胸外科质量与安全管理小组活动记录

胸外科质量与安全管理小

组活动记录

科室：胸外科

年度：2012^

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有

专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责

填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控

制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质

量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一

次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进

行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医

疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医院医疗质量管理委员会成员及职责

医疗质量管理委员会成员:

主任：

副主任：

成员：

医院医疗质量管理委员会成员职责：医院质量管理委员会，

承担全院医疗质量医疗安全管理的日常管理工作，监督、考

核、制订全程医疗质量管理实施细则和考评。监督检查质量

管理小组工作。每季召开一次医院质量管理委员会，布置工

作，协调有关质量管理中出现的问题，按照“POCA”原则对

全院质量进行管理。医院医疗质量管理工作办公室设在医教

科，负责制订临床质控和有关制度。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员:

姓名职称职务

组长科室主任

副组长

组员

科室医疗质量管理小组职责：

1.在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医

护质量控制检查工作，每份终末病例由科主任和质控员负责

质控达标；

2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病例、

处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录；

3.对执行核心制度情况进行检查；

4.对各项护理制度执行情况进行检查；

5.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意

见;

6.定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归

纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助

科主任督促落实；

7.定期向院质管科反馈本科室质控工作情况，对违犯医

疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时

上报院医疗质量管理委员会；

具体职责分工：

主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

医院医疗质量与安全管理制度

（经询问质控办及医务科，医院未出该文件，后继将出后予

以补充。）

胸外科疾病诊疗常规

目录

第一章胸外科常见疾病诊疗常规

第一节肋骨骨折.............................1

第二节血胸.................................2

第三节食管癌...............................3

第四节贲门癌...............................5

第五节贲门失弛症...........................7

第六节食管裂孔疝...........................8

第七节肺癌.................................9

第八节支气管扩张...........................15

第九节慢性脓胸.............................16

第十节肺结核...............................17

第十一节纵隔气肿.............................18

第二章胸部手术术前后处理..................20

第三章胸外科特殊诊疗技术

第一节纤维支气管镜检查术..................22

第二节支气管造影术........................23

第三节胸部CT针吸活检......................23

第四节颈部前斜三角肌淋巴结活组织检查......24

第五节支气管动脉造影及灌注化疗............24

第六节胸壁针刺吸肺活检术..................25

第七节环甲膜穿刺术........................26

第八节食管扩张术..........................26

第九节电化学治疗恶性肿瘤..................27

第十节胸腔镜诊疗常规......................28

第十一节电视纵隔镜术.......................31

第十二节胸腔热疗术.........................34

第十三节食管功能检查.......................35

胸外科疾病临床操作规范

目录

第一章各种检查术

第一节胸腔穿刺术......................................................5

第二节胸腔闭式引流术..................................................6

第三节纤维支气管镜检查................................................7

第四节纵隔镜检查.....................................................10

第二章胸壁手术

第一节先天性胸壁畸形矫正术...........................................12

一、漏斗胸矫正术

二、鸡胸矫正术

第二节胸廓出口综合征手术.............................................14

一、前斜角肌切断术

二、颈肋切除术

三、经腋下切口第1肋骨切除术

第三节胸壁肿瘤切除，胸壁重建..........................................17

第四节胸壁结核病灶清除术..............................................18

第五节胸膜剥脱术......................................................19

第六节肌瓣和大网膜填塞胸腔术.........................................22

第七节胸廓成形术......................................................24

第三章肺手术

第一节肺切除术........................................................27

第二节纵隔淋巴结清扫术................................................36

第三节肺尖部癌切除术..................................................37

第四节肺大疱切除术....................................................40

第五节肺减容手术......................................................44

第六节气管袖式切除术..................................................48

第七节肺包虫囊肿切除术................................................50

第四章食管手术

第一节经胸途径食管肌层切开术.........................................54

第二节食管憩室切除术..................................................56

一、咽食管憩室切除术.................................................56

（一）单纯环咽肌切开术

（二）环咽肌切开及咽食管憩室切除术

（三）延长的颈段食管肌层切开术

二、食管中段憩室切除术...............................................59

三、膈上食管憩室切除术...............................................60

第三节Nissen胃底折叠术................................................61

第四节Belsey4号胃底折叠术..............................................63

第五节食管平滑肌瘤摘除术................................................65

第六节近端胃切除、食管胃弓下吻合术...................................66

第七节经胸全胃切除、食管空肠吻合术...................................69

第八节食管切除、食管胃胸内吻合术.....................................70

第九节食管切除、食管胃颈部吻合术.....................................71

第十节结肠代食管术......................................................73

第五章胸腔镜手术

第一节胸腔镜下肺大疱切除术..............................................76

第二节肺叶切除术........................................................80

第三节淋巴结清扫术......................................................81

第四节CT引导下肺微小病灶VATS切除术................................81

第五节交感神经链切断术..................................................83

第六节单孔胸腔镜手术....................................................84

第六章其他手术

第一节胸导管结扎术......................................................85

第二节先天性膈疝修补术.................................................87

一、先天性胸腹裂孔疝修补术

二、先天性胸骨旁疝修补术

第三节创伤性膈疝（膈肌破裂）修补术...................................89

第四节膈肌膨出折叠术..................................................90

第五节胸腺切除术......................................................91

第六节纵隔神经源性肿瘤切除术.........................................93

第七节纵隔食管囊肿切除术..............................................95

2012年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例

讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、

病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进

的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历招写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论

记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、

死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检

查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的

不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1.各班职责落实情况；

2.基础护理符合率及并发症发生率；

3.专科护理到位情况；

4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5.护理文书书写的规范性；

6.急救药品、器械的管理；

7.医院感染突发事件应急处理能力；

8.医院感染散发病历报告落实情况；

9.清洁、消毒、灭菌执行情况；

10.手卫生与自身防护落实；

11.抗菌药物合理使用；

12.一次性无菌物品是否按规范使用；

13.多重耐药菌的预防与控制；

14.医疗废物的管理；

15.加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室

的质量管理、检查、评价、监督。

2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全

员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人

的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记

录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等'

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反

馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小

组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分

析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、

准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医

师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难

病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点

一月份：病历书写

二月份：临床输血检查

三月份：手术相关检查

四月份：抗菌药物的合理使用

五月份：查对制度的落实

六月份：病情评估

七月份：总体医疗质量检查

八月份：总体医疗质量检查

九月份：总体医疗质量检查

十月份：药品不良反应报告

十一月份；医院感染报告

十二月份：总体医疗质量检查

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-01-30地点：胸外科办公室

主持人参加人员（签名）

主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、

本月检查内容、存在问题、整改措施等）

病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规

范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子

版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：

1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些

科室数据缺失。

2、电子病例的模板设计尚有不完善；

3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。

主要检查内容：病历书写

医疗质量存在问题：

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、表格病历有空项

5、病历书写简单欠分析

6、上级医生查房记录过简

7、辅助检查不完善

改进措施：病历书写质量有所改进

质控员签了2012年1月30日

科主任签字2012年1月30日

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-02-28地点：胸外科办公室

主持人:参加人员（签名）

主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月

检查内容、存在问题、整改措施等）

输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手

段，尤其心血管外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、

输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大

趋势，缺什么输什么，严格掌握输血适应症，是保证心脏外科手术中

输血安全最主要的措施：

1、体液循环回收术中失血，但是有限。

2、在心外科手术中，减少同种输血是防止输血后合并症的重要手

段之一，自身输血不仅可避免同种输血所致的各种输血后合并

症的发生，而且可以减少血源，尤其适合于稀有血型患者.；

3、自身输血安全、有效、稳定，临床应用效果良好。

主要检查内容：临床输血

医疗质量存在问题：

1、病历书写不规范

2、漏填疾病名称，手术方式，甚至用不规范的英文缩写

3、用血不符合标准

4、输血不良反应处理预案统计上报不按时

改进措施：改进自身输血，及时上报输血不良反应处理预案

质控员签字2012年2月28日

科主任签字2012年2月28日

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-03-30地点：胸外科办公室

主持人:参加人员（签名）

主要内容：（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、

本月检查内容、存在问题、整改措施等）

根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时

间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：

1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例,

二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。

2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切

口裂开病例增加；

3、心外科的特殊性，如术中血液肝素化，出血难以止住。

主要检查内容：手术时间的控制

医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关

责任人等）：

1、手术适应症的把握

2、手术方式的选择

3、新技术、新手术的开展时机，理论准备是否充分

4、术中意外的处理，根据术中复杂的心脏畸形及时调整手术方

案

改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平

和硬件，开展新技术。

质控员签字2012年3月30日

科主任签字2012年3月30日

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-04-30地点：胸外科办公室

主持人:参加人员（签名）

主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、

本月检查内容、存在问题、整改措施等）

执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯

彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强

处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分

级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，

认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限

制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理

制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、

手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院

内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓

度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

1、胸外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或

多或少的有抗药性。

2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药,

效果不佳时要及时反应，更改抗生素。

3、胸外手术的特殊性，术中时间较长，输血较多、体外循环对血

细胞的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素,

维持有效的浓度，减少感染机会。

主要检查内容：合理使用抗生素

医疗质量存在问题：

1、应用抗菌药物的目的性不强。

2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。

3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。

改进措施：

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。

2、加强相关知识的学习。

质控员签字2012年4月30日

科主任签字2012年4月30日

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-05-31地点：胸外科办公室

主持人:参加人员（签名）

主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）

查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手

术中的查对制度是非常重要的.据研究表明，有近一半的护理差

错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行各种查对制

度，是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者

的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的

清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范

了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗

留体腔等严重差错或事故.

主要检查内容：

医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。

医疗质量存在问题：

1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中

对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。

2、护理人员对查对制度掌握相对良好。

3、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。

4、输血核查记录在病程中未能体现。

5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生

的核对记录。

改进措施：

1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对

手术相关准备程序的学习及培训。

2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患

者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方

可进行下一步诊疗行为。

3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询

问过敏史，确保用药及输液安全。

4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖

惩。

质控员签字2012年5月31日

科主任签字2012年5月31日

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-06-30地点：胸外科办公室

主持人：参力口人员（签名）

主要内容：（病情评估检查）

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便

能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计一划，

当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。所以，

病情评估在临床治疗，相当重要。

主要检查内容：

检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。

医疗质量存在问题：

1、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解

2、病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天

的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。

3、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨

论

改进措施：

1、加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓

2、对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，

对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登

记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论

科室整改措施：

1、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训

2、加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量

3、建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超

30天患者都有阶段性的分析和总结

4、严格按照医务处整改意见执行

质控员签字2012年6月30日

科主任签字2012年6月30日

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-07-31地点：胸外科办公室

主持人：参力口人员（签名）

主要内容：（总体医疗质量检查）

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不

足，及亟需改进的地方。

主要检查内容：

总体医疗质量检查

医疗质量存在问题：

病历：

【电子气管镜无知情同意书：696207,]

【肺穿刺知情同意书非患者非委托人签名：694553,]

【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名：697308]

核心制度

1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情

况；3.交接班记录过简。

改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的

学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控

提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使

用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接

班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意

书没有签名，存在医疗隐患。

质控员签字2012年7月31日

科主任签字2012年7月31日

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-08-31地点：胸外科办公室

主持人：参力口人员（签名）

主要内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不

足，及亟需改进的地方。

主要检查内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不

足，及亟需改进的地方。

医疗质量存在问题：

病历：

【病历缺手写签名:711542,716772,716104]

合理用药

1.731119贲门占位，奥美拉哇钠，40mg静滴qdX4天,未手术,

无使用指征。

核心制度

1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.

交接班本登记过于简单。

改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制

度的学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级

质控提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生

素使用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高

交接班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情

同意书没有签名，存在医疗隐患。

质控员签字2012年8月31日

科主任签字2012年8月31日

质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-09-30地点：胸外科办公室

主持人：参力口人员（签名）

主要内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不

足，及亟需改进的地方。

主要检查内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不

足，及亟需改进的地方。

医疗质量存在问题：

病历：

甲级率大于90%

【缺化疗知情同意书：697482]

合理用药

1.710124第4肋骨折，血胸，用哌拉西林舒巴坦，选药不当。

2.713884食管癌术后，用头加硫眯，无用药指征。

核心制度

1、交接班医生缺少签名；2、各核心制度登记本均存在代签情况;

3、交接班记录过简

改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的

学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提

高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使

用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接

班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意

书没有签名，存在医疗隐患。

质控员签了2012年9月30日

科主任签字2012年9月30日

胸外科2012年度质量控制

指标分析

指标平均住院出院人数床位使用床位周转药物比手术量

月小、

日（天）（个）率（%）次数（张）（%）（台次）

一月份18.833812.052.729

二月份11.144100.92.653.538

三月份15.148119.22.751.0第

四月份16.139125.02.350.734

五月份15.952131.33.057.428

六月份12.150107.02.859.823

七月份16.142101.32.549.6㉘

八月份15.44782.32.355.320

九月份14.23779.31.955.526

十月份

十一月

十二月

总计

胸外科2012年度医疗质量

曲线对比

平均住院口

I，一♦■一平均性院日药物比I

平均住院日