医院护理院感

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目录

TOC\onl-3n\h\z\u一、医院感染管理委员会工作制度.........2

二、医院感染委员会职责.....................................2

三、输血管理委员会工作制度...............................3

四、输血管理委员会职责.....................................3

五、护理部工作制度..........................................4

六、院感科工作制度..........................................5

七、洗衣房工作制度..........................................5

八、过失、事故登记汇报处理制度.............................7

九、无菌操作制度............................................8

十、诊治废物管理制度.......................................9

十一、消毒隔离制度.........................................10

十二、输血工作制度.........................................11

十三、供给室工作制度.......................................12

简阳玛莉亚妇产医院护理不良事件汇报流程……错误!未定义书签。

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一、医院感染管理委员会工作制度

1、依据国家法规制定全院医院感染控制规划，标准制度和实施

细则。

2、对医院的感染监测，管理监督，效果评价，发觉问题，提出

对策。

3、对新建设施、设备提出卫生学标准的审定意见。

4、负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。

5、每季度召开例会，对有关医院感染问题进行商议，提出对策

等。

6、发生院内感染重大事件时，应即将逐级上报，并采取果断措

施。

7、组织落实和评价全院医院感染管理知识和消毒、隔离技术的

普及教育。

二、医院感染委员会职责

1、制定医院感染的控制指标，审核医院感染预防和控制规划，

催促医院感染管理条例的贯彻执行。

2、建立控制感染监测系统和监测方法。

3、对医院有关感染决策性问题进行商议和作出决定。

4、定期召开委员会议，遇到紧急情况时可随时召开，研究院内

感染现状和解决存在问题。

5、接受有关预防和控制医院感染的业务和管理咨询。

6、考评医院预防感染效果，包含评审、检查医院感染管理科工

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作质量和各科室对医院感染的监测和控制效果。

三、输血管理委员会工作制度

1、负责全院输血管理，贯彻有关规定，制订本院输血管理有关

规定。

2、研究本院输血工作，检查、指导本院输血工作，为临床科室

提供输血技术咨询效劳。

3、管理和监督医院输血技术工作，执行输血技术标准，确保临

床用血安全，监督血液和血制品的合理使用，到达科学合理用血。

4、协调解决临床输血工作中的重要问题，指导临床用血。

5、做好临床用血的技术培训工作，举行输血知识更新的学术讲

座。

四、输血管理委员会职责

1、负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估，确

保输血安全、合理、有效。

2、评估输血医治效果。商议重大输血疑难病例。

3、协调输血科与各科室有关输血工作事宜。使临床做到合理用

血、方案用血和节约用血，大力推广成份输血，使医院成份输血率达

80%以上。

4、分析、评估输血不良反响和输血后传染病发生原因。

5、定期组织分析、评估特殊输血病例或者不合理输血病例。

6、组织专家对重大输血过失、事故进行鉴定，并向医院提交总

结性汇报和结论。

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7、监督输血科的普通业务工作，促进输血新技术的推广和运用。

8、向医院提交年度业务工作汇报，并提出合理化建议。

五、护理部工作制度

1、依据院工作方案，结合临床诊治和护理工作实际，定期拟定

医院护理工作方案，经院长批准后，具体组织实施。

2、时常监督检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作

职责的员彻执行，提高根抵护理和疾病护理的质量。

3、合理方案和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的根抵

平衡，强化对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织

护士长查房和各科室之间定期交叉检查和不定期抽查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和

操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教

育和举办短期学习班。强化护理工作的技术管理，开展护理工作的科

研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、做好病房管理，到达环境整洁、肃静、舒适、安全、工作有

序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好根抵护理，合理操

纵陪护，积极创造条件，搞好病房设置标准化。

6、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用

情况进行检查。

7、了解或者参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

8、时常深刻科室了解实际情况，催促检查各项工作的落实，杜

绝护理事故，减少护理过失的发生，分析护理工作质量，发觉问题及

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时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改良工作措施。

9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治

工作，关心护士生活。

10、本部有健全的各项制度。

六、院感科工作制度

1.认真贯彻执行，卫生厅对医院感染管理工作的要求，认真贯

彻执行医院感染委员会的决议，在主管院长领导下，做好医院感染的

管理工作。

2.组织实施医院感染管理规划，规章制度并催促检查执行情况。

3•做好医院感染病例的发觉、登记、统计，力求数据真实、精

确，降低漏报率。

4.定期对科室（特别重点部门）的消毒灭菌效果及环境卫生监督、

监测。

5.强化一次性无菌诊治用品及消毒药械的管理。

6.强化抗感染药物应用的管理。

7.定期汇总，分析有关医院感染管理的资料，并按要求上报统

计表。

8.对医院感染爆发流行或者重大事件，即将提出有效的控制措

施并向上级主管部门汇报。

9.定期对全院各科专业人员工勤人员进行医院感染培训。

七、洗衣房工作制度

1、负责医院各种被服、巾单、回收纱布的洗涤、消毒、制做、

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修补、枯燥、烫公平工作，保证诊治、护理工作的需要。

2、新品库存和洗涤在用物品要分别建账，分专人管理，严格出

入库手续，严格报废手续，以废领新，做到账物相符。被服报废应办

理手续，连同旧物报总务科批准。

3、严格洗涤原料的领取手续，计件下料、节约用料、用水、用

电、用气。

4、收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、枯燥、烫平、折

叠分类放置，做好供给工作。凡发觉破损被服，应修补好后再发放。

做到发放的被服无破、潮和不洁。

5、坚持下收下送制度，收发被服当面点清，随时办理收发单据，

预防过失。被服供给要充分，对科室不开欠条。

6、严格操作规程和分类洗涤制度，预防交叉感染。做到隔离衣

与病人被服分开、妇、儿科与其它科病人被服分开，有色与无色被服

分开，棉化纤分开。

7、强化洗涤机械的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟练

掌握设备性能、不许超负荷运转或者空转。机器发生故障应及时汇报

有关人员进行维修处理。普通人员不得随意修理，严防事故发生。

8、负责仝院新被服制做（隔离衣除外）和旧被服的修补工作，不

能制做的新品，报总务科批准外加工，不能修补的旧品及时办理报废

手续。

9、禁止洗涤、修补、制作私人被服。做好领用布类的记录。

10、保持工作间的清洁卫生，坚持班前清整，周末大拂拭制度。

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八、过失、事故登记汇报处理制度

1、医务科、护理部及诊治、医技科室都应建立诊治过失、事故

登记、商议汇报制度。由科主任护士长或者指派专人登记发生过失、

事故的经过、原因及后果，务必做到及时、精确并及时组织商议总

结。

2、凡发生诊治过失、事故或者可能是诊治过失、事故的事件，

当事人应即将向本科室负责人汇报。科室负责人及时向医务科或者

护理部汇报。发生严峻过失或者诊治事故后，应即将组织抢救，并汇

报医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在

科室应主动填写过失登记表或者诊治事故登记表。

3、过失、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或者故意隐瞒,

事后发觉，要依据情节轻重予以严肃处理。

4、过失、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真

调查事发的详细经过，并必须于当班或者当时完成调查经过（含商议），

尽快做出精确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上

级卫生行政部门。

5、医务科、护理部在组织调查处理诊治事故或者诊治纠纷过程中,

应有专人保管有关病案和资料•，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、

丧失，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、查明事故和诊治纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者

家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒

绝和迟延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和迟延一方负责。为确保

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尸检结果的可靠性和精确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得

超过48小时。

7、情况检查清晰后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何

人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守爱护性诊治措施。

8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地预

防和预防重大过失事故的发生。

九、无菌操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注

意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌

物品或者超过无菌区取物。

5、无菌物品必须保存在无菌包或者灭菌容器内、不可暴露在空

气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经翻开、即

不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也

不可再放回无菌容器内。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内，并保持清洁枯

燥，与非无菌物分放开置，并时常检查无菌包或者容器是否过期，其

中用物是否适量。

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7、无菌盐水及碘酒、酒精或者戊二醛等盛放容器、溶液罐每周

消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采用小包装，一经翻

开，只能用24小时，过期重新灭菌。

十、诊治废物管理制度

1、医院产生的诊治废物，严格按照《诊治废物管理条例》及《诊

治卫生机构诊治废物管理方法》的规定管理和处置。

2、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照诊治

废物进行管理和处置。

3、诊治废物严格分类搜集，采用防渗漏的包装物、容器，并有

明显的警示标识和警示说明。

4、诊治废物的运送，按指定时间和路线密封送到指定的暂时存

放处，再由专人、专用运送工具体动到指定部门进行无害化处理，并

做好登记放时间不得超过2天。

5、诊治废物暂存放处应远离诊治区、食品加工区和人员活动区

以及生活垃圾存放园地，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防

蚊蝇、防螳螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

6、诊治废物暂时储存设施、设备定期消毒和清洁；运送工具用

后在指定地点及时消毒和清洁。

7、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危（wei）

险废物就地消毒处理后再运送。

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8、污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按国家规

定严格消毒，到达排放标准再排入污水处理系统。

9、任何科室和个人，不得转让、买卖诊治废物，不得在非储存

地点倾倒、堆放诊治废物或者将诊治废物混入其它废物和生活垃圾。

10、对不按本指制度执行者，视情节追究相关科室或者个人责任。

十一、消毒隔离制度

1、工作人员上班必须穿戴工作帽、进入特殊地域应换专用鞋，

在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、

会议室等公共园地。

2、严格遵守无菌技术操作原则，进行无菌操作时，应戴口罩，

诊疗、处置工作先后应洗手，必要时用消毒液侵泡。

3、手术室、分娩室（产房）、母婴室、注射室、换药室、医治室、

供给室及ICU等地域应由严格的消毒制度及保洁、消毒隔离措施。

4、无菌物品与非无菌物品应分放开置。无菌物品应有灭菌日期，

超过有效期（7天）应重新灭菌，方能使用。

5、病人用过的诊治用具要初步侵泡消毒后再与供给室交换，一

次性物品要分类进行毁型和无害化处理。

6、病人的被服定期更换，寻常随脏随换，脏被服应放于污物袋

内，不得堆放地面。

7、病人用过的便器，面盆应侵泡消毒。清扫厕所的清洁用具,

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应于清扫其他园地的用具严格分开，并有标记。

8、污物应放置于指定地点，污物箱应带盖，并时常清洁消毒。

特殊地域的各种污物应指定路线送出。

9、传染病人或者疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染

病管理的有关规定进行管理。病人用物及排泄物应严格进行消毒处

理。病人出院或者死亡后床单应按相应的终末处理。

10、但凡芽狗细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染病人用过

的诊治器械应严密消毒，用过的敷料要燃烧，出院后进行终末消毒处

理。

11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓

度、配制和使用方法。

12、各护理单元接受护理部和医院感染管理科对消毒隔离工作的

质量控制。

十二、输血工作制度

1、医护人员必须掌握输血的有关知识，熟悉输血的全过程，操

作熟练，严格执行查对制度和无菌操作。

2、输血前由两名医护人员核对交叉配血汇报单及血袋标签各项

内容，检查血袋有无破损渗液，血液颜色是否正常，精确无误方可输

血。

3、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓

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名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血袋号、血量、血品

种等，确认与配血汇报相符后，用符合标准的输血器进行输血。

4、取回血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成份

轻轻混匀，预防剧烈震荡，血液内不得参加其它药物，如需稀释只能

用静脉注射生理盐水。

5、输血先后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同

供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，

再接下一袋血继续输注。

6、输血过程中应先慢后快，再依据病情和年龄调整输注速度，

并严密观察受血者有无输血不良反响，如浮现异常情况应及时进行处

理。

7、血袋和输血导管不能随意加温，预防血液溶血变性。

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