甲状腺功能亢进症（一）

甲状腺功能亢进症汇报人：XXXXXXX医院甲状腺功能亢进症一、概念1.甲状腺毒症定义与分类定义：血液循环中甲状腺激素过多，引起以交感神经兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。分类：包括甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进症两种。甲状腺功能亢进症：甲状腺自身产生过多甲状腺激素引发的甲状腺毒症。非甲状腺功能亢进症：甲状腺激素合成功能未亢进，因甲状腺破坏使滤泡内储存的甲状腺激素入血，或因服用过量外源性甲状腺激素导致的甲状腺毒症。根据甲状腺功能亢进的程度可分为：临床甲亢：我国成人患病率为0.78%。亚临床甲亢：我国成人患病率为0.44%。分类具体原因详细情况甲状腺功能亢进症过度刺激促甲状腺激素（TSH）受体-毒性弥漫性甲状腺肿[Graves病（Gravesdisease，GD）]

-人绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、妊娠等）

-垂体分泌TSH腺瘤（TSH-producingpituitarytumor）自主甲状腺激素分泌-毒性结节性甲状腺肿

-甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

-碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢）非甲状腺功能亢进症甲状腺破坏，激素释放增多-亚急性肉芽肿性甲状腺炎（deQuervian甲状腺炎）

-亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎/无痛性甲状腺炎）

-损伤性甲状腺炎（手术、药物、放射破坏等）非甲状腺来源的甲状腺激素增多-人为甲状腺毒症（服用过多甲状腺激素药物或食物）

-卵巢畸胎瘤（卵巢甲状腺肿伴甲亢）

-转移的具有分泌甲状腺激素功能的甲状腺癌甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺功能亢进症一、概念2.Graves病相关情况定义：属于多系统自身免疫病，体内存在促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是其特征，为甲亢的主要病因。发病特征性别差异：女性发病数是男性的4倍。年龄分布：儿童相对少见，30岁后发病率趋于稳定，平均发病年龄47岁。甲状腺功能亢进症二、病因和发病机制1.Graves病的病因和发病机制概述Graves病是在特定遗传背景下，受环境因素影响，针对TSH受体（TSHR）产生自身免疫反应的疾病。2.相关因素遗传因素：发病与HLA、CTLA-4、PTPN22、CD40、IL-2R、FCRL3、Tg和TSHR等基因多态性以及染色体失活偏移等有关。环境因素：包括感染、碘摄入量、吸烟、应激、药物和环境毒素等。甲状腺功能亢进症二、病因和发病机制3.发病机制过程抗原与抗体产生：TSHR是主要自身抗原，甲状腺内浸润的淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。机体免疫耐受机制被破坏后，TSHRα亚单位激活B淋巴细胞，转化为浆细胞，产生TRAb。TRAb亚型及作用TSAb：是Graves病甲亢的致病抗体，与TSH竞争性结合TSHRα亚单位，激活腺苷酸环化酶信号系统，促使甲状腺滤泡上皮细胞增生并产生过量甲状腺激素，且其刺激不受下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调节，引发甲亢。TBAb：阻断TSH与TSHR结合，减少甲状腺激素合成。甲状腺中性抗体：不影响甲状腺功能。抗体转化与影响：Graves病患者体内TSAb和TBAb可相互转化，占优势的抗体决定甲状腺功能

甲状腺功能亢进症三、病理1.甲状腺病理特征形态：不同程度弥漫性肿大。细胞变化：滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状。腔内物质：滤泡腔内胶质减少或消失。浸润细胞：滤泡间可见T细胞、B细胞和浆细胞浸润。甲状腺功能亢进症三、病理2.Graves眼病病理特征细胞浸润与组成变化：眶后T淋巴细胞浸润，脂肪细胞增多。物质分泌与组织变化：成纤维细胞分泌大量黏多糖和糖胺聚糖，透明质酸增多，眼外肌肿胀，引发突眼。受体及通路：眶后的成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSHR和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）受体，激活后有共同信号通路。甲状腺功能亢进症三、病理3.胫前黏液性水肿病理特征细胞外基质变化：透明质酸、黏多糖堆积。细胞浸润：淋巴细胞浸润。肌肉组织变化：肿胀，肌纤维破坏

。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现（二） Graves病特征性表现甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现1.高代谢症群机制：甲状腺激素增多，兴奋交感神经、促进新陈代谢、增加对儿茶酚胺的敏感性，分解代谢大于合成代谢，产热增加。症状：多汗、不耐热、食欲增加、体重下降、乏力、糖耐量异常或原有糖尿病加重。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现2.

精神神经系统症状：烦躁、易激动、失眠、好动、注意力不集中，严重者出现妄想。伸舌或双手向前平举时有细颤。腱反射活跃，深反射恢复期时间缩短。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现3.心血管系统机制：高代谢和散热增加，导致循环加快。症状：持续性心悸，休息不能缓解。听诊心率快、第一心音亢进、心律失常，可闻及收缩期杂音。心律失常以窦性心动过速、房性早搏最常见，还有阵发性或持续性房颤、室性或交界性早搏，偶见房室传导阻滞。收缩压升高、舒张压下降，脉压增大，出现毛细血管搏动征、水冲脉等周围血管征。甲亢性心力衰竭属高动力高排出量性，常因心律失常发生或加重，甲亢控制后可好转或恢复。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现3.心血管系统甲状腺毒症性心脏病：长期未控制的甲亢引发的心脏病，可出现以下表现之一：①严重心律失常，包括持续性或阵发性房颤、房扑、频发室性期前收缩、二度和三度房室传导阻滞等；②心力衰竭；③心脏扩大；④心绞痛或心肌梗死。同时除外其他原因所致心脏病，如高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏病等。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现4.消化系统症状：易饥饿、多食、消瘦。肠蠕动加快，大便次数增加。肝脏表现：可出现肝功能异常，如转氨酶、碱性磷酸酶升高，低蛋白血症，偶伴黄疸。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现5.肌肉骨骼系统（1）甲状腺毒性肌病：急性：数周内出现吞咽困难和呼吸肌麻痹。慢性：主要累及肩、髋部等近端肌群，表现为进行性肌无力，伴肌萎缩，登楼、蹲起或梳头困难。（2）甲状腺毒性周期性瘫痪（TPP）：症状：四肢瘫痪，以下肢为主，不能站立或行走，常伴低钾血症，与血清钾向细胞内转移有关。特点：呈自限性，或在补钾后好转，主要见于亚洲和拉丁美洲年轻男性患者。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现5.肌肉骨骼系统（3）其他相关表现：GD可导致胸腺增大，甲亢控制后减小或消失，还可伴发重症肌无力。甲状腺毒症患者骨转换增加，尿钙、磷、胶原分解产物排出增多，血25-羟维生素D3水平降低，可致骨量减少、骨质疏松。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现6.造血系统细胞变化：白细胞总数和中性粒细胞数量降低，淋巴细胞比例增加，红细胞数量增加。其他情况：血小板数量和凝血机制正常，偶见伴发特发性血小板减少性紫癜和恶性贫血。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现7.生殖系统女性：常有月经稀少，周期延长，甚至闭经、不孕。男性：可出现阳痿，偶见乳腺发育。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现8.皮肤、毛发皮肤：因皮肤血管扩张和多汗，皮肤温暖、潮湿，可有色素脱失、白癜风。毛发：可出现脱毛。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现9.眼部表现原因：与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。症状：眼球轻度突出，上眼睑轻度挛缩，眼裂增宽，凝视，瞬目减少；眼睑迟落征，即眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动；眼球滞后，即向上看时眼球滞后于上眼睑运动；集合运动时两眼不能内聚或内聚不充分（Mobius征）。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现10.甲状腺危象（thyroidstorm，thyroidcrisis）别称：也称甲亢危象，死亡率高。发病群体：多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因：感染、创伤、精神刺激，也可能发生在131I治疗、甲状腺手术或分娩后。临床表现：甲状腺毒症症状急性加重，出现高热或超高热、大汗、心悸（心率常在140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者心力衰竭、休克及昏迷。诊断方式：主要靠临床表现综合判断，临床有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲状腺功能亢进症四、临床表现（一）

甲状腺毒症表现11.淡漠型甲亢（maskedorapathetichyperthyroidism）好发人群：多见于老年患者。特点：起病隐袭，高代谢症状不明显。表现：可表现为充血性心力衰竭伴心律失常、不明原因的体重减轻，易被误诊为恶性肿瘤、冠心病等疾病

。甲状腺功能亢进症四、临床表现（二） Graves病特征性表现1.甲状腺肿：甲状腺肿为弥漫性，质地软或韧，无压痛，典型患者甲状腺上下极可触及细震颤，闻及血管杂音。甲状腺功能亢进症四、临床表现（二） Graves病特征性表现2.Graves眼病：又称甲状腺相关性眼病或甲状腺眼病，25%-50%的GD患者伴有不同程度的GO，10%-20%单眼受累，甲亢与GO可同时或先后发生，5%GO患者甲状腺功能正常。GO女性多见，但男性临床表现更重。临床表现有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降等，查体可见眼睑退缩、眼球突出、眼睑红肿等，严重者可致失明。所有GO患者都要评估临床活动度分期和严重程度分级，采用临床活动性评分（CAS）判断活动期和非活动期。初次评估7分法CAS≥3分或者随诊评估10分法CAS≥4分即判断GO为活动期，否则为非活动期。序号项目初次就诊随诊与上次就诊比较评分1自发性球后疼痛√12眼球运动时疼痛√13眼睑充血√14结膜充血√15眼睑肿胀√16球结膜水肿√17泪阜肿胀√18突眼度增加≥2mm√19任一方向眼球运动减少≥8°√110视力下降≥1行√1甲状腺功能亢进症四、临床表现GO临床活动性评分（CAS）（ EUGOGO，2021）分级标准0无症状或体征（nophysicalsignsorsymptoms）1仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视，突眼度在18mm以内（onlysigns,nosymptoms）2软组织受累（softtissueinvolvement）3眼球突出（proptosis）4眼外肌受累（extraocularmuscleinvolvement）5角膜受累（cornealinvolvement）6视力丧失（sightloss）甲状腺功能亢进症四、临床表现GO严重程度分级标准（美国甲状腺学会）严重度标准生活质量轻度通常有≥1种以下表现：

1.眼睑退缩＜2mm

2.轻度软组织受累

3.眼球突出度不超过正常上限3mm

4.一过性复视或没有复视

5.用润滑型眼药水能缓解角膜暴露症状轻微影响生活质量，通常不需要干预中重度通常有≥2种下述表现：

1.眼睑退缩≥2mm

2.中度或重度软组织受累

3.眼球突出度超出正常上限≥3mm

4.间歇性或持续性复视影响生活质量，需要干预，但没有威胁视力极重度出现下述任一情况：

1.甲状腺相关眼病视神经病变（DON）

2.严重暴露性角膜病变威胁视力，需要立即干预甲状腺功能亢进症四、临床表现GO严重程度分级标准（EUGOGO，2021）甲状腺功能亢进症四、临床表现（二） Graves病特征性表现3.Graves皮肤病变胫前黏液性水肿：发病群体：见于少数GD患者，白种人多见。发病部位：多发生在胫骨前下1/3部位，也见于踝关节、足背、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，多为对称性。病变表现：早期皮肤增厚变粗，有大小不等的红褐色斑块或结节，逐渐扩大融合；后期皮肤呈橘皮或树皮样，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。指端粗厚：少见，手指和脚趾末节肿胀，呈杵状，表面皮肤增厚

。甲状腺功能亢进症五、实验室和其他检查1.促甲状腺激素（TSH）地位：血清TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。检测方法及作用：采用敏感TSH检测方法，可诊断亚临床甲亢，是筛查甲亢的第一线指标

。甲状腺功能亢进症五、实验室和其他检查2.血清总甲状腺激素产生机制：T4全部由甲状腺产生，每日产生量约80-100μg。血中20%的T3由甲状腺产生，80%由T4在外周组织经脱碘酶作用转换而来。存在形式：血中绝大部分T4（99.96%）和T3（99.5%以上）与蛋白结合形成结合型甲状腺激素，其中80%-90%与甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，还有部分与甲状腺素转运蛋白和白蛋白等结合。总甲状腺激素是结合型和游离型甲状腺激素的总和。影响因素：血清TBG浓度以及蛋白与激素结合力的变化会影响总甲状腺激素测定结果。如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可使TBG升高，导致TT4和TT3水平升高；雄激素、糖皮质激素、先天因素等可使TBG降低，致使TT4和TT3水平降低

。甲状腺功能亢进症五、实验室和其他检查3.血清游离甲状腺激素组成：包括游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲腺原氨酸（FT3）。特点与作用：血中含量少，却是实现生物效应的主要部分，是诊断临床甲亢的主要指标。异常情况：多数甲亢时，FT3与FT4同时升高，且FT3升高早于FT4。仅有FT3升高，FT4正常，为T3型甲状腺毒症，常见于甲亢早期、药物治疗过程及缓解后复发时。仅有FT4升高，FT3正常，称为T4型甲状腺毒症。甲状腺功能亢进症五、实验室和其他检查4.TRAb（促甲状腺激素受体抗体）阳性率：未经治疗的GD患者，血TRAb阳性率80%-100%。临床意义：是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一，对判断病情活动、治疗后是否停药、停药后是否复发有指导作用。检测局限与解决方法：目前临床检测的TRAb仅能反映存在针对TSHR的自身抗体，无法区分TSAb或TBAb，甲亢状态时一般将其视为TSAb。在转染了人类TSHR的细胞系中加入血清，测定细胞培养液中的cAMP水平，可鉴别TSAb或TBAb。甲状腺功能亢进症五