门诊医疗保险管理制度

门诊医疗保险管理制度一、总则1.目的为加强门诊医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗需求，确保医疗保险基金的合理使用和安全运行，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及门诊医疗保险服务的科室、部门及工作人员，以及前来就诊的门诊医疗保险参保患者。3.基本原则坚持"以病人为中心"的服务理念，为参保患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。严格执行国家及地方医疗保险政策法规，规范医疗服务行为，确保医疗质量和医疗安全。遵循"收支平衡、略有结余"的原则，合理控制医疗费用，提高医疗保险基金使用效率。

二、管理职责1.医保管理部门职责负责贯彻执行国家及地方医疗保险政策法规，制定和完善本医疗机构门诊医疗保险管理制度及相关操作规程。组织开展医疗保险政策法规培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈本医疗机构医保工作情况。对门诊医保医疗服务行为进行监督检查，定期开展医保专项检查，及时发现和纠正违规行为。负责审核门诊医保报销单据，确保报销信息准确无误，及时与医保经办机构结算医保费用。受理参保患者的医保投诉和举报，协调解决医保纠纷，维护参保患者的合法权益。2.临床科室职责科室负责人为本科室门诊医保管理第一责任人，负责组织本科室医务人员学习医保政策法规，督促医务人员严格执行医保管理制度。加强本科室门诊医保医疗服务质量管理，规范医务人员诊疗行为，确保医疗质量和医疗安全。协助医保管理部门做好医保报销单据的审核工作，对本科室医保报销情况进行统计分析，及时发现问题并整改。配合医保管理部门开展医保检查工作，提供相关资料和信息，对检查中发现的问题及时落实整改措施。3.医务人员职责熟悉掌握国家及地方医疗保险政策法规，严格遵守本医疗机构门诊医疗保险管理制度及相关操作规程。认真核对参保患者身份信息，确保就医、结算等环节准确无误。因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用，不得分解住院、挂床住院、虚开药方等套取医保基金。及时、准确、完整地书写门诊病历，记录患者病情及诊疗过程，为医保报销提供真实可靠的依据。向参保患者宣传医保政策，耐心解答患者关于医保报销等方面的疑问，协助患者办理医保报销手续。

三、门诊医保就医管理1.挂号参保患者持有效医保凭证（医保卡、电子医保凭证等）挂号，挂号人员应认真核对患者身份信息，确保与医保系统登记信息一致。对于无医保凭证或医保凭证信息不符的患者，应告知其按自费患者处理，并做好相关记录。2.就诊医务人员接诊参保患者时，应首先核对患者身份信息及医保凭证，确认无误后进行诊疗。严格按照诊疗规范和临床路径开展诊疗活动，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导患者过度医疗。门诊病历书写应规范、完整、准确，详细记录患者症状、体征、诊断、治疗方案等信息，作为医保报销的重要依据。3.检查、检验确因病情需要进行检查、检验的，应严格掌握检查、检验指征，优先选择医保目录内的项目。对于医保目录外的检查、检验项目，应事先告知患者或其家属，并经患者或其家属签字同意后方可进行。4.用药严格按照药品说明书及临床诊疗指南用药，优先使用医保目录内的药品。控制药品费用占比，不得超量、超疗程用药，不得滥用抗生素、激素类药物等。对于医保目录外的药品，应事先告知患者或其家属，并经患者或其家属签字同意后方可使用。5.治疗开展门诊治疗应严格掌握治疗指征，确保治疗的必要性和安全性。对于医保目录外的治疗项目，应事先告知患者或其家属，并经患者或其家属签字同意后方可进行。

四、门诊医保费用结算管理1.费用结算流程参保患者就诊结束后，医务人员应及时将门诊费用明细录入医保系统，并打印费用清单交患者或其家属签字确认。患者或其家属持费用清单、医保凭证等相关资料到医保结算窗口办理结算手续。医保结算人员对费用清单进行审核，核对医保报销范围、报销比例等信息，计算报销金额和个人自付金额。审核通过后，医保结算人员与医保经办机构进行费用结算，打印结算单交患者或其家属签字确认。患者或其家属按照结算单上的个人自付金额支付费用后，完成门诊医保费用结算。2.费用审核要点审核就诊信息与医保凭证信息是否一致，确保参保患者身份真实有效。审核诊疗项目、药品、材料等是否在医保目录范围内，是否符合医保报销规定。审核费用明细是否准确、完整，有无多记、漏记、错记等情况。审核治疗时间、疗程、剂量等是否合理，有无分解住院、挂床住院等违规行为。审核是否存在超标准收费、重复收费、自立项目收费等违规收费行为。3.特殊情况处理对于医保报销范围内但因特殊原因未能及时结算的费用，应做好记录，并在规定时间内完成结算。对于医保报销范围外的费用，应明确告知患者或其家属由个人承担，并做好解释工作。对于医保报销出现争议的情况，医保管理部门应及时与医保经办机构沟通协调，查明原因，妥善处理。

五、门诊医保医疗服务质量监控1.监控方式定期开展门诊医保医疗服务质量检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、费用结算准确性等。建立医保信息系统监控机制，实时监测门诊医保费用数据、诊疗行为数据等，及时发现异常情况并进行预警。设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保患者及社会各界对门诊医保服务的投诉和举报。2.监控内容医保政策执行情况：检查医务人员是否熟悉掌握医保政策法规，是否严格按照医保政策开展诊疗服务。医疗服务行为规范：检查医务人员诊疗行为是否规范，是否存在过度医疗、分解住院、挂床住院、虚开药方等违规行为。费用结算准确性：检查医保报销单据填写是否准确、完整，费用结算是否符合医保报销规定，有无多记、漏记、错记等情况。3.问题处理对于检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关科室和人员限期整改。对违规行为较轻的科室和人员，给予批评教育、警告等处理；对违规行为较重的科室和人员，按照本医疗机构相关规定进行严肃处理，并暂停其医保服务资格。定期对门诊医保医疗服务质量监控情况进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，不断提高门诊医保服务质量。

六、门诊医保培训与宣传1.培训定期组织医务人员参加医保政策法规培训，培训内容包括国家及地方医保政策解读、医保报销流程、医保服务规范等。邀请医保经办机构专家进行授课，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。开展医保业务知识考核，检验医务人员培训效果，对考核不合格的人员进行补考或再次培训。2.宣传在本医疗机构显著位置张贴医保政策宣传海报，摆放医保宣传资料，方便参保患者查阅。利用医院官网、微信公众号等新媒体平台，宣传医保政策法规、医保报销流程、医保服务指南等信息。设立医保咨询服务台，安排专人负责解答参保患者关于医保方面的疑问，提供医保政策咨询服务。

七、门诊医保信息管理1.信息系统建设建立完善的门诊医保信息系统，实现医保患者就诊信息、费用信息、结算信息等的实时传输和共享。确保医保信息系统安全稳定运行，定期进行维护和升级，保障医保数据的准确性和完整性。2.信息安全管理加强医保信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，明确信息安全责任。采取必要的安全防护措施，防止医保信息泄露、篡改、丢失等安全事故发生。对涉及医保信息系统操作的人员进行权限管理，严格控制用户访问权限，防止违规操作。3.数据统计与分析定期对门诊医保数据进行统计分析，包括医保费用情况、诊疗项目使用情况、参保患者就医情况等。通过