手术安全核查制度及流程

手术安全核查制度及流程一、制度总则（一）目的1.确保手术患者身份、手术部位、手术方式等关键信息准确无误，避免手术错误，保障患者手术安全。2.加强手术科室、麻醉科、手术室等多部门之间的沟通与协作，形成有效工作机制，共同保障手术全过程的安全。

（二）适用范围本制度适用于医院内所有开展的手术、有创操作及介入治疗等。

（三）依据文件依据《医疗质量管理办法》、《手术安全核查制度》等相关法律法规及规范性文件制定本制度。

二、职责分工（一）手术医师1.负责在手术开始前，填写《手术安全核查表》中与手术相关的信息，如患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位等，并向麻醉医师、手术室护士陈述。2.对术前诊断、手术方式、手术风险评估等内容负责，确保手术方案的准确性和安全性。3.与麻醉医师、手术室护士共同进行手术安全核查，对核查结果进行签字确认。

（二）麻醉医师1.负责在麻醉实施前，确认患者身份、病情评估、麻醉方式及风险等信息，并与手术医师、手术室护士进行核对。2.对麻醉过程中的患者安全负责，监测患者生命体征，及时处理麻醉相关问题。3.参与手术安全核查，在核查表上签字确认。

（三）手术室护士1.负责在接患者时，核对患者身份、病历资料、手术同意书、输血同意书等，检查患者手术部位标识、皮肤准备情况等。2.协助手术医师、麻醉医师进行手术安全核查，负责填写核查表中护理相关内容，并签字确认。3.在手术全过程中，严格执行无菌操作、查对制度等，确保手术器械、物品等准确无误，配合手术顺利进行。

（四）科主任1.负责本科室手术安全核查制度的培训与落实，监督本科室医师、护士严格执行核查流程。2.对本科室手术安全核查工作进行定期检查与总结，持续改进手术安全管理。

（五）医务科1.负责组织制定、修订手术安全核查制度及流程，并监督制度的贯彻执行。2.定期对手术安全核查工作进行检查、分析和总结，对存在的问题提出改进措施并督促落实。3.协调解决手术安全核查过程中涉及的多部门协作问题，保障制度的有效实施。

三、手术安全核查流程（一）麻醉实施前核查1.手术室护士在接患者时，与病房护士共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号）、手术名称、手术部位标识等信息，确认无误后，将患者接入手术室。2.手术室护士、麻醉医师、手术医师共同在麻醉实施前，依据病历及患者腕带信息，再次核对患者身份、手术方式、手术部位，并确认患者病情评估、麻醉方式、知情同意等情况。手术医师陈述患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位。麻醉医师陈述患者病情评估结果、拟行麻醉方式及麻醉风险。手术室护士陈述患者术前准备情况，包括皮肤准备、胃肠道准备、过敏史、备血情况等。3.三方核对无误后，在《手术安全核查表》上签字确认。

（二）手术开始前核查1.在手术切口开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士再次核对患者身份、手术方式、手术部位，确认无误。2.手术室护士确认手术器械、敷料等物品齐全，手术设备正常运行。3.三方再次核对确认后，在《手术安全核查表》上签字。

（三）患者离开手术室前核查1.手术结束后，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对手术标本，确认标本的名称、数量与手术记录一致。2.再次核对患者身份、手术方式、手术部位，检查手术切口及周围组织情况，确认有无出血、渗血等异常。3.确认患者生命体征平稳，麻醉恢复情况良好，各种引流管固定妥善、通畅，伤口敷料包扎完好。4.三方核对无误后，在《手术安全核查表》上签字，并注明手术结束时间。

（四）特殊情况处理1.若手术安全核查中发现信息不符或存在疑问，应立即暂停手术，共同查找原因，重新核对相关信息，直至确认无误后方可继续手术。2.对于术中更改手术方式、手术部位等重大变更，手术医师应及时告知麻醉医师和手术室护士，并在《手术安全核查表》上详细记录变更情况，三方再次核对确认。3.手术安全核查过程中发现的问题应及时记录，并在术后进行分析总结，提出改进措施，防止类似问题再次发生。

四、核查记录与保存（一）核查记录要求1.《手术安全核查表》应使用钢笔或签字笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改。2.核查内容应准确、完整，包括患者基本信息、手术信息、核查时间、核查人员签字等。3.对于核查中发现的问题及处理情况，应在备注栏详细记录。

（二）保存期限《手术安全核查表》作为手术病历的一部分，随病历一同保存，保存期限按照病历保存相关规定执行。

五、培训与监督（一）培训1.医务科负责组织全院性的手术安全核查制度及流程培训，培训对象包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、科主任等相关人员。2.培训内容包括制度的目的、职责分工、核查流程、核查记录要求等，培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保培训效果。3.新入职的手术医师、麻醉医师、手术室护士等人员在上岗前必须接受手术安全核查制度及流程的专项培训，经考核合格后方可独立参与手术相关工作。

（二）监督1.医务科定期对各科室手术安全核查制度的执行情况进行检查，检查内容包括核查表填写是否规范、核查流程是否落实、多部门协作是否顺畅等。2.检查方式可采用现场查看、病历抽查、问卷调查等，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。3.科室内部应建立自查机制，科主任定期组织对本科室手术安全核查工作进行自查，发现问题及时纠正，持续改进核查工作质量。4.将手术安全核查制度执行情况纳入科室医疗质量考核指标体系，对执行不力的科室和个人进行相应的处罚。

六、持续改进1.医院定期召开手术安全核查工作会议，总结分析手术安全核查过程中存在的问题及原因，提出针对性的改进措施。2.根据手术技术发展、患者安全需求变化等因素，适时修订手术安全核查制度及流程，确保制度的科学性、有效性和适应性。3.对手术安全核查工作