废物按照规定的时间和路线及时转运至医疗废物处置中心，得2分。

抗菌药物合理应用（15分）1.抗菌药物使用管理（5分）科室制定抗菌药物使用管理制度，明确抗菌药物使用原则、分级管理办法等，得2分。严格执行抗菌药物分级管理制度，医师根据患者病情合理选用抗菌药物，不得越级使用，得3分。2.抗菌药物使用指标控制（5分）科室抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术预防用抗菌药物使用率等指标符合医院规定要求，得3分。对超指标情况进行分析、整改，并有记录，得2分。3.抗菌药物临床应用监测（5分）定期对科室抗菌药物使用情况进行统计分析，了解抗菌药物使用趋势，得3分。根据监测结果，采取针对性措施，促进抗菌药物合理应用，得2分。

四、考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期或不定期对各科室进行现场检查，查看科室院感管理工作的落实情况，包括组织管理、医院感染监测、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理应用等方面，检查结果记录在案。2.资料查阅：查阅科室的院感管理相关资料，如会议记录、培训记录、监测报告、消毒灭菌记录、医疗废物登记等，核实资料的完整性和真实性。3.人员访谈：与科室工作人员进行访谈，了解其对院感知识的掌握程度、对本科室院感管理工作的认识和执行情况等。

五、考核评分1.评分标准：本考核标准满分为100分，各考核项目根据其重要性设定相应分值。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。2.结果反馈：每次考核结束后，医院感染管理部门及时将考核结果反馈给被考核科室，指出存在的问题和不足，并提出整改建议。3.整改跟踪：对考核中发现的问题，科室要制定整改措施，限期整改。医院感染管理部门对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。

六、结果应用1.与科室绩效挂钩：将院感考核结果纳入科室绩效考核体系，与科室和个人的绩效奖金、评先评优等挂钩，充分调动科室和工作人员做好院感防控工作的积极性。2.持续改进依据：考核结果作为医院持续改进院感管理工作的重要依据，针对存在的共性问题和薄弱环节，及时调整管理策略和措施，不断提高医院感染防控水平。

七、附则1.本考核标准由医院感染管理部门负责解释。2.本考核标准自发布之日起施行，原相关考核标准同时废止。在执行过程中，如遇国家法律