医院心理因素相关的生理障碍患者的护理常规

医院心理因素相关的生理障碍患者的护理常规

一、进食障碍

本病是以进食行为异常为显著特征的一组综合征，主要

由神经性厌食症和神经性贪食症组成。一般不包括拒食、偏

食、异嗜症。发病年龄主要在15~30岁，女性患者的数量

高出男性10〜20倍，其中50%〜75%的患者同时患有抑郁症。

在美国有500万〜1000万女性经受着进食障碍的折磨。我国

近年来的发病率呈现明显上升的趋势，尤其在经济文化发展

较快地区的城市里，患者数明显增加。

（一）神经性厌食症

神经性厌食症是以患者自己有意识地严格限制进食，使

体重下降至明显低于正常标准或造成严重的营养不良，此时

仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍，有

显著的体像障碍，即病理性低体重及减轻体重的行为。神经

性厌食症主要发生于青少年女性，男女比例约为1：10；平

均发病年龄在12〜25岁，14〜18岁为患病率最高期，25岁

以后发病者仅为5%（30岁以上起病罕见）。因为许多患者否

认她们的症状，所以神经性厌食症的真实患病率很难确定。

国外对在校女大学生和高中生的调查结果显示患病率为

0.5%-l%o致死率为5%~15%（其中2/3死于躯体并发症，

1/3死于自杀）。

【病因】

1.遗传因素有抑郁症、酒依赖、肥胖或进食障碍家族史

的人群进食障碍发生的危险性明显升高。单卵双生共病率为

65%,双卵双生共病率为32%,女性占6%〜10沆

2.下丘脑功能异常有1/4左右的患者闭经出现在体重下

降之前，提示患者存在下丘脑功能失调。但更多的研究认为

内分泌和代谢的异常是继发于体重的下降，即营养不良。目

前两者的因果关系尚不明确。

3.社会心理因素

(1)社会文化因素：在发病中起着很重要的作用。现

代社会文化观念中，把女性的身材苗条作为自信、自我约束、

成功的代表。大量的媒体宣传也把大力宣传减肥、追求苗条

作为社会时尚，受到公众的推崇，这无疑给予女性极大的压

力。而在某些职业中患病率明显高于普通人群的现象也支持

这一观点，如芭蕾舞演员、时装模特患病率高于普通人群4〜

5倍。

(2)负性生活事件：有研究认为儿童期的躯体或性虐

待造成的心理创伤与厌食症的发病相关，但与其他精神障碍

相比并未发现更高的虐待史。

(3)家庭心理因素：有研究指出进食障碍患者家庭中

存在的病理现象，如母女情感的缠结和父亲的疏离，父母对

孩子的过度保护、过度控制，家庭冲突得不到解决，家庭成

员之间界限过于模糊等，认为患者以进食行为代表对父母过

度控制，过度保护的反抗；或以节食为手段达到对父母的反

控制，以此作为解决家庭内冲突的一种方法；以自我控制进

食作为自己与家人分离和独立的象征。

（4）个性特征：有关研究表明多数患者有追求完美性、

不成熟性、依赖性强、追求与众不同、自我估价能力差等特

点。

【临床表现】

1.对“肥胖"的强烈恐惧和对体型体重的过度关注是本

病临床症状的核心。与此相关的症状表现为：①体像障碍,

虽然明显消瘦，仍认为自己太胖或身体的某个部位太胖，强

迫性地给自己设定一个过低的体重标准，进食的同时感到身

体的某个部位在变胖等。②对进食持有特殊的态度和行为，

严格限制进食量或（和）种类,把食物分成“好"和“坏"两种，

进食速度过慢，喜欢看别人吃东西，逼迫母亲过量进食等。

③常采用过度运动，以避免体重增加。

2.体重过低是本病必备的症状表现，源于营养不良。同

时由于饥饿或呕吐导致躯体各个系统出现的问题：①口腔踽

齿。②心血管系统的血压过低、心动过缓、心电图显示Q-T

间期延长、心律失常、心肌病等心血管系统并发症是本病致

死的主要原因（致死率约10%）。③消化系统的胃排空延迟、

胃萎缩、肠蠕动减弱、便秘。④内分泌和代读紊乱所致的低

钾血症、低血糖症、体温过低、甲状腺功能低下、高皮质醇

血症、闭经、青春期延迟（第二性征消失）、生长抑制及在

雌激素治疗的情况下仍然持续存在的骨质疏松。⑤肾脏系统

的肾结石。⑥生殖系统的不孕症。⑦皮肤的干鱼鳞样变、毛

发变脆（毛发脱落）、长出胎毛样（细柔的）体毛。⑧神经

系统的周围神经病、脑体积变小、脑室扩大、脑沟变宽、皮

质萎缩（”假性脑萎缩"可随体重回升而纠正）。⑨血液系统

的贫血、白细胞减少、血小板减少；当患者体重低于正常体

重的60%以下时，病死率较高。

3.抑郁情绪在临床中很常见，相应的注意力不集中、记

忆减退、易激惹、失眠、社交退缩、性欲减退等均可出现。

【诊断】

1.诊断标准

（1）患者自己采取有意识地减轻体重的行为，如控制

进食量、种类、禁食"增肥”食品、采取过度运动、自我诱吐、

导泻、服用食欲抑制剂等。

（2）体重显著下降，低于标准体重的15%或更低，BMI

W17.5。

（3）”对肥胖恐惧”的超价观念、强迫性的低体重标准：

担心自己会发胖，甚至明显消瘦仍认为自己太胖。

（4）女性闭经（至少持续3个月未来潮），性欲减退;

男性性功能低下，青春期前的患者性器官呈幼稚型。

（5）本病不是任何一种躯体疾病所致，也不是任何一

种精神症状的继发症状。

在“不典型”病例中上述标准中的一项或多项可能缺如,

或者每项都有，但程度较轻。

2.鉴别诊断由于本病患者常否认患病的事实，否认怕胖

和主动减轻体重的行为，故临床上常首先以不明原因的体重

下降和闭经、胃肠不适等症状就诊，须注意与一些躯体及精

神性疾病鉴别。

（1）躯体疾病：慢性消耗性躯体病如结核、脑部肿瘤

导致的食欲丧失、下丘脑综合征或消化系统障碍，如克罗恩

病、吸收不良综合征。

（2）其他精神障碍：抑郁症的食欲下降和体重减轻；

强迫症患者继发于强迫观念的进食缓慢和挑食、偏食；精神

分裂症患者继发于幻觉和被害妄想的拒绝进食等。

（3）继发于使用某种药物，如SSRIs、安非他明等的食

欲丧失。

【治疗原则】

1.一般原则

（1）多数患者可在门诊接受治疗。住院治疗一般仅在

出现严重躯体并发症或有严重的自伤、自杀行为时考虑。

（2）综合治疗效果更佳，主要包括恢复进食和营养重

建、药物治疗、心理治疗。药物治疗可选用氟西汀（尤其针

对有对食物的强迫观念者）；心理治疗包括家庭治疗（起病

早期效果更好）、个别治疗（认知行为治疗可能改善远期结

局）；心理教育包括营养学方面的教育（挑战超价观念）和

采用自助手册进行“读书治疗”。

2,住院治疗的标准住院治疗对于出现严重的躯体或精

神问题的患者可能是必要的：①极其迅速或过分的体重减轻,

门诊治疗无效者；②有严重的电解质失衡（因低钾或低钠而

有生命危险）；③生命体征的显著改变，如体温V36T,因

心动过缓出现晕厥（脉搏＜45次/min）和（或）出现显著的

体位性低血压；④有心血管并发症或其他急症；⑤因重度营

养不良导致的精神状态的显著改变；⑥出现精神病状态或突

出的自杀风险；⑦门诊治疗失败（如不能打破病态进食模式

的循环或不能融入有效的门诊心理治疗）。

3,住院治疗的目的住院不应被视为对患者的惩罚，关于

住院治疗的目的应与患者及其家属进行充分的讨论。其治疗

包括以下几项内容：

（1）处理躯体和（或）精神方面的并发症。

（2）制订健康饮食计划，恢复健康饮食模式。

（3）通过强化的心理治疗处理潜在的冲突，如自尊感

低下，应制订新的应对策略等。

（4）建立良好的治疗关系，便于门诊延续治疗。

4.恢复进食的风险随着进食的恢复，患者可能会出现躯

体适应的困难，尤其是在恢复进食的头2周内，如心肌负担

不了突然增加的代谢压力而出现的胃过度膨胀、水肿，以致

出现少见的充血性心力衰竭（CCF）O控制上述问题的出现需

注意：①在恢复营养供给之前检查肾功能和电解质水平，纠

正失衡状态；②恢复进食的头7天内每3天复查1次肾功能

和电解质，之后的进食恢复期内每周复查1次；③缓慢增加

每天的营养摄入量，每3〜5天增加200〜300cal（837~

1255J）,直至能够使伍重维持每周稳定增长1〜2kg为宜；

④规律监测是否出现心动过缓或水肿。

【预后】

L不经治疗的话，本病是所有精神障碍中致死率最高的

（10%〜15%）。

2.经过治疗，预后呈“三分规则”（1/3完全康复；1/3

部分缓解；1/3迁延不愈）。

3.预后不良的影响因素包括患有慢性病、起病晚、有贪

食特征（呕吐/导泻）、过分严重的体重减轻、儿童期社会适

应差、父母关系不良、男性。

（二）神经性贪食症

神经性贪食症是以反复发作性地、不可控制地、冲动性

地暴食，继之采用自我诱吐、使用泻药或利尿药、禁食、过

度锻炼等方法避免体重增加为主要特征的一组进食障碍。本

病以反复发作性的暴食为特征伴有补偿性的行为和关于“理

想”体型的超价观念。患者常有神经性厌食史（30%〜50%）,

体重可在正常范围内。女性中发病率青少年中期

起病，多于20岁出头就诊。

【病因】

与神经性厌食相似，还证实与肥胖的个人/家族史相关,

与情感障碍和（或）物质滥用家族史相关。进食的“失控”可

能与5-羟色胺（5-HT）能机制有关。

【临床表现】

1.不可抗拒的进食欲望和频繁的暴食发作是本病的特

征性临床表现。患者的暴食具有发作性失去控制的特征，常

常在不愉快的心情下发生，存在与进食有关的、持续的先占

观念（满脑子是食物）。同时存在对肥胖的病态的恐惧，有

强迫性的”低体重阈值”，伴有对抗食物“增肥”效应的努力

（诱吐、滥用泻药、阶段性的节食，使用诸如食欲抑制药、

甲状腺素、利尿药之类的药物）。

2.神经性贪食症的患者体重可以是正常的。在美国

DSM-IV中甚至把体重指数是否低于17.5作为区分厌食症和

贪食症的主要依据。翅体体征与厌食症类似，但通常较轻。

营养不良不是主要问题，但与"清除行为”有关的临床表现比

较突出，如心律失常，心力衰竭（可导致猝死），电解质紊

乱［K+J、Na+t、Cl、代谢性酸中毒（缓泻剂）或碱中毒（呕

吐）］,反流性食管炎，食管（胃）穿孔，胃（十二指肠）

溃疡，胰腺炎，便秘/脂肪泻，牙侵蚀症，白细胞减少症/淋

巴细胞增多症等。

3.贪食症患者的情绪障碍往往比厌食症患者更突出，他

们对自己进食行为的失控感到羞愧和自责，强烈希望改变的

同时又难以摆脱对“发胖”的恐惧。自伤、自杀等冲动性行为

在本症中更多见。

【诊断】

L诊断标准①发作性不可抗拒的进食欲望和行为，短时

间内进食大量的食物。每周至少发作2次持续至少3个月。

②有担心发胖的恐惧心理。③常采取诱吐、导泻、间断禁食

等方法，以抵消暴食引起的发胖。④不是神经系统器质性病

变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症等继发的暴食。在

“不典型"病例中，上述特征中的一个或多个可缺如。

2.鉴别诊断因为贪食症患者的异常进食行为多隐蔽地

进行，被发现后也常常隐瞒行为背后的动机，

故常因表面现象就诊，如不明原因的呕吐、食欲亢进、

情绪低落、自伤自杀等。本病需与下列疾病鉴别：

(1)上消化道疾病(与呕吐相关的)，脑肿瘤，其他原

因导致的反复过量进食(月经相关综合征、Kleine-levin综

合征)以及药物相关的食欲增加。

(2)边缘性人格障碍、抑郁障碍、强迫障碍等所致的

进食障碍。

【评估】

与神经性厌食症相似，尤其要注意探查神经性厌食的病

史，往往两者是连续的病程，有相互转换的可能。另外要注

意共病的评估，包括焦虑障碍、抑郁障碍、双相情感障碍、

自伤自杀行为、酒药滥用、性乱交及其他冲动行为。

【治疗】

1.一般原则

（1）患者通常在门诊治疗。住院治疗只适用于存在电

解质紊乱，或有强烈自杀观念和行为的患者。

（2）综合治疗效果更佳，包括药物治疗、心理治疗、

营养咨询。药物治疗证据多支持使用高剂量的SSRIs,如氟

西汀60mg,并需要长期用药（＞1年）；心理治疗主要包括

个别治疗、团体治疗和家庭治疗。

2.心理治疗

（1）有证据表明认知行为治疗效果肯定，打断暴食-清

除的恶性循环是治疗的直接目标，通常以个别治疗的形式在

门诊开始进行，初见成效后开始结合团体治疗，一般为期1〜

2年。

（2）团体治疗包括认知行为治疗和人际心理治疗两类,

其中认知行为治疗主要以控制症状为目标，而人际心理治疗

则以促进个体发展和人格成熟为最终目标。

（3）指导下的自助（如"读书治疗"）通常是在小组的

环境下提供教育和支持，是迈出治疗第一步的有效方法。

【预后】

本病预后通常良好，除非有自尊感低下的突出问题或有

严重人格障碍的问题。

二、睡眠障碍

人类的睡眠和觉醒是与自然界昼夜变化大致同步的一

种生物节律。睡眠是大脑的一种高级功能。睡眠的发生和调

节机制非常复杂，至今没有完全清楚。综合现有的研究发现，

睡眠的发生很可能是一个主动过程，涉及中枢神经系统不同

层次众多的神经网络、神经元和一系列神经递质、神经内分

泌和神经调节物质，是由大脑皮质、前脑基底部和脑干各个

层次之间的多种神经递质的神经元相互作用并维持动态平

衡所完成的。睡眠的发生、维持或终止，无法依赖某一种物

质的“单独”作用来完全实现，也没有哪种物质是不可或缺的。

人整夜的睡眠由幸快速眼动(NREM)和快速眼动(REM)

两种状态组成，NREM由浅入深又可分为1〜4期。在健康成

人,一般卧床5〜lOmin进入NREM1期睡眠，然后很快转入2

期睡眠以及3〜4期睡眠。NREM睡眠持续60min左右后，进

入第一次REM睡眠，不久再进入第2次NREM睡眠。这种

NREM-REM循环交替的周期，每60〜90minl次，整夜循环4〜

5次。

人类的睡眠分期主要是根据睡眠时脑电、肌电和眼电活

动的状态进行的。不同的睡眠期可能具有不同的、有互补作

用的生理意义。NREM睡眠3〜4期习惯上被称为深睡眠，此

时副交感神经活动占优势，睡眠者的心率减慢、血压降低、

呼吸慢而规则，各种生命活动降到最低限度；同时垂体的生

长激素分泌达到高峰，糖和蛋白质合成代谢增强，脂肪分解

代谢加速，能量存储增加，耗能减至最少。3〜4期睡眠对促

进儿童生长发育、成年人精力、体力的恢复和维持良好的新

陈代谢状态有着不可或缺的生理意义。REM睡眠时交感神经

功能增强更为明显，睡眠者心率、血压和呼吸的频率和幅度

有较大波动，大脑功能处于高度活跃的状态，全脑能量代谢

等于甚至大于觉醒时，而肌张力却处于全天中的最低状态。

REM睡眠的生理意义比较复杂，有许多问题还有待深入研究,

目前认为至少在促进脑功能发育、发展和保持，以及记忆的

巩固与保持等方面具有重要作用。

关于睡眠质量，可以根据睡眠者的感受进行主观评估,

主要包括睡醒后是否感到精力恢复、疲劳缓解、头脑清晰,

有无睡眠后的轻松、舒适感，以及日间是否保持良好的工作、

生活状态；客观评估的主要手段是通过多导睡眠图（PSG）

检查。

（一）失眠

失眠是指在有充分睡眠机会和良好睡眠环境的情况下,

主诉睡眠始动、维持困难或醒得太早，或长期存在睡眠后不

能恢复精力或质量令人不满意，并伴随明显的苦恼或影响到

日间的社会、职业功能。失眠在一般人群中非常常见，有1/3

以上的人一生可能会经历不同形式的失眠；可发生于任何年

龄；成年（包括老年人）男女比例为1：1.41。

1,病因失眠的原因复杂多样，概括起来大致有3个方面:

①素质因素，如遗传、较高年龄、个性特点等；②诱发因素，

如各种生活事件、生活或（和）工作环境改变、患某种躯体

或精神疾病、药物治疗等；③维持因素，包括失眠焦虑、对

卧室和床形成负性条件反射、不良睡眠卫生习惯、使用镇静

催眠药和酒类、继发性获益等使失眠慢性化的心理和行为变

化。

2.分类与临床表现这里主要介绍非器质性失眠，即失眠

不是继发于各种脑器质性或躯体疾病、药物或物质滥用、精

神障碍，以及特殊睡眠障碍，如睡眠呼吸障碍、不安腿综合

征、周期性肢体运动障碍等。临床较常见以下类型：

（1）适应性失眠（急性失眠）：起病与明确的应激有关，

病期相对短暂，从数天到数周，在脱离或适应了特定的应激

源后失眠即缓解。

（2）心理生理性失眠：是较高的生理性唤醒水平和习

得性阻睡联想引起的失眠，伴随清醒时的功能下降。起病形

式可以是隐匿的，患者诉从小时候或成年早期即有失眠；也

可以是急性的，由适应性失眠（急性失眠）没有及时缓解演

变而来。在未治疗的情况下，心理生理性失眠可能持续数十

年，并且是抑郁症等精神障碍发病的危险因素，也常有过量

使用处方和非处方药来帮助睡眠的情况。

（3）矛盾性失眠：也称睡眠感缺失，主诉严重失眠，

但没有客观睡眠异常的证据，日间功能受损的程度也和所诉

的睡眠缺乏的程度不相符。

3.诊断参照ICD-10诊断标准，为了确诊，下列临床特

征是必须的：

（1）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡

眠质量差。

（2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续一个月以

上。

（3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。

（4）睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或

影响了社会及职业功能。

只要是睡眠的质和（或）量的不满意是患者唯一的主诉,

就应在此编码。如果失眠是基本症状或失眠的长期性及严重

性使得患者把它看作是基本症状时，即使存在其他精神症状

如抑郁、焦虑或强迫等，并不能否定失眠症的诊断。其他共

存的障碍，如果症状显著、持续存在必须采取相应的治疗时,

也应予以编码。应当指出，大多数失眠者通常过分关注自己

的睡眠紊乱，而否认存在有情绪问题。因此，必须进行仔细

的临床评定，然后才能排除失眠这一主诉的心理基础。失眠

是其他精神障碍中常见的症状，如情感性、神经症性、器质

性及进食障碍，精神活性物质所致精神障碍。精神分裂症及

其他睡眠障碍如梦魔。失眠也可伴发于躯体障碍，有疼痛、

不适或服用某些药物时。如果失眠仅仅是某一精神障碍或躯

体状况的多种症状中的一种，即它在临床相中并不占主要地

位，那么诊断就应限定于主要的精神或躯体障碍。此外，另

外一些睡眠障碍如梦魇、睡眠-觉醒节律障碍、睡眠呼吸暂

停及夜间肌阵挛，只有当它们导致了睡眠的量或质的下降时,

才能确立诊断。然而，在上述各种情况中，如果失眠是主诉

之一且失眠本身被看作是一种状况，那么在主要诊断之后应

附加本编码。

睡眠障碍诊断的主要辅助检查是PSG检查。失眠患者常

见的PSG表现是睡眠潜伏期延长、睡眠后觉醒增加、睡眠效

率降低，以及NREM3〜4期睡眠百分比偏低或缺乏等睡眠结

构异常。PSG检查一般不作为诊断失眠的常规检查，但在怀

疑失眠与睡眠呼吸障碍、周期性肢体运动障碍有关，或常规

治疗效果不满意时，应进行本项检查。

4.治疗

(1)基本原则

1)明确失眠原因，同一患者可能有多种原因。

2)心理咨询和心理治疗的目的是缓解或减轻失眠问题，

改善患者的生活质量。对长期失眠、多次复发者，还需结合

更多的有关预防措施和行为治疗。

3）药物治疗：应注意药物对睡眠的影响，并作适当调

整；催眠药有助于睡眠，但不宜长期持续使生，以防产生依

赖性。

（2）失眠症的治疗

1）非药物治疗：心理治疗；行为干预；物反馈；其他

治疗。

2）药物治疗：镇静-催眠药物；有镇静作乐的抗抑郁剂；

其他，如合并小剂量喳硫平、奥氮平、氯氮平等有治疗失眠

的疗效。

（二）过度嗜睡

本病是指日间睡眠过度，或反复短暂睡眠发作，或觉醒

维持困难的状况，并无法用睡眠时间不足来解释，且影响到

职业和社会功能。

L病因过度嗜睡作为一种临床症状，常见于发作性睡病

和病情较重的睡眠呼吸障碍，也可见于脑炎等躯体疾病和抑

郁症、精神分裂症等精神障碍。有少部分患者找不到明确躯

体、精神障碍证据，即所谓特发性过度嗜睡，其病因不清楚。

2.诊断诊断特发性过度嗜睡要求病程持续1个月以上,

或多次反复发作。

3.治疗对特发性过度嗜睡尚无特效的治疗方法，但其预

后尚好，除发作期间社会功能明显受损外，发作间期各方面

功能基本正常，目前也未发现影响预期寿命的证据。一般性

治疗包括向患者及家属讲解疾病性质，减轻其心理压力。发

作期间可给予中枢兴奋药如哌甲酯，对部分患者可减轻嗜睡

对社会功能的影响；近年问世的莫达芬尼的疗效与哌甲酯相

同，而安全性和依赖性可能更有优势。

(三)睡中异常

睡中异常也称异态睡眠，包括一组在睡眠中发生的行为、

情绪、认知、梦和自主神经系统的非预期性事件，这些事件

可出现在入睡过程中、睡眠中或觉醒过程中。临床上常见的

睡中异常障碍，在中老年期起病的是快速眼球运动睡眠期行

为障碍(RBD),在儿童少年期起病的有睡行症、睡惊症和梦

魇。

1.RBD本病是在REM睡眠期出现的可导致患者受伤和(或)

睡眠中断的异常行为，并多与睡眠梦境相关，表现丰富多样，

包括讲话、大笑、喊叫、哭泣、咒骂、做手势、伸手、抓握、

上肢连续打动、拍击、拳击、踢腿、坐起、跃下床、爬行和

奔跑等。RBD发作时眼睛通常保持闭合状态，患者做出的是

梦境中的动作而非对现实环境的动作反应，这些动作在具有

暴力性时，可能导致患者发生受伤。睡眠中发生导致患者受

伤或伤及睡伴的行为，常常是这类患者就诊的主诉。

(1)诊断：存在上述典型症状的病史，PSG检查有REM

睡眠期肌张力缺失现象消失的表现，如下颌肌持续或间断地

肌电紧张度增高，或时相性肌电活动，或上下肢肌肉抽动。

（2）治疗：对确诊RBD,尤其是已经发生暴力行为的患

者，最基本的治疗是指导患者做好睡眠环境（卧室和床）的

安全防范措施，包括移走卧室内材质比较坚硬的家具，选择

软硬适度的床垫，降低床的高度，必要时还可在床周围铺软

垫，加装比较柔软的护栏等。

在药物治疗方面，目前对缓解RBD症状疗效最佳的是氯

硝西泮，每次0.5〜2mg,睡前lh左右服用。

多巴胺受体激动剂如普克拉索也有较好疗效。同时要积

极治疗伴发躯体和精神方面的疾病。

2.梦魇本病是以焦虑不安、恐惧为主要特征的梦境体验,

事后个体能够详细地回忆，梦境通常涉及对生存、安全或自

尊的威胁；如从恐怖性梦境中惊醒，个体能很快恢复定向及

警觉。在典型的发作中，可有某种程度的自主神经兴奋，但

没有明显的言语及躯伍运动。因梦魇是一种发生于REM睡眠

期的睡眠障碍，多发生于夜间睡眠的后半段，午睡中也可发

生。

梦魇通常不必进行治疗。

3.睡行症和睡惊症（夜惊症）睡行症是睡眠中出现起床、

走动的复杂动作，患者呈现出低水平的注意力、反应性和运

动技能。患者有时会走出卧室甚至家门，这种情况下患者可

能会面临意外受伤的危险。不过，在大多数情况下，患者会

自行或在他人轻柔引导下安静地回到床上。患者无论是在发

作中还是第二天早晨醒来，通常都无法回忆发作的经过。

睡惊症则是夜间突然出现的极度恐惧和惊恐的发作，表

现为突然坐起、尖叫、呼喊或哭闹，可有心动过速、呼吸急

促、出汗、皮肤潮红等自主神经系统兴奋的症状，以及下床、

冲向门口等行为。一次发作一般持续1〜lOmin,醒后对发作

通常不能回忆。

睡行症和睡惊症实质上都是发生于NREM睡眠期的一种

觉醒障碍，因此通常是在夜间睡眠的前1/3阶段发生。两者

关系比较密切，均常起病于青春期前，以4〜7岁儿童多见，

青春期后渐趋停止

(1)病因：这两种睡眠障碍的病因不明，遗传因素可

在部分患者中起重要作用。日间经历过度兴奋或有精神压力

的事件，以及劳累、前一天睡眠不足均可起到诱发作用。

(2)诊断：根据典型病史可做出诊断

(3)治疗：一般不需特殊治疗。

睡眠障碍是精神科常见的一种障碍，它可以独立存在,

也可以是其他精神躯伍疾病的一种表现，表现为失眠症、觉

醒不全综合征、嗜睡症、睡行症、睡惊症和梦魇等。睡眠障

碍的情况十分复杂，其原因未完全了解，对睡眠障碍的观察

护理十分重要。

三、心理因素相关的生理障碍患者的护理

（一）进食障碍患者的护理

进食障碍患者常见护理问题一般包括：营养失调、体液

过多、有感染的危险、体温过低、有皮肤完整性受损的危险、

不合作、饮食和行为习惯的改变、焦虑与恐惧、胃肠不适与

便秘、知识缺乏等。

【护理评估】

L生理评估测量伍重、身高，计算BMIo确认饥饿或呕

吐现象。确认各个系统是否出现以下问题：①口腔踽齿、腮

腺和下颌下腺肿胀。②手足凉、头痛、晕厥或眩晕、倦怠无

力、血压过低、心动过缓、Q-T间期延长、心律失常、心肌

病。③胃痛、胃胀、食欲不振、进食后不适感、胃排空延迟、

胃萎缩、肠蠕动减弱、便秘，查体腹部柔软肿胀。④低钾血

症、低血糖症、体温过低、甲状腺功能低下、高皮质醇血症、

闭经、青春期延迟（第二性征消失）、生长抑制、持续存在

的骨质疏松（疼痛）。⑤不孕症。⑥毛发和指甲变脆、指间

关节处的皮肤硬化、皮肤和巩膜变黄、皮肤干燥、皮肤呈干

鱼鳞样变、毛发变脆（毛发脱落）、长出胎毛样（细柔的）

体毛。⑦神经系统的周围神经病变、脑体积变小、脑室扩大、

脑沟变宽、皮质萎缩（假性脑萎缩）。⑧血液系统的贫血、

白细胞减少、血小板减少。⑨水肿、感染、压疮形成。⑩外

伤、骨折。

2.精神症状评估①与对“肥胖”恐惧相关的症状，如焦虑、

坐立不安、拒绝进食；关注体重、体形的方式（反复照镜子、

称体重、检查或锻炼”肥胖”部位、与他人比较、关注他人评

说、回避“瘦人”或“胖人”场所）②体像障碍的具体表现；

个人强迫性的、”低体重阈值"和“理想体型”；对进食持有

特殊的态度和行为，目前限制的进食量或（和）种类，进食

速度快慢，喜欢赠送他人食品，逼迫他人过量进食，暴食发

作等。③常采用过度运动方法。④与抑郁情绪相应的注意力

不集中、记忆减退、易激惹、失眠、社交退缩、性欲减退等

均可出现。⑤反复暴食、诱吐。⑥自虐、自杀、冲动、吞食

异物。

3.心理社会评估①病程及对身材、肥胖、减肥的观念变

化。②对减肥药品、方法观念。③关注成功人士、公众人物

关于身材、体形、体重的态度。④个人经历的负性生活事件。

⑤家庭成员间的关系、矛盾状况，以及父母的教育方式。⑥

性格特征。⑦既往史和药物过敏史。

【护理问题】

1.自理能力缺陷（特定的，如沐浴、更衣、如厕）的相

关因素与进食障碍后躯体和（或）精神方面的并发症有关。

2,有外伤的危险的相关因素与进食障碍所致的晕厥或

眩晕、倦怠无力、血压过低、心动过缓、骨质疏松、过度运

动及情绪抑郁、自责、恐惧和冲动控制障碍有关。

3.不合作的相关因素①与对抗食物”增肥”效应的"清除

行为”有关。②与进食障碍（节食、拒食、过度运动、拒绝

治疗、诱吐、滥用泻药、阶段性节食及使用诸如食欲抑制药、

甲状腺素、利尿药之类的药物、偷窃、说谎）的人格改变有

关。

4.有再喂养综合征的危险的相关因素与充血性心力衰

竭和电解质紊乱有关。

5.知识缺乏的相关因素个人和家庭缺乏进食障碍的相

关知识。

【护理目标】

护理人员要根据患者的护理问题拟定护理目标，护理目

标可分长期和短期，制订原则应以患者为主描述时以患者可

达到且具体可行的行为来描述。

L满足患者的基本生理心理需要，协助其日常生活。

2.保证患者的安全。

3.通过行为矫治，帮助患者逐渐建立健康的饮食运动模

式。

通常在住院的2〜3周纠正患者的严重营养不良，如低

钾血症、低磷血症、低蛋白血症、粒细胞缺乏症。

住院期间减少由于营养物质缺乏所致的各种并发症的

发生。

4,及时监测必要的生理生化指标，预防和治疗营养不良

和再喂养综合征。

5.共同参与治疗与康复

(1)维持体液平衡，恢复患者的正常生命指征，水肿

逐渐消失，预防和控制压疮。

(2)实施保护性隔离制度，预防和控制感染。

(3)建立患者的正常饮食、行为模式，对不适当的行

为进行矫治，完成饮食、运动计划。

(4)学习社会家庭所能接受的情绪的表达方式、态度，

获得沟通的效果。

(5)学习处理焦虑、恐惧、怕胖的方法。

(6)学习进食障碍的相关知识。

【护理措施】

本病的护理主要包括恢复进食和营养重建；打断暴食-

清除的恶性循环是护理的直接目标。拟定护理目标后，再依

据护理目标拟出护理措施，以下即针对进食障碍患者常见的

护理问题列出的护理措施。

1.一般护理

(1)规律一日三餐，保证营养的摄入量，缓慢增加每

天的营养摄入量，每3〜5天增加200〜300cal(837〜1255J),

直至能够使体重维持每周稳定增长1〜2kg为宜。

(2)每周空腹测量体重1次，并记录；必要时记录出

入量。

(3)观察二便情况，发现患者的尿量过多、便秘、腹

泻时及时记录并交班，并根据医嘱处理。

(4)观察患者的睡眠质量，发现拒绝睡眠者，及时做

安慰处理。

(5)对身体衰弱，不能自理者要加强照顾，必要时设

立陪护。

(6)安排家人探视和(或)通过书信、电话方式联系。

2.安全护理

(1)要求随时做好应急事件的处理准备。

(2)进食障碍患者常因身体严重虚弱无力出现摔伤。

特别是体位改变时，例如如厕时晕倒，需要专人协助。

(3)要随时发现并制止进食障碍患者过度运动，避免

因骨质疏松、剧烈运动造成跌伤、关节肌肉的拉伤。

(4)要关注进食障碍患者暴食中出现的急性胃扩张，

抠喉诱吐时误吸与窒息，吞食异物时消化道的损伤与意外。

(5)做好安全检查工作，避免私藏减肥药、导泻与利

尿药导致的意外事件。

(6)防范进食障碍患者为拒绝住院治疗采取的极端手

段，如自伤、自虐、自残与情感暴发。

3.饮食护理

(1)讲解进食障碍患者饮食运动计划的相关规定。

(2)按照医嘱执行饮食、运动计划，观察记录执行情

况，帮助患者矫正不良行为。

(3)鼓励肯定患者的良性行为，对不良行为给以建议

和适当的矫治。

(4)及时干预因执行饮食和运动计划所产生的冲突与

压力，如患者发脾气；和护理人员发生争执；与其他病友发

生矛盾；拒绝接受治疗计划等。

(5)坚持契约式、渐进性、个性化的治疗方案，做到

人性化关怀。

(6)努力帮助患者保持对治疗的希望与信心，有时需

要耐心地等待和不断地鼓励与关怀。

(7)勇于面对患者的质疑，对在执行过程中出现的与

目标相悖的情况需及时调整。

(8)饮食运动计划的调整依据是以健康体重为目标。

4.治疗护理

(1)动态监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态及

血常规、尿常规、电解质、血糖和各种生化指标变化情况。

规律监测是否出现心动过缓或水肿。

(2)预防和控制感染，保持出入水量的平衡，观察记

录补液后的反应和水肿变化趋势，根据需要随时调整补液的

速度。

(3)补充液体时会出现稀释性血细胞数量和离子浓度

的进一步降低，要高度重视。

(4)补充营养的顺序建议先盐后糖，先晶体后胶体。

补液速度不宜过快，补液中要观察患者的心肺功能变化，预

防并监测急性左心衰，特别是在初期补液阶段。

(5)提供可供选择的饮食种类包括普通饮食、高蛋白

饮食，相对固定加餐的数量与品种。

(6)观察患者的胃肠功能情况，按照医嘱给予助胃肠

蠕动和消化药物：渐进性增加主食量。

5.心理护理

(1)协助接受治疗。

(2)处理焦虑、恐惧和怕胖。

(3)与患者建立信任关系。

(4)及时处理消化道不适。

(5)协助患者出院后的安置与康复。

6.健康教育促进患者与家属参与治疗与康复十分必要。

(1)做好患者的教育定期组织学习讨论营养学、美学、

生理学、营养与健康方面的知识。宣传健康美丽的价值观,

帮助其理解运动与健康的关系，认识疾病的严重性及其并发

症、预后和防止复发的知识。引导患者学习进食障碍的心理

学知识，促进认知讨论，应对当前情绪、行为障碍的方法,

不断挑战超价观念。

(2)介绍健康的饮食方案、运动方案，讨论对食物的

态度，让患者了解健康体重的标准和营养状况的判断。

(3)组织开展每周1次的小组辅导，了解患者个人与

小组成员、医生、护士，特别是与家庭成员、同学、同事间

的关系特点，促进和谐的人际关系。学习社会、家庭所能接

受的情绪的表达方式、态度，获得沟通的效果。

(4)了解患者个人的性格特点，分析其产生烦恼、挫

折的成因，鼓励患者从当前的挫折中站起来，走出去。协助

认识家庭存在的问题，与父母的沟通方式，协调人际关系，

帮助患者学习放松技术，以及处理心理冲突和处理焦虑、恐

惧、怕胖的方法。

(5)组织每周1次的家属讲座，讲解进食障碍疾病与

治疗康复知识。教育其正确看待疾病与家庭的关系。教育家

长如何培养孩子的自信与独立。认识到夫妻关系和家庭关系

对孩子心理健康的影响。

【护理评价】

1.患者的基本生理心理需要得到满足，日常生活得到照

顾。

2.未发生摔伤、烫伤、压疮，安全得到保证。

3.逐渐建立了健康的饮食、运动模式。住院期间减少由

于营养物质缺乏所致的各种并发症的发生。营养不良得到不

同程度的纠正，体重指数恢复到17.5-24,女性患者的月经

得以恢复。

4.必要的生理生化指标变化得到及时监测，营养不良得

到纠正，再喂养综合征得到警报和及时处理。生命指标正常,

生理生化指标逐步正常等。

5.家属和患者共同参与到治疗与康复中。

(二)睡眠障碍患者的护理

【护理评估】

1.生理评估

(1)评估4周来每天的睡眠时数，一般青年、成人为

7.5h；追述患者儿时及成年早期的失眠情况。

(2)请患者主观评估睡眠质量，主要包括睡醒后是否

感到精力恢复、疲劳缓解、头脑清晰，有无睡眠后的轻松、

舒适感，以及日间是否保持良好的工作、生活状态。

(3)评估当前接受何种药物治疗。

(4)有无某种躯体、脑部器质性疾病。

2.精神症状评估

(1)素质因素：如遗传、较高年龄、个性特点等。

(2)诱发因素：如患某种精神疾病。

(3)维持因素：包括焦虑、对卧室和床形成负性条件

反射。

(4)不良的睡眠卫生习惯。

(5)使用镇静催眠药和酒类。

(6)继发性获益等使失眠慢性化的心理和行为变化。

(7)睡眠中断的异常行为。

3.心理社会评估

(1)各种生活事件、生活或(和)工作环境改变。

(2)个人经历的负性生活事件。

(3)家庭中成员间的关系、矛盾状况。

(4)性格特征。

(5)既往史和药物过敏史。

【护理问题】

1.情绪焦虑的相关因素与睡眠障碍导致的精神、躯体痛

苦有关。

2.有外伤的危险的相关因素①与睡眠障碍所致的危险

行为有关；②与镇静安眠药使用意外有关。

3.特定知识缺乏的相关因素与缺乏疾病知识有关。

【护理目标】

针对上面所列的护理问题拟出一些护理目标。

1.缓解焦虑。

2.保证安全。

3.健康教育。

【护理措施】

1.缓解焦虑

(1)对急性失眠者积极采取措施，执行药物治疗，观

察用药后反应，焦虑与恐惧情绪是否缓解。

(2)消除环境中的不良刺激。

(3)倾听痛苦：护士要耐心倾听，理解患者的遭遇。

特别是对矛盾性失眠的患者不可以否认其痛苦的感觉，使患

者得到尊重和理解。

(4)日间和夜间均要观察患者的睡眠觉醒情况，做好

交接记录，把观察的结果与患者适当讨论。

(5)安排规律的生活，帮助患者建立睡眠规律，及时

处理异常睡眠情况。

2.安全护理

(1)掌握睡行病症发作的规律如患者