成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版）解读

成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版）解读202X汇报人：XXX汇报时间：202XCatalogue目录1.指南制定背景与意义PartOne营养风险筛查与评估PartTwo2.早期医学营养治疗策略PartThree营养补充剂的合理使用PartFour3.4.肠内营养输注方式与中医治疗措施PartFive指南的临床应用与展望PartSix5.6.指南制定背景与意义01202X脓毒症是感染导致的致命性多器官功能不全，全球每年发病人数接近五千万，发病率高，病死率居高不下，给患者及家庭带来沉重负担。脓毒症患者常因炎症反应导致机体代谢紊乱，糖、脂肪、蛋白质代谢异常，营养不良风险显著增高，合理的医学营养治疗对于改善患者预后至关重要。脓毒症的全球发病情况临床实践表明，早期合理的营养支持可缩短脓毒症患者重症监护病房（ICU）住院时间，降低病死率，减少并发症发生率，提高患者长期生活质量。不同的营养治疗方案在能量供给、蛋白质补充、肠道功能维护等方面存在差异，其对患者预后的影响也有所不同，需要规范指导。营养治疗对预后的影响目前脓毒症患者医学营养治疗在临床实施过程中存在诸多争议，如营养风险筛查工具的选择、早期营养治疗的时机和方式、营养补充剂的使用等。以往的指南多为综合性重症患者营养治疗指南，缺乏针对脓毒症患者的专项指南，难以满足临床实践的精细化需求，制定本指南势在必行。指南制定的必要性脓毒症的严重性及营养治疗重要性营养风险筛查与评估02202X改良危重患者营养风险评分（mNUTRIC）、营养风险筛查2002（NRS2002）等筛查工具在临床中使用较为普遍，但缺乏对脓毒症患者的循证医学证据支持。mNUTRIC评分综合考虑了患者的疾病严重程度、营养状态等多个因素，NRS2002则侧重于评估患者的营养风险及营养不良的可能性，两者各有优势。常用筛查工具介绍这些筛查工具在脓毒症患者中的应用存在局限性，如对脓毒症患者营养风险的特异性不足，不能准确反映脓毒症患者复杂的代谢状态和营养需求。未来需要进一步优化筛查工具，结合脓毒症的病理生理特点，开发更具针对性的营养风险筛查量表，提高筛查的准确性和可靠性。筛查工具的局限性及改进方向超声技术可通过测量肌肉厚度、横截面积等指标，直观地反映患者的营养状态，为营养风险筛查提供新的手段。该技术具有无创、便捷、可重复性强等优点，有望在临床中得到更广泛的应用，实现对脓毒症患者营养风险的全流程、动态评估。超声技术在营养风险筛查中的应用前景筛查工具的选择与应用脓毒症患者的病情变化迅速，营养状况也会随之改变，因此应结合患者的实际情况进行个体精准化、全流程、动态的营养风险评估。建议在患者入ICU时立即进行营养风险筛查，此后根据病情变化，至少每天评估一次，以便及时调整治疗方案。评估时机与频率除了传统的营养风险筛查工具外，还应综合考虑患者的年龄、基础疾病、炎症指标、血浆蛋白水平、肌肉力量等多方面因素，全面评估患者的营养风险。对于存在高营养风险的患者，应重点关注其营养治疗的及时性和有效性；对于营养风险较低的患者，也应根据病情变化适时调整营养支持方案。评估指标的综合考量营养风险评估需要多学科团队的协作，包括重症医学科医生、临床营养师、护士等，各专业人员从不同角度对患者进行评估，共同制定个体化的营养治疗方案。通过多学科团队的密切合作，能够更好地满足脓毒症患者的营养需求，提高治疗效果。与多学科团队协作个体化营养风险评估早期医学营养治疗策略03202X对于脓毒性休克患者，在无喂养禁忌且血流动力学相对稳定的情况下，推荐在72小时内早期启动滋养型肠内营养治疗。血流动力学相对稳定的判断标准包括：血压稳定（平均动脉压≥65mmHg），且无需大剂量血管活性药物（等量去甲肾上腺素<0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹）；组织灌注良好（血乳酸<2mmol/L或毛细血管再充盈时间<3s）。可选用短肽类制剂，其蛋白质已经被酶水解为二或三肽，消化和吸收速度更快，更适合脓毒症患者的肠道功能状态。建议低剂量启动肠内营养，滋养型喂养10-20kcal/h的速度喂养，根据患者胃肠道耐受情况，循序渐进，每天逐步加量20%-30%，以实现营养治疗的热量和蛋白质的供给目标。存在喂养禁忌的情况包括：休克未控制，血流动力学尚未稳定或组织灌注不足；未控制的致命性低氧血症、高碳酸血症或酸中毒；上消化道活动性出血；显著的胃肠道缺血；高流量小肠瘘；腹腔间隔室综合征；胃肠减压引流量>500ml/6h。在实施早期肠内营养时，需密切监测患者的腹部及全身情况，若出现腹部并发症，如腹胀、腹泻、呕吐等，应考虑减少或停止肠内营养。肠内营养的时机肠内营养制剂的选择喂养禁忌症及注意事项肠内营养的早期启动肠外营养的配方应根据患者的具体情况个体化制定，包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等营养成分的供给。蛋白质供给量应根据患者的病情严重程度、基础疾病等因素进行调整，一般推荐早期（72小时内）蛋白质供给量为0.6-1.2g·kg⁻¹·d⁻¹。肠外营养的配方与剂量肠外营养可能出现的并发症包括导管相关感染、代谢紊乱、肝功能损害等，需要引起高度重视。在实施肠外营养时，应严格遵守无菌操作原则，定期更换导管及营养液，监测患者的各项生命体征和生化指标，及时发现并处理并发症。肠外营养的并发症及预防对于存在口服或肠内喂养禁忌的严重营养不良患者，应早期开展肠外营养，并渐进性达到能量和蛋白质的供给目标。若患者无营养不良或高营养风险，可考虑在第4-7天开展肠外营养，但应优先尝试启动肠内营养，若肠内营养无法实施或无法满足营养需求时，再考虑肠外营养。肠外营养的启动时机肠外营养的应用营养补充剂的合理使用04202X建议以维持血浆维生素C、维生素B1正常水平为目标进行补充，对于有监测条件的医疗机构，应在监测血浆水平的基础上予以补充。对于没有监测条件的医疗机构，可以常规每日补充维生素C（1-2g/d）及维生素B1（100mg/d），但目前尚无足够证据支持将血浆维生素水平补充至正常水平之上。目前的研究证据不足以支持或反对脓毒症患者补充其他维生素（如维生素A、E、D、B12）作为辅助治疗。对于硒的补充，建议在肠外营养中添加含硒的复合制剂，剂量为60-70μg/d，以防止微量元素缺乏，维持微量元素代谢。维生素和矿物质作为营养补充剂，在合理剂量下使用通常是安全的，但过量补充可能会带来潜在的风险，如维生素A过量可能导致肝毒性，维生素D过量可能引起高钙血症等。适量补充维生素和矿物质可能有助于改善脓毒症患者的氧化应激状态，增强免疫功能，但其对患者预后的具体影响还需要进一步的高质量研究来证实。其他维生素及矿物质的补充维生素C及维生素B1的补充补充剂的安全性与潜在获益维生素与矿物质补充益生菌可促进肠道菌群生态平衡，减少肠道细胞凋亡，并支持免疫系统稳态。益生元是肠道细菌的特定营养素，合生元则结合了益生元和益生菌，能够共同作用于肠道微生态，维持肠道微生态的稳定。益生菌、合生元与益生元的作用机制对于能耐受肠内营养的脓毒症患者，可考虑补充益生菌、合生元或益生元，但急性胰腺炎等具有菌群异位相关感染高风险的脓毒症患者则不适宜补充。在使用过程中，应根据患者的具体情况选择合适的剂型和剂量，同时密切观察患者的反应，若出现肠道感染等不良反应，应及时停用。适用人群与使用注意事项目前虽然缺乏高质量的临床研究证据显示脓毒症患者使用益生菌、合生元或益生元后直接获益，但大量基础研究提示其对改善胃肠道微生物免疫屏障有积极作用。未来需要开展更多大规模、多中心的随机对照试验，进一步探讨益生菌、合生元与益生元在脓毒症患者中的临床应用价值。临床研究现状与展望益生菌、合生元与益生元的应用01ω-3脂肪酸具有抗炎、改善机体免疫功能的作用，可减少各种炎症介质的表达，防止过度炎症反应。建议脓毒症患者补充ω-3脂肪酸，其建议剂量为0.10-0.20g·kg⁻¹·d⁻¹，但目前证据的把握度较低，其对患者预后的具体影响还需要进一步研究。”ω-3脂肪酸的抗炎作用与补充建议02目前研究证据不足以支持或反对在脓毒症患者中补充谷氨酰胺，对于脓毒症合并肾功能不全的患者，不建议补充谷氨酰胺。谷氨酰胺作为条件必需氨基酸，在应激状态下可能需要外源性补充，但其在脓毒症患者中的作用机制及最佳补充剂量尚不明确，需要更多的研究来探索。”谷氨酰胺补充的争议与建议03在临床实践中，营养补充剂的使用应根据患者的具体病情、营养状态、并发症等因素进行综合考虑，个体化制定补充方案。同时，应注意营养补充剂之间的相互作用，避免不良反应的发生，提高营养治疗的整体效果。”营养补充剂的综合应用策略ω-3脂肪酸与谷氨酰胺的补充肠内营养输注方式与中医治疗措施05202X连续输注与间歇输注的特点建议喂养不耐受风险高或有高误吸风险的脓毒症患者，在早期进行肠内营养治疗时选择连续输注方式。当患者胃肠道功能逐渐恢复，并能够耐受肠内营养时，可将输注方式改为间歇输注或间断顿服。未来研究方向目前两种肠内营养输注方式均存在一定的弊端，未来需要进一步探索优化肠内营养治疗策略，如研究不同输注方式对患者肠道菌群、免疫功能、营养吸收等方面的影响，为临床实践提供更科学的指导。输注方式的调整依据连续输注时应在实施过程中进行肠内营养耐受性评估，根据胃肠道耐受情况做相应的调整，尽量避免持续24小时输注，建议持续输注16-18小时，晚间可中断6-8小时。若患者出现胃肠道不耐受的情况，如腹胀、腹泻、呕吐等，应暂停或降低输注速度，待胃肠道功能逐渐改善后，再逐渐增加输注速度。肠内营养输注方式的选择建议在常规治疗的基础上使用中医治疗措施（包括针灸、大黄或芒硝、成方方剂）来维护脓毒症患者胃肠道功能。针灸可通过刺激特定穴位，调节胃肠蠕动，改善胃肠道血液循环，促进消化吸收；大黄或芒硝具有通便、清热、解毒等功效，可缓解胃肠功能障碍；成方方剂则根据患者的具体病情进行辨证施治，发挥整体调节作用。中医治疗措施的作用机制对于存在胃肠功能障碍风险或已出现胃肠功能障碍的脓毒症患者，在有条件实施的情况下，应在中医专科指导和配合下，将中医治疗措施作为联合干预手段。在使用过程中，应严密监测患者的胃肠道功能及营养耐受状况，并根据患者病情的变化及时调整方案，如注意患者凝血状况及针灸部位有无感染等情况，根据患者胃肠道耐受状况选择不同给药方式。中医治疗措施的实施要点中医治疗措施与西医营养治疗相结合，可发挥协同作用，提高脓毒症患者的治疗效果。中医注重整体观念和辨证论治，能够根据患者的不同体质和病情变化，灵活调整治疗方案，与西医的精准治疗相结合，为脓毒症患者的营养治疗提供了更全面、更有效的手段，具有广阔的应用前景。中医与西医结合的优势与前景中医治疗措施在营养治疗中的应用指南的临床应用与展望06202X本指南适用于各级医疗机构中从事脓毒症患者救治的医护人员，包括重症医学科、急诊科、呼吸科等相关科室的医生、护士及临床营养师。目标人群为成人脓毒症患者，旨在规范其医学营养治疗流程，提高治疗效果，改善患者预后。01指南的适用范围与目标人群通过学术会议、培训班、线上课程等多种形式，对医护人员进行指南的培训和解读，使其充分了解指南的内容和推荐意见。制定详细的推广计划，明确推广目标和时间节点，加强对基层医疗机构的指导和支持，促进指南在全国范围内的广泛应用。02推广策略与培训计划在指南应用过程中，应建立反馈机制，及时收集医护人员和患者的意见和建议，对指南的实施情况进行评估和总结。根据临床反馈，结合新的研究成果，不断修订和完善指南，使其更加符合临床实践的需求，提高指南的科学性和实用性。03指南应用中的反馈与改进指南的临床推广与应用进一步优化营养风险筛查工具，提高其对脓毒症患者的特异性和准确性，开发更加适合脓毒症患者的营养风险评估量表。结合人工智能、大数据等技术，建立基于多维度数据的营养风险预测模型，为个体化营养治疗提供更精准的依据。开展更多高质量的随机对照试验，深入研究不同营养治疗方案（如早期肠内营养与肠外营养的比较、不同能量供给水平、不同蛋白质供给量等）对脓毒症患者预后的影响，为临床实践提供更有力的循证医学证据。探索营养治疗与其他治疗方法（如药物治疗、机械通气等）的协同作用机制，优化综合治疗方案，提高脓毒症患者的救治成功率。加强对新型营养补充剂（如免疫调节剂、抗氧化剂等）的基础研究和临床试验，探索其在脓毒症患者中的应用价值和作用机制。关注营养补充剂的个体化差异