医保管理制度

医保办工作职责1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保工作、合作医疗、医疗协作的管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行。3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准；对医保病人的转诊、转院条件进行审核。4、负责医保政策的宣传和解释。5、负责进行费用结算将病人在医院发生的费用按时收回6、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章制度和劳动纪律。7、完成院领导交办的其他工作。基本医疗保险审核制度1、接诊医务人员必须核对人、卡、册是否一致。2、对处方的审核要做到五个相符：卡与人相符、人与病相符、病与药相符、药与量相符、量与钱相符。3、一次处方量：急诊3日量，一般病7日量，慢性病15日量，中草药不超过五付。出院带药参照上述剂量执行。4、以下处方检查及治疗须经院医保科审核，未经审核的特殊处方及大型检查治疗单，记账员不予记账。（1）患者确需使用自费药品，必须由科室主任签字，院医保科审核。（2）医生所开药品超过一次处方量的规定。（3）单次费用在100以上（含100元）的检查项目及每疗程超过200（含200元）的治疗项目，由科主任签字，医保科审核。医保处方管理第一条为加强医保基金支出的监督管理，规范医保处方行为及定点医疗机构医师的处方权力，根据劳动和社会保障部、卫生部等部门的法律法规规定，结合我院实际制定本办法。第二条本办法所指的医保处方权是指各医保定点医疗机构中具有执业资格的医师，经劳动保障行政部门授权，同意其在诊疗活动中为医保患者开具医保处方的权力。医保处方是指具有医保处方权的医疗师（以下简称医保医师）为医保患者所出具的医疗文书。第三条医保医师的确定由定点医疗机构负责将本单位从事医疗工作有处方权的医师向医保中心申报，经审核后医保中心出文公告。第四条医保医师应严格执行基本医疗保险的有关规定和中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》第五条医保医师应严格按照《甘肃省医院抗感染药物使用管理规范》和医保《药品目录有关规定为医保患者用药》。第六条医保处方必须由医保医师开具，不具备医保医师资格的医生开具的处方，其费用医保中心不予结算。第七条医保医师在开具处方中应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。第八条医保处方限量规定，急诊患者每张处方量不超过3日用量。普通处方量不超过一周用量。慢性病、老年病或特殊情况的处方量不超过2周用量。第九条医保医师在诊疗过程中，应做到因病施治，杜绝大处方、人情方，少用或不用医保目录外的药品或诊疗项目等，因病情确需使用医保目录范围外的药品、诊疗项目等，医保医师应事先征得患者或亲属同意并签字。签字材料应随病历存档备查。第十条医保医师在为医保门诊病人诊治时，必须核对患者的身份、证件，如其他人员代办则应按核实代办人员的身份并在病历中记录代办人的姓名，与患者本人的关系。医保处方的右上方应加盖“医保”字样。第十一条医保门诊处方刷卡时，刷卡工作人员应核对医保病历记载情况。医保处方应单独装订保管，保管期限为两年。第十二条医保医师为患者所写病历时应如实写清患者的病因和病情，住院医师应将患者的首诊病历附于住院病历中。医保病人出院一周内，应将医保病人的病案送至病案管理科室。第十三条医保医师要加强对医保病人的入院宣教和管理，严禁医保病人升级住院、空挂床位。第十四条确因病情需要，医保医师建议使用的药品而医院缺药时，应由医院替患者组织药品，不应开具外配处方。第十五条医保病人在住院期间禁止无指征用药、检查等。第十六条医院每年将对各科室的医保处方进行评价，对发现的一般问题及时通报，对发现的严重问题将严格查处。基本医疗保险奖惩规定第一条为加强我院基本医疗保险工作管理，规范“医、患、保”三方行为，建立良好的制约机制，促进医疗服务质量提高，制定本规定。第二条本规定适用于我院基本医疗保俭的医疗科室及参保职工、基本医疗保险管理科及其工作人员在推行城镇职工基本医疗保险制度改革，以及进行基本医疗保险管理过程中的行为。第三条医保办对执行医疗保险的各项政策规定、规章制度情况进行监督检查和考评，并依据本规定进行奖惩兑现。第四条各医保科必须为参保职工提供优质服务，因病施治、合理检查、合理用药，主动接受社会监督。第五条医保办工作人员有下列违反基本医疗保险管理制度规定行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重，予以通报批评，扣除挂钩指标，并处发生费用3—5倍的罚款，屡教不改或情节特别严重的，取消其定点医疗机构资格：(一)对基本医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响基本医疗保险工作正常进行的；(二)违反湖北省卫生厅《病种质量控制标准》，片面追求经济效益，降低住院标准的；(三)不严格执行三个目录(基本医疗药品目录、诊疗目录和服务设施标准目录)，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的，擅自提高收费标准．随意增加收费项目的；(四)违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药、分解处方、开过时或超前日期处方的；(五)违反基本医疗保险用药范围．把使用的非基本医疗保险用药或乙类目录药品改换为基本医疗保险用药的；(六)未认真落实三级查房制度，致使冒名就医、挂牌住院、压床假出院再入院虚增住院人次和将非基本医疗保险基金支付医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；(七)不严格执行诊疗规象：不坚持“首院、首科、首诊”负责制的，以及推诿、选择病人、随意转诊、放宽入院指征、滥用大型设备检查、重复检查的；(八)未经患者或患者家属签字，处方被记帐或药房直接发给药品的；(九)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将处方上治疗药品串改成自费药品、保健用品和生活用品，或捏造假住院病历、开假报销单据骗取医保基金的；(十)违反基本医疗保险管理制度和规定，造成国家损失的其它行为。(十一)购售假药、不按处方配药，超过规定剂量配药的；(十二)处方药品与销售药品不相符合的；(十三)将自费药品或自付部分费用药品与基本医疗支付药品混淆计价的；(十四)为医保病人提供药品不符合《药品管理法》药品质量的规定，并经有关部门检查属实的；(十五)为医保病人提供药品计价时，违反价格政策，并经有关部门检查属实的；(十六)其它违反基本医疗保险管理制度和规定的行为。第六条如查实有下列违反基本医疗保险制度规定行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重，予以通报批评，并处发生费用2—3倍罚款。(一)禁止本单位没有劳动关系的人员列人参保人员范围，办理职工医疗保险证件，冒名支取基本医疗保险基金的；(二)对参保职工工伤、生育、车祸、自残等不属于基本医疗保险范围的医疗需求出具虚假证明，发生基本医疗保险费用支付的；第七条参保人员有下列行为之一；除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，视其情节轻重，分别给予通报批评，并处以违反规定金额3—5倍罚款。(一)将本人的医疗保险证转借他人就诊，或用他人《医疗保险证》冒名就诊的；(二)私自涂改处方或开虚假医疗费用单据，冒名领取统筹基金的；(三)因本人原因，不严格遵守医疗保险制度规定和报销程序，造成医疗费用不能报销无理取闹的；(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。第九条基本医疗保险管理机构的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，分别给予教育、通报批评、退回非法所得、行政处分，直至追究法律责任。(一)利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；(二)工作