医学知识 病例讨论会阴痛-阴部神经卡压 学习课件

一例会阴区疼痛病人的诊疗

一般情况

住院号：6339909

姓名：付xx(金声)

性别：男年龄：60岁民族：汉族婚姻：已婚入院时间：2015年9月24日主管医生：张陆聪；张海远科主任：王利群病情介绍

主诉：会阴区疼痛2天，加重伴左下肢麻木、疼痛半天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现会阴区疼痛，累计左下肢至小腿，当时疼痛麻木感症状不明显，未在意，未来医院检查治疗。无肢体活动障碍，无间歇性跛行，无双上肢活动障碍，亦无感觉障碍。在家口服药物（不详）、外敷膏药（具体不详）治疗，效果不佳。今日夜间自觉疼痛加重，左大腿内后侧向下放射至小腿，会阴区，疼痛剧烈，影响肢体活动。夜间来我院就诊，急诊行彩超示精子淤积症。急诊门诊遂收住我科住院治疗。患者自发病来，会区、左侧大腿后内侧向下放射至小腿剧烈疼痛，无胸闷及呼吸困难，无腹痛不不适，饮食可，睡眠可，肢体活动受限。既往健康情况

既往史：既往糖尿病史，坚持服药达美康、二甲双胍肠溶片治疗，小腿控制尚可。早年做过男性结扎手术、腹股沟疝手术。无传染病史及密切接触史，无外伤史，无输血史，预防接种史不详，无食物或药物过敏史。个人史：出生于本地，未到外地长期居住，无烟、酒等嗜好，无吸烟、饮酒史，居住环境良好，无冶游史家族史：无家族遗传性疾病史。

专科检查

腰椎生理弯曲存在，脊柱无侧弯。腰3、4、5棘突及椎旁肌有压痛，叩击痛，左下肢放射感，足背皮肤感觉正常，腰椎活动受限，左下肢肌力正常，左足踇背伸力正常。双侧直腿抬高试验，左侧60°（-），右侧60°（-）。双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。辅助检查2015-09-23彩超（门诊）精子淤积症诊断

1、精子淤积症

2、坐骨神经痛？腰椎间盘突出症？腰椎椎管狭窄？

3、2型糖尿病治疗过程一（泌尿外科）09.241、活血止痛胶囊1.5g口服bid

维生素B1注射液0.1g肌注qd

维生素B12注射液0.5mg肌注qd

甲钴胺片500ug口服tid5%GS250ml红花20mlivdripqd0.9%NS250ml维生素C2g维生素B60.2givdripqd

甘露醇180ml地塞米松5mgivdripqd2、布桂嗪100mgimst

腰椎MIR腰椎间盘突出症双髋关节MIR未见明显异常3、请骨二科会诊后在9月25日14:00左右转入骨二科。治疗过程二（外二科）09.25-301、5%GS250ml红花20mlivdripqd09.250.9%NS250ml疏血通注射液6mlivdripqd09.300.9%NS100ml甲钴胺1mgivdripqd09.30

甘露醇180ml地塞米松5mgivdripqd09.282、二甲双胍500mg口服st

格列齐特80mg口服st活血止痛胶囊1.5g口服st甲钴胺片500ug口服st阿莫西林胶囊0.5g口服st3、09月26日请骨康复科会诊后增加腰部针刺及红外线照射、超短波、微波治疗，后在在09月30日08:00左右转入康复科。治疗过程三（康复科）09.30-10.091、氨酚双氢可待因片2片

口服tid

吲哚美辛栓1枚肛入夜间prn

10.02二甲双胍500mg口服tid10.02格列齐特80mg口服tid

10.02阿莫西林胶囊0.5g口服tid5%GNS500ml高乌甲素8mg胰岛素6uivdripqd0710.010.9%NS100ml甲钴胺1mgivdripqd0910.010.9%NS250ml硫辛酸0.3ivdripqd09

腰椎间盘突出症推拿治疗qd超短波治疗qd

2、09.3009:55布桂嗪100mgimst09.3010:32行腰部痛点阻滞麻醉st10.0101:37吗啡10mgimst10.0114:46行臀部痛点阻滞并银质针导热治疗

10.0511:16行臀部痛点阻滞

10.0808:06行臀部痛点阻滞并银质针导热治疗

10.09患者出院疼痛程度09.30VAS1010.01VAS1010.02VAS510.02VAS510.03VAS410.04VAS310.05VAS310.06VAS210.07VAS010.08VAS0疼痛程度VAS

视觉模拟评分法（Visual

AnalogueScale/Score，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35.

实验室检查

09.17尿常规未见异常

10.01

血常规未见异常

血沉10

肿瘤标志物未见异常

血糖：10.3mmol/L

肝功能谷草13总蛋白59白蛋白34.9碱性磷酶44血脂五项、肾功能、尿酸正常腰椎间盘突出症(?)查体

09.24腰椎生理弯曲存在，脊柱无侧弯。腰3、4、5棘突及椎旁肌有压痛，叩击痛，左下肢放射感，足背皮肤感觉正常，腰椎活动受限，左下肢肌力正常，左足踇背伸力正常。双侧直腿抬高试验，左侧60°（-），右侧60°（-）。双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。

09.26腰椎生理弯曲存在,L4棘突左侧压痛（+），按压时可及左下肢放射痛，臀部未触及条索，左下肢感觉减退，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），腱反射正常。09.30腰部肌肉紧张，活动略受限，腰部及左下肢放射痛，左侧会阴区麻木感，左侧直腿抬高试验80°（+），L4/5,L5/S1棘突间隙压痛，仰卧挺腹试验（+），左侧坐骨神经出口明显压痛，双足踇趾背伸、跖屈力类似。

10.01腰椎生理弯曲存在，脊柱无侧弯，活动范围正常，双下肢肌力、肌张力正常。腰部无明显压痛、叩痛，左侧臀部骶骨外侧缘触及明显条索、广泛压痛。直腿抬高试验80°双侧（-），“4”试验双侧（-），骨盆挤压分离试验（-），仰卧挺腹试验（-），屈颈试验（-），梨状肌紧张试验（-）。双侧膝腱反射正常，跟腱反射未引出，病理反射未引出。

直腿抬高试验：正常人一般可达80度左右，且无放射痛。

肿瘤？1、彩超示：肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱、睾丸未见异常。前列腺增生及钙化，精子淤积症。2、尿常规未见异常，肿瘤标志无检查未见异常。

诊断：会阴痛

会阴痛简介

会阴痛是疼痛科医师在临床工作中经常遇到的疾病，有学者统计其在成年人中的发病率为1%[1]。此病以女性病人为常见。会阴痛是躯体与交感系统的疼痛综合征，患者常有会阴部的功能失常，并伴有不同程度的心理疾病，甚至抑郁表现。病因与临床表现的多样性增加这种疾病的复杂性,且因此部位的疼痛令病人难以启齿，限制了病人与医生讨论自己的症状，临床上医生往往不能足够的了解这些疼痛，导致诊断与治疗的困难。

[1]SpinosaJP,deBisschopE,LaurenconJ,etal.Sacralstagedreflexestolocalizethepudendalcompression:ananatomicalvalidationoftheconcept[J].RevMedSuisse,2006,2(84):2416—2418,2420—2421.定义与分类

到目前为止，全世界对于会阴痛还没有公认的、明确统一的定义与名称，现临床上常用的有：

1.会阴痛综合征：无器质性病变，病因不明的阴道口、阴蒂根部、阴唇、尿道口及其周围组织剧烈疼痛的一组综合征，即一种病因不清楚、无明确诊断、严重影响生活质量且治疗困难的慢性、顽固性疼痛。

2.慢性会阴痛：是应用最广的名称特指那些病因与临床表现都不能被明确定义的会阴痛。

3.阴道/会阴痛：于产科外伤后及阴道脱垂等手术后常见，对性功能与生活质量有很大的影响。

4.交感型会阴痛：是会阴痛中缺乏明确定位的类型，该症患者常伴有会阴部的烧灼感与紧迫感。

5.相关的定义还有：（1）慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征：是最广泛被诊断的男性疾病之一，据估计50%的男性曾患有此症，8%~10%的患者曾因此病去泌尿外科就诊；（2）肛门直肠及骨盆痛综合征：为一组表现多样的疾病，功能性肛门直肠与骨盆疼痛包括：肛提肌综合征、痉挛性肛部痛及尾骨痛；（3）发性泌尿生殖器与肛门直肠痛综合征（4）慢性骨盆痛（5）难治性慢性骨盆-会阴痛（6）阴部神经痛常见疼痛部位、症状、查体

及辅助检查1、疼痛部位：尿道、阴茎、阴唇、阴道、肛周、膀胱及前列腺等。2、症状：尿频、尿急、尿痛、伴烧灼感、刺痛、坠胀感、刺麻感等。3、查体：查体多无异常，偶有局部压痛；会阴部反射消失、感觉消失或减退。4、辅助检查：包括泌尿科、肛肠科、妇产科、腰骶椎间盘等相关检查。病因

会阴痛的病因仍然不清楚，也没有明确的证据证明某些固定因素与会阴痛发病的存在因果关系。可能的发病因素包括：

1、会阴部的慢性病史。

2、会阴部手术史。

3、解剖相关的原因。

4、心理疾病等。既往会阴部的慢性病史

1、良性原因：慢性前列腺炎、慢性直肠炎、慢性泌尿系感染、膀胱炎、肛周脓肿、慢性肛瘘、尿失禁、慢性便秘等。2、恶性原因：如前列腺癌、慢性盆腔脏器的癌症等。会阴部手术史1、妇产科手术：产科外伤、阴道脱垂重建术、子宫全切除术。2、肛肠外科手术：肛瘘切除术、痔疮结扎手。解剖相关的原因1、阴部神经压卡2、脊柱相关性疾病病理生理机制

会阴痛的病因不明，因此，其病理生理机制也不能被清楚的阐述。可能的原因是，这个区域包括不同的、混合的躯体组织结构、内脏与自主神经，可以影响膀胱和控制肠道功能以及性功能。炎症、自生免疫、化学性炎症、免疫系统功能失调、尿道障碍和盆底肌肉紧张等多种因素可能是其机制。对于创伤及术后疼痛，在组织创伤后发生的中枢神经系统的重建，可能是慢性术后与产后疼痛的机制。对于那些神经病理性疼痛，最初机制主要是组织的损害或来自扩散肿瘤的炎症或神经的损害。在中枢神经系统的多水平(如脊髓束、脊椎上行结构和包含神经病理性疼痛的皮层)也可以看到改变。交感神经系统在这一类型疼痛中的角色仍然存在争议，少部分的病人对交感神经阻滞药物的阻滞有反应，因而被分类为交感介导型疼痛。诊断标准阴部神经痛的诊断常为排除性诊断，即在排除其他原因引起相同症状后可提示该诊断。在2008年[2]，一个多学科的工作团队出版了一个关于“阴部神经痛”的临床诊断标准，即“南斯标准（theNantescriteria）”。五条重要的诊断标准为：①疼痛分布于阴部神经的支配区；②坐位时疼痛进一步恶化；③患者夜间不会被痛醒；④体格检查没有感觉缺失；⑤阴部神经阻滞可改善疼痛。另外有补充诊断为：①疼痛特征：烧灼样、电击样疼痛或跳痛；②痛觉超敏或痛觉过敏；③直肠或阴道异感；④疼痛日益恶化；⑤单侧发作；⑥阴道或直肠检查坐骨棘压痛；⑦男性或未经产的妇女神经电生理异常。排除诊断为：①疼痛局限在尾部、臀部、耻骨及下腹部；②瘙痒；③阵痛；④影像学检查异常（如CT）。治疗

1、一般治疗：积极治疗原发病，包括病人原有会阴部的慢性疾病(如痔疮、便秘、慢性前列腺炎等)。解除患者心理压力，调节饮食及排便，增加饮食中粗纤维量的摄入。

2、药物治疗：包括阿片类镇痛药物、非甾体类抗炎镇痛药、抗惊厥药、抗精神病药、抗抑郁药等。

3、神经阻滞疗法：神经阻滞疗法是疼痛科较其他科室更有优势的治疗措施，根据疼痛部位与其支配神经分别选用不同的阻滞方式。包括阴部神经阻滞、会阴痛点阻滞、髂腹股沟神经、腹下神经阻滞、骶管阻滞、硬膜外阻滞及置管、双侧生殖股神经射频消融及无酒精毁损术、腰丛神经阻滞、星状神经节阻滞、奇神经节阻滞及毁损术等。

4、其他疗法：包括物理疗法(如局部激光照射治疗，局部温水浴治疗等)；中医中药疗法；心理治疗，会阴痛患者常合并心理疾病，而精神症状又可加重疼痛感受，应注意加强心理治疗。

5、外科手术：部分文献描述阴部外科神经解压术，其成功率可达50%~60%。对于那些保守治疗无效的难治的会阴痛病人，通过经臀通路的阴部外科神经手术减压，有助于症状与功能的缓解。预后未查到有关文献本例病人特点1、有会阴神经分布区的疼痛，只有一侧疼痛，疼痛剧烈VAS10分；2、排除妇产科、泌尿外科、肛肠科、骨外科、身心障碍等相关科室疾病；3、经其他科室治疗无效；（用药）4、查体：除疼痛侧臀部内侧压痛外无其他阳性体征。

治疗思路

1、患者疼痛只局限于一侧，考虑为阴部神经问题，按照常规治疗应行阴部神经或骶管阻滞。阴部神经阻滞操作不方便切须反复治疗，骶管阻滞治疗针对性差。

2、既往治疗心的：在既往患者行臀部银质针治疗使有约数个患者感觉酸胀感可传导至会阴部，并有1名患者意外治好了小便频数。

3、解剖：阴部神经由S2~4骶神经前支形成，经梨状肌下孔出盆腔到臀部，绕跨坐骨棘，穿过坐骨小孔到坐骨直肠窝，前行于阴部神经管；在那里分成前后3个分支——阴茎/阴蒂背神经、会阴神经、肛神经(见图)。整个坐骨棘范围是阴部神经很可能受压的区域。阴部神经腹侧可以被骶棘韧带卡压，背侧可以被骶结节韧带卡压。同样,卡压可以发生在骶结节韧带的镰行区、阴部神经管、闭孔筋膜处，以及梨状肌区域。有报告称阴部神经卡压是难治性会阴痛的原因[2]