医学资料 大面积脑梗死手术时机及策略学习教材

大面积脑梗死患者外科干预时机方法及NICU治疗策略病例1患者，58岁，女性突然言语不利、右侧肢体乏力10小时入院病例1发病第4天患者GCS下降为7分，左侧瞳孔散大固定，右侧针尖样大小病例1急诊行去骨瓣减压、硬膜减张、部分颞叶切除、对侧脑室内ICP植入病例1术后16个月病例2-

Day

0男性，68岁。2013.11.2发病，入院患者GCS15分，左侧肢体偏瘫。病例2-

Day

3发病第三天，患者精神差，嗜睡，但尚能遵嘱，GCS14分。病例2-

Day

4发病第四天患者GCS下降至7分，右侧瞳孔散大、固定，左侧针尖样；急诊行右侧大骨板减压+左侧脑室内ICP植入术病例2-

术后Day1术后第一天患者即可简单遵嘱动作，恢复意识。病例2-

术后Day7Case3患者，男性，59岁。突发左侧肢体乏力3天入院PE：GCS14分，左侧肢体偏瘫Case3发病第13天患者GCS15分，左侧肢体偏瘫大面积脑梗死的定义大面积脑梗死（MMI）是指颈内动脉或者大脑中动脉近端血流堵塞，引起严重脑组织水肿，产生临床和影像学上显著的占位效应，甚至脑疝。流行病学MMI约占缺血性脑中风的10%，发生率为1-3/10万人/年。MMI患者保守治疗死亡率约80%。作者，年份期刊病例数存活人数死亡人数死亡率Hecke，1996Archives

of

Neurology55124378%Schawb，1996Neurology48

93981%Berrouschot,1998Intensive

Care

Medicine53114279%病理生理学MMI的发生通常是由于颈内动脉

或者大脑中动脉M1段堵塞，并且没有足够的侧支循环代偿所致。MMI患者病程中由于缺血性脑水肿产生显著的占位效应，严重者导致颅内高压、脑疝和脑死亡。MMI患者脑水肿的严重程度与梗塞面积直接相关，脑水肿的机制为细胞性脑水肿和血管性脑水肿。有效防治缺血半影区向梗塞转化是治疗关键。MMI临床特征MCA梗塞的相关临床表现脑疝是MMI患者死亡的主要原因，临床表恶化的时间窗为发病后第2-5天。早期MRI比CT更具有诊断价值文献报道约20-50%的MCA梗塞会发展成MMIMMI发生的危险因素如何预测MCA梗塞后是否发生MMI？DWI

>145cm3

within

14h

of

onset

（Oppenheim,etal，Stroke，2000）earlyCThypodensityinvolving>50%oftheMCAterritory

（Kasner，etal,Stroke，2001）侧支循环的代偿作用MMI的临床治疗去骨瓣减压术（DC）用于治疗MMI开始于上个世纪50年代（Rieke，CritCareMed，1955），此后的研究也表明DC可以降低死亡率和改善神经功能。MMI的临床治疗2000年以来欧洲开展的三项多中心RCT研究结果FranceGermanyNetherlandFinding93patientsincludedinthepooledanalysisDCgroupvsControlGroupmRS<=4(75%vs24%)95%CI34-69mRS<=3(43%vs21%)23%5-41Survived78%vs29%MMI的临床治疗早期DC（梗塞发生后48h内）手术有助于降低MMI患者死亡率和改善患者神经功能预后年龄：18-60岁CT上MCA梗塞范围≥50%orDWI梗塞体积>145cm3临床意识状态下降，但不包括双侧瞳孔散大MMI手术技巧骨瓣前后径至少12cm，下方尽量到达中颅底，上方靠近上矢状窦；硬脑膜需充分减张；颞极切除；颅内压探头。MMI的手术技巧MMI的手术技巧如何评判DC手术成功与否？ICP?

Or中线移位?术后第四天中线移位恢复到5mm之内是成功DC的要求

MMI的术后管理（2015ncs，2017中国）NICU治疗（多模态监测：ICP/EEG/TCD/CT/MICRODIALYSIS)渗透性治疗ICP，CPP维持，脑保护性肺通气策略吞咽评估，气道保护，HAP/VAP血糖、白蛋白、电解质等内稳态的维持，营养支持急性期多器官功能的维护DVT/PE防治早期康复手术相关的几个问题1.患者年龄的限制

(DESTINYII入选60-80yrs的患者)2.手术时机的选择(<24hor<48h?)手术时机的选择2015手术相关的几个问题3.语言优势半球的MMI患者处理优势半球梗塞患者并不会出现完全性失语，神经功能预后并不比非优势半球梗塞者差，神经心理学评估（注意力损害和抑郁）较好。2015手术相关的几个问题4.长期生活质量的评估2015与保守治疗相比，DC手术显著降低死亡率和改善神经功能能够预后，并不显著增加严重功能障碍患者的比例。手术相关的几个问题5.MMI治疗过程中是否有使用ICP的意义？临床脑疝症状的出现会先于ICP的升高！！！术前使用ICP监测的意义手术相关的几个问题手术后是否有监测ICP的必要？手术相关的几个问题12名患者中有9位（75%）至少出现一次ICP≥20mmHg的情况，脑室外引流是最常用的降低ICP的方法。2011年10月−

2014年12月序号姓名住院号性别年龄诊断（左/右）入院GCS术前GCS术前瞳孔状态溶栓发病距手术时间ICP植入出院意识状态1YAS608887男61右侧147右侧散大固定，左侧针尖样yes20hyes清醒2ZXD546263女59左侧117左侧散大固定，右侧针尖样no4dyes清醒3WRF635461男64右侧77两侧2.5mm，光敏no12hno清醒4LZM589296男54右侧1110两侧2.5mm，光敏no2dyes清醒5LQP722525女69右侧77右侧散大固定，左侧针尖样no3dno清醒6XMY641492女68右侧147双侧1.5mm，固定、迟钝no3dyes清醒7DJ745403男65右侧157右侧散大固定，左侧针尖样no4dyes清醒8SSZ749979女68左侧44双侧瞳孔散大、固定no2dyes植物状态9DZC770482男51右侧157双侧瞳孔散大、固定no4dno死亡10SJC797330男79右侧1513两侧2.5mm，光敏no2dyes清醒结论MMI