重庆开县井喷事故分析

开县井喷事故分析一、重庆12·23特大井喷事故概况及其原因分析

〔一〕重庆12·23特大井喷事故概况2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16号井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故，从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑向毫无准备的村庄、集镇。虽然经过多方全力抢险救援，但仍然有243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经济损失高达6432.31万元。

〔二〕重庆12·23特大井喷事故原因分析井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见，其本身并不是事故，只是一种灾害现象。但中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的。为什么普通的灾害现象会演变成一场严重的事故，造成重大人员伤亡，其中的原因值得我们深刻反思。

〔2〕单一的隐患并非一定会发生事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发生。四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故，但作为钻井队队长，他既未向上级汇报，也未采取任何措施制止这一违反操作规程的行为，消除隐患，而是放任有关人员违章操作，结果导致事故发生。〔3〕四川石油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻向一明，带着4名工人在罗家16号井进行钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注钻井液1次，致使井内液压力下降，违反了单位有关操作规程细那么中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌钻井液1次〞的规定及川探12队针对罗家16号井高含硫天然气井的特点所做出的每3柱灌满1次的规定。〔4〕录井工肖先素在罗家16号井录井房值班，负责对钻井作业进行监测，23日18时40分至19时40分，录井记录已显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，肖先素未及时发现；之后，她发现了也未立即提出警告纠正，违反有关规定。从而丧失了最后一次将事故扼制在萌芽状态的时机。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。由于泥浆循环缺乏，形成1037KN的升力作用于钻杆，从而造成溢流。未及时发现溢流征兆，当发生溢流时候已发生井喷。钻具组合没有装回压阀，井喷无法有效的控制，防喷器组中没有安装剪切闸板防喷器，使得在井喷初期时失控时，再次失去了控制井喷的时机。三、导致事故扩大，造成重大损失的主要原因。书上4页危机管理机制的缺失。〔2〕中石油集团川东钻井公司对可能出现的重大事故缺乏行之有效的预警机制，一旦发生事故，公司上下一片混乱，根本无法沉着应对。〔4〕与其他地区的油气田相比，四川盆地的油气田在地质构造、天然气含量等方面具有特殊性。四川气田的天然气中普遍有高含量硫化氢，一般含量为1%到2%，有的甚至高达16%，此次出事的川东北气矿罗家16号井也是如此。井喷时它的硫化氢含量更是惊人，超过正常值的6000倍以上。既然知道硫化氢的危险，作为一个颇具实力的专业公司，中石油集团川东钻井公司完全应该预见到井喷事故的巨大杀伤力，从而制定出较为完善的重大事故应急预案。然而事与愿违，川东钻井公司该做的，几乎都没有做。第一，中石油选择方圆数里驻有上万居民的地方开采H2S气井，虽有生产效率方面的合理考虑，但既然做出这样的选择，企业对当地的居民的平安和环境保护便负有不可推卸的责任。在这里，最起码的责任便包括在当地一定范围内安装H2S检测仪，对居民进行预防事故发生的平安教育，并且制订和落实在意外发生时组织居民迅速撤退的应急方案。在当今世界，石油企业应对环境承担责任已经是业内外共识。第二，中石油集团川东钻井公司在防止事故发生方面未与地方政府进行必要的沟通和协调，致使地方政府的危机管理机制未能发挥应有的作用。当地的干部和农民事先均对可能面对的危险一无所知，开县受害乡镇的农民普遍不知道天然气开采可能产生毒气，更没有听说过“硫化氢〞这个词。在这种情况下，一旦发生事故，有序的应急撤离当然无从谈起。当井喷事故发生后，开县县政府接到钻井队的报告已是晚11时25分左右，离井喷时间已过了1个半小时，而受害最深的高桥镇镇政府却一直没有接到钻井队的。对于离井喷地点不到1公里距离的高桥镇来说，这种延误和忽略是致命的，地方政府来不及通知每一家农户赶紧转移。虽然在接到县里10分钟内，高桥镇迅速通过打、拉警报、喊喇叭、挨家敲门等各种手段通知各家各户转移。但许多干部和农民早已在毫无准备的情况下被可怕的“臭鸡蛋〞味气体夺去了生命。二、公共危机管理中存在的问题

重庆12·23特大井喷事故充分说明，政府危机管理的缺失或不到位，是事故发生、事故扩大、事故升级的主要原因。按照当前世界上比较流行的理论，危机管理可以分成危机前(Precrisis)、危机(Crisis)和危机后(Postcrisis)三个大的阶段，每一阶段可再分为不同的子阶段。〔一〕危机前阶段中存在的问题危机管理中的危机前阶段可分为三个子阶段。第一个子阶段是危机预防，即危机征兆出现前的危机管理；第二个子阶段是危机预警，即出现危机征兆后，危机大规模爆发前的危机管理。主要是发现信息、处理信息、确认信息和发布信息。第三个子阶段是危机预控，即发现和确认危机征兆后所采取的旨在迅速化解危机，防止危机扩大和升级，防止危机大规模爆发的实质性措施。每个阶段的管理都有自己特殊的目标、任务和措施，每个方面的工作都非常重要。建立公共危机的预防、预警、预控机制是防止危机大规模爆发的有效方法，公共危机的管理能否成功，在很大程度上取决于是否建立了较为完善的危机预防、预警和预控机制。也就是说，危机管理成败的关键在于危机前阶段。因此，预防为主，准备在先，是现代危机管理的一条重要原那么。从重庆12·23井喷事故来看，问题似乎主要反映在应急处理阶段，但仔细分析，问题的根源却在危机前阶段，即危机的预防、预警和预控阶段。通过对重庆12·23特大井喷事故的反思，我们可以看出，如果我们能在事故发生前建立起有效的危机预防机制，这一可怕的事故完全可以防止，即使不能防止，也可以把事故消灭在萌芽状态，或者防止事故扩大、升级，造成重大人员伤亡。我们试想，如果中石油集团川东钻井公司在政府的监管下，充分重视危机的预防，一方面在内部职工中反复宣传，树立事故预防意识，并严格执行操作规程，就可以防止事故的发生；另一方面，如果公司与地方政府一起对周围的群众进行反复的宣传教育，让群众了解毒气的致命性，井喷发生后，就不会出现对危害一无所知的群众躺在被窝里死活不愿意转移，或者转移到平安区后还想回家锁门、拿东西的现象。如果让广阔群众掌握了事故发生时如何进行自救、互救和配合公救的各种知识，绝大局部的死亡都可以防止；如果中石油集团川东钻井公司与地方政府充分协调，建立起了危机预防的互动机制，事故发生时就绝不会这么被动，绝不会如此手忙脚乱。如果事故发生前能够制定出较为完善的应急机制，一旦事故发生，就能够沉着应对，就不会出现重大决策失误，造成重大人员伤亡。2.危机的预警和预控机制缺失。公共危机的预警是指在已经发现可能引发危机的某些征兆，但危机仍未爆发前所采取的危机管理措施，如有关危机的信息搜集、信息传递、信息处理和信息识别，以及信息发布等。建立危机预警机制的目的有两个：一是及时发现危机信息，对爆发危机的可能性做出准确的判断；二是及时发布危机可能爆发或即将爆发的信息，以引起有关人员，或全社会的警惕。

科学的危机预警机制是应对危机、战胜危机的法宝。但是，由于危机具有突发性、紧急性和高度的不稳定性，加之危机的先兆可能很微小，很不容易觉察，很容易被忽略，因此，其预警工作难度很大。有时候，也可能危机征兆出现的频率很高，以至麻痹了人们的神经，未能引起人们重视。还可能从先兆出现到危机爆发的时间很短，有关部门来不及做出反响。因此，能够准确捕捉到危机的征兆，并从这些征兆中预测到危机发生的可能，并迅速采取预控措施，同时，按照法定程序，对公众，或者对特殊群体发布危机的有关信息，引起公众的警觉，是战胜危机的关键。预警机制的缺失是重庆12·23井喷事故酿成惨剧的一个重要原因。首先是没有建立起高效的危机预警组织体系；第二，没有建立起灵敏、准确的信息监测系统，没有建立各种信息的传递、汇报制度，没有及时捕捉、收集相关信息；第三，对可能是危机征兆的信息，不能迅速进行分析和整理，及时做出准确的判断，更不能及时向群众发布危机敏告，从而丧失了把事故消灭在萌芽状态的最好时机。危机的预控，是指在发现危机征兆和危机信号，并进行确认后，迅速采取措施，对危机进行及时、有效的控制，防止危机扩大，尽可能用较小的代价迅速化解危机，防止危机扩大和升级。危机预控的目的主要包括两个方面：一是发现危机征兆，确认危机可能爆发时，迅速采取措施，把危机消灭在萌芽状态；二是即使不可能把危机消灭在萌芽状态，也要尽可能采取措施缓解危机程度，防止危机扩大和升级。危机预控和危机预警都是公共危机管理的两个阶段。从相同之处来看，它们都是发现危机征兆后所采取的一系列危机管理措施。从时间顺序来看，危机预警在前，危机预控在后，因为必须首先发现有关危机的信息，并对这些信息进行传递、分析、确认，然后才可能采取预控措施。可见，危机预警是前提，是根底，而危机预控是对危机预警的理性反响，是危机预警的延续。危机预控对危机预警有很大的依赖性，没有危机预警提供及时准确的危机信息，危机预控就不可能实施，更谈不上效果。相反，没有危机预控，危机预警的作用就不可能充分发挥，因为危机预控是危机预警的一个主要目标，危机预警的很多措施，就是为了给危机预控留下更大的空间，就是为了使危机在大规模爆发前被控制住。可见，二者相辅相成，缺一不可。从重庆12·23特大井喷事故来看，危机的预警和预控机制根本没起到任何作用。一方面，危机预防工作根本没做，或者做得很差；另一方面，危机预警也没有发挥任何作用，所有的危机征兆都没有被发现，或者发现了也没有引起重视，直到事故爆发时，才被动应战，因此，完全丧失了对事故进行预控的可能。

四是信息网络体系不完善，信息传递不畅通，缺乏严格的信息汇报制度，有的地方甚至对重大事故隐瞒不报。五是信息的分析和确认机制不健全，导致发现危机征兆后反响缓慢，错过了发现危机和发出预警的最正确时机。六是缺乏有效的预控措施，没有预案或预案设计缺乏科学性和可操作性，导致预控效果不好或者彻底失败。〔二〕危机应急处理中存在的问题危机应急处理是指对于已经发生的危机事件，政府等危机管理主体根据事先制定的应急预案，采取应急行动，控制或者消除正在发生的危机事件，减轻危机带来的损失，保护人民生命和财产平安。应急处理阶段是公共危机管理的核心，对于无法防止的危机事件，政府必须采取应急行动，才能保护人民的生命和财产平安。但是，应急处理阶段又是整个公共危机管理过程中最困难、最复杂的阶段，这是因为应急处理是在危机事件爆发的紧急状态中进行的。危机事件通常来势猛、速度快，能够让人们做出有效反响的时间很短。从重庆12·23特大井喷事故来看，由于危机的预防工作做得很差，危机的预警和预控机制完全没有发挥应有的作用，给事故的应急处理带来了极大的困难。一场巨大的灾难突然降临，地方政府和广阔群众都毫无准备，应急处理自然是一片混乱。1.应急疏散缓慢。导致应急疏散缓慢的原因：一是由于中石油集团川东钻井公司上下的危机意识很差，危机预防工作几乎是一片空白，对违规操作缺乏必要的制约，导致事故突然爆发。二是作为从事高危产品生产的企业没有与地方政府协调，没有向周边居民群众普及平安防范常识，当地的干部群众根本想不到油气井会冒出毒气来，以致他们在事故发生时毫无防范能力，不能采取自我保护措施，有意识地迅速撤离。三是预警和预控机制缺失，无法在事故爆发前发出预警警报，更不可能采取预控措施，把事故消灭在萌芽状态。四是井喷事故发生后，川东钻井公司反响非常迟钝，居然没有把事故发生的情况告知受害最深的，离井喷地点不到1公里距离的高桥镇镇政府，而开县县政府直到事故发生后1个半小时才接到钻井队的。这种致命的延误造成应急疏散缓慢，是产生重大伤亡的主要原因之一。3.应急处理指挥不协调。事故发生后，应急指挥体系是否协调、高效，能否迅速整合一切应急资源对于做好应急处理工作有着决定性的意义。遗憾的是川东钻井公司没有把油气生产的危险性和发生事故的可能性告知地方政府。事故发生后又未及时通知地方政府，致使应急处理的指挥缺位，指挥不协调，是造成重大伤亡的重要原因，而地方政府强大的组织、发动、协调能力在危机的预防、预警和预控阶段未发挥作用，应急疏散也遭到延误。而地方政府的危机管理能力一旦发挥出来，作用非常明显。事实证明，当地的地方政府在接到通知后，立即采取行动，迅速组织群众撤离，发挥了重要作用。绝大多数虎口脱险的群众都是在乡村干部的通知、带着下逃出死亡地带的。据事后测算，井喷发生后，硫化氢的杀伤半径到达5公里，如果没有及时转移6万群众，中毒死亡人数将在6000人以上。〔三〕危机后阶段存在的问题危机后阶段是评估、恢复阶段，即对危机事件造成的危害后果进行评估，在评估的根底上做好恢复与重建工作。评估、恢复阶段是政府危机管理不可分割的组成局部，在整个政府危机管理过程中有着重要的地位。危机的评估、恢复阶段的主要工作：一是对危机进行评估、检讨；二是进行灾区重建工作，帮助受灾群众恢复正常生活；三是对受灾、受害的群众进行补偿和赔偿；四是总结经验教训。三、