医学资料 膀胱嗜铬细胞瘤的护理查房学习教材

膀胱嗜铬细胞瘤的护理查房

泌尿外科

目录1234病例介绍膀胱嗜铬细胞瘤的介绍膀胱嗜铬细胞瘤的护理出院指导膀胱嗜铬细胞瘤的治疗5病例介绍姓名李国荣床号16床性别女年龄58岁住院号320555入院2014年6月3号以“高血压病”收入内分泌科，2014年6月17号以”膀胱嗜铬细胞瘤”转入我科病例介绍体格检查：查体：T36.5P82R17BP100/70，神志清楚，颈软，双侧甲状腺无肿大，皮肤无紫纹，颈软，双肺清晰，未闻及明显干、湿啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动良好，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，双下肢无水肿。既往史：有高血压病史，有脑梗塞病史，目前无后遗症;否认糖尿病，冠心病，肝炎，结核病史，否认药物及食物过敏史。病例介绍检查血常规，肝肾功能，电解质均正常，查皮质醇，醛固酮立卧位，正常。尿常规：尿中白细胞：33.60cell/ul(高）尿白细胞：250leu/ul(高）24小时血压监测：最高纪录为178/112mmHg全腹部MRI示2014年6月23日做膀胱尿道镜检术,发现膀胱左前壁约3cm大小新生物，膀胱内左前上壁占位考虑膀胱异位嗜铬细胞瘤可能性较大手术2014年6月24日患者予12时30分在全麻下行腹腔镜下膀胱嗜铬细胞瘤切除术,术后安返病房,持续心电及吸氧，导尿管引流出淡红色液,腹腔引流管引流出红色血性液。予止血（巴曲亭）抗炎（头孢西丁）治疗。予6月27号拔腹腔引流管,7月4号拔除尿管。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞（chromaffincell）。胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的交感神经节有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成肾上腺髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁交感神经节（以纵隔后为主）和腹主要见于分叉处的主动脉旁器（Zuckerkandlorgan）。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁（占10%～15%），少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺嗜鉻细胞瘤分泌大量的儿茶酚胺（即大量的去甲肾上腺素，少量的肾上腺素及微量的多巴胺），导致以阵发性或持续性高血压和代谢紊乱为特征的临床症状。阵发性高血压：多由突然的体位变化，如取重物、咳嗽、情绪波动等诱发，表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红，四肢发冷，恶心呕吐，大量出汗、心悸、视觉模糊等。持续性高血压：表现为心悸、多汗、对热敏感和直立性血压。代谢紊乱:由于基础代谢率增高和糖耐量降低，可有甲状腺亢进、血糖升高等。膀胱嗜铬细胞瘤的介绍膀胱嗜铬细胞瘤(pheochromocytomaofbladder)为膀胱非上皮性肿瘤，起源于胚胎期，遗留在膀胱壁的嗜铬细胞。肿瘤起源于膀胱壁的副交感神经节，约83%的膀胱嗜铬细胞瘤可产生激素，在膀胱逼尿肌收缩时因为肿瘤受到挤压而出现分泌作用。发生于膀胱的嗜铬细胞仅占膀胱肿瘤的0.1％,占嗜铬细胞瘤的1％,占肾上腺外嗜铬细胞瘤的10%，较为罕见。——病理简介膀胱嗜铬细胞瘤的介绍膀胱嗜铬细胞瘤的典型临床表现为：高血压，血尿和糖尿高血压可分为持续性或发作性。临床特点：膀胱胀满时可出现阵发性高血压，使脉搏加快，面色苍白，头痛出汗等。排尿过程中症状达到高峰可发生晕厥，排尿后症状逐渐缓解，血尿多为无痛性间歇性肉眼血尿，无内分泌功能的膀胱嗜铬细胞瘤除局部病变外无任何症状。——临床表现&特点膀胱嗜铬细胞瘤的治疗如肿瘤位于三角区或范围广，泛及浸润邻近组织时，可行全膀胱切除术。由于手术中可能会出现血压的剧烈波动，术前应有充分准备。应用肾上腺素能受体阻滞药，扩充血容量，改善心功能，以预防术后可能出现的低血压和低血糖。手术一般在全麻下进行并心电监护。以手术为主，多采用膀胱部分切除术膀胱嗜铬细胞瘤围手术期的护理术前护理1.做好心理护理和安全管理。2.积极控制好血压，患者口服盐酸特拉唑嗪1-2W，控制血压在正常范围。防止体位性低血压。3.

指导患者练习术后体位、有效咳嗽的方法，预防腹压增高，如提重物、大声咳嗽、用力排便等都会刺激瘤体导致血压增高。4.体液不足的护理，儿茶酚胺症患者术前血管处于收缩状态，术后儿茶酚胺急剧减少可导致外周血管扩张，有效循环血量减少，可出现休克症状。术前扩容治疗：低右、代血浆等5.

完善各项检查，做好禁食、禁饮、肠道及皮肤准备。膀胱嗜铬细胞瘤围手术期的护理术后护理1.

常规护理（1）体位：全麻未清醒时，应注意保持呼吸道通畅，去枕平卧头偏向一侧，减少误吸的风险。术后6小时生命体征平稳后，可鼓励患者适当的翻身及活动。（2）饮食指导：患者无腹胀、肠鸣音好，有肛门排气后即可进食。2.持续心电监护，严密观察血压变化：

切除肿瘤后，由于血浆儿茶酚胺相对不足，血管因张力减低而容积增大，血容量相对不足，易出现低血压、心动过速等休克症状。膀胱嗜铬细胞瘤围手术期的护理3.预防出血：术后24小时内要观察伤口处有无渗血，尤其要观察注意腹膜后引流液的颜色和量。一般24小时内腹膜后引流液不超过50ml的血性液，如引流液每小时超过100ml以上并液色鲜红，同时伴有血压降低、脉搏加快、面色苍白等症状说明有内出血的发生，立即报告医生，给予相应处理。4.预防感染：包括肺部和泌尿系感染。应鼓励患者咳嗽、翻身、叩背，并及时给予雾化吸入和应用抗生素。在留置尿管期间，给予患者尿道口护理2次/日，保持尿道口清洁；保持尿管位置低于膀胱位，防止尿液返流。5.预防下肢静脉血栓：应观察患者双下肢有无水肿、疼痛；并教会患者双下肢被动运动和按摩的方法。膀胱嗜铬细胞瘤的护理焦虑/恐惧

潜在并发症有感染的危险

生活自理能力缺陷

可能的护理问题原因与对疾病的恐惧、害怕手术、担心高血压症状等解决措施术前宣教：介绍疾病相关知识告之手术治疗是目前最有效的治疗方法注重患者心理护理心理护理：一般在诊断明确后，尤其在定位诊断明确后，患者知道高血压是由肿瘤引起，并且需要手术，这无疑对患者的心理上带来压力。且由于肿瘤分泌大量的儿茶酚胺，使患者情绪一直处于高度紧张状态，易诱发高血压危象。因此，在患者入院开始，明确诊断后，一定要热情接待，给予安慰和鼓励，并向病人详细解释，使患者消除紧张情绪，减轻心理压力，树立战胜疾病的信心！优质护理：尽量满足病人的需求。遵医嘱使用药物。焦虑/恐惧

潜在并发症有感染的危险

生活自理能力缺陷

可能的护理问题膀胱嗜铬细胞瘤的护理具体现象高血压导致心脑血管，甚至引起死亡高血压引起头痛头晕、视物模糊，有外伤的危险

心力衰竭和低血压引发死亡1、高、低血压解决措施血压监护经常巡视病房，监测患者动态血压及心率变化；根据患者血压波动，适当调整降压药物，静滴速度每次排尿后要及时测量，以得到最准确的血压波动范围；扩充血容量克服动脉血管因长期激素刺激导致收缩状态，使血压保持在稳定状态，减少术后并发症的发生一般用药2-4周，血压降至120/80mmHg左右，无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象表示术前准备充分术后加强病房管理，减少搬动患者，嘱其尽量平卧。24h内要严密观察生命体征变化，平稳后2次/d，术后血压控制在(101-134)/(52-83)mmHg

焦虑/恐惧

潜在并发症有感染的危险

生活自理能力缺陷

可能的护理问题膀胱嗜铬细胞瘤的护理具体现象及原因术前：大量儿茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出现高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低术后：瘤体切除后，原来受抑制的胰岛素大量释放，易引发低血糖，低血糖所致的低血压对药物及血容量的补充不敏感2、高、低血糖解决措施血糖监测测其空腹及三餐后2h的血糖值，必要时注射胰岛素。术后3d常规行空腹血糖监测，1次/d，如患者有不适，随时测量。若发现难以纠正的低血糖时，应及时通知医生，并积极配合。焦虑/恐惧

潜在并发症有感染的危险

生活自理能力缺陷

可能的护理问题膀胱嗜铬细胞瘤的护理具体现象手术采取气管内插管全麻,术后呼吸道分泌物较多，易导致呼吸道并发症3、呼吸道并发症解决措施为使痰液易于咳出,给予雾化吸入,达到消炎、止咳、祛痰效果。鼓励病人咳嗽,讲解排痰的重要性,协助患者翻身并轻叩背部进行有效排痰,3次/d,叩背时轻按住患者伤口。遵医嘱应用抗生素预防感染发生。膀胱嗜铬细胞瘤的护理具体现象及原因切除肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，引起血压急剧下降，导致术中、术后出现难以纠正的低血容量性休克焦虑/恐惧

潜在并发症有感染的危险

生活自理能力缺陷

可能的护理问题4、低血容量解决措施术前扩容护士应掌握患有膀胱嗜铬细胞瘤患者低血溶量性高血压的疾病特点，给予患者术前充分扩容，静脉补充平衡液。术中、后扩容(1)保持两条静脉管道通畅,一条用微量泵调整药液达到控制血压的目的,另一条用来补充血容量监测循环功能;(2)严格监测中心静脉压,根据中心静脉压来调整输液的速度和量;(3)准确记录24h出入量,为医生提供补液量作参考;(4)注意水电解质紊乱,按医嘱检测各项生化指标。膀胱嗜铬细胞瘤的护理原因与手术切口、引流置管有关焦虑/恐惧

潜在并发症有感染的危险

生活自理能力缺陷

可能的护理问题解决措施切口及疼痛护理

保持切口敷料清洁干燥，如有渗出，及时更换。患者术后静脉留置镇痛泵，保证镇痛泵通畅。及时评估患者疼痛情况，根据评估结果选择暂停或继续使用。引流管护理保持各引流管通畅，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、牵拉。准确记录引流液的色、质、量。膀胱嗜铬细胞瘤的护理原因与疾病、手术有关，如厕自理缺陷有关焦虑/恐惧

潜在并发症有感染的危险

生活自理能力缺陷

可能的护理问题解决措施1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。指导家属及病人选择优质高蛋白的饮食,如:牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼等;选择色、香、味俱全的多样化饮食,增进食欲;鼓励病人多吃水果、蔬菜,避免便秘,保证足够的饮水量。2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4.鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。出院指导保持生活规律，情绪乐观，睡眠充足和适宜的体育锻炼，提供良好的修养环境。嘱其定期测量血压，血压高着，可遵医嘱口服降压药物。患者外出活动时，须有专人陪护，防止因血压发生变化摔倒。指导病人定期复查膀胱B超，术后2周的患者可复查血、尿儿茶酚胺来判断治疗的效果3个月内避免剧烈活动，避免参加重体力劳动。““药理知识：儿茶酚胺儿茶酚胺是一种含有儿茶酚和胺基的神经类物质。儿茶酚和胺基通过L-络氨酸在交感神经、肾上腺髓质和嗜铬细胞位置的酶化步骤结合。通常，儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NA）、肾上腺素(Adr)和多巴胺（DA）。这三种儿茶酚胺都是由酪氨酸为前体转化得到的。临床应用于：1、休克，神经源性、心源性、感染性休克的早期常用多巴胺，以增强心肌收缩力和扩张外周血管改善微循环，对过敏性休克常用肾上腺素。多巴胺抗休克时剂儿茶酚胺的合成代谢量不宜过大，一般用2毫克加于5%葡萄糖500毫升中，静滴速度每分钟掌握在4-8微克，使收缩压维持在90mmHg左右。2、胃出血，用儿茶酚胺1-3毫克适当稀释后口服，在胃内因局部作用收缩胃黏膜血管而产生止血效果.。药理知识:儿茶酚胺儿茶酚胺的生理作用：1.对心血管系统的作用：儿茶酚胺通过β－1受体作用于心脏，使心率加快，收缩力增强，传导速度增快，心输出量增加。2、对内脏的作用：儿茶酚胺通过β－2受体使平滑肌松弛，通过α－1受体使之收缩。3、对代谢的作用：儿茶酚胺参与生热作用的调节，通过β受体增加氧耗量而产热。并可促进机体内储备能量物质的分解。4、儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解质的代谢有重要的调节作用。5、儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素、甲状腺激素、降钙素等多种激素分泌的变化.儿茶酚胺浓度的测定血浆去甲肾上腺素正常值约为0.3～2.8nmol/L（15～475pg/ml），肾上腺素正常值约为170～520pmol/L（30～95pg/ml）。

药理知识：盐酸特拉唑嗪【适应症】可用于治疗良性前列腺增生症。盐酸特拉唑嗪也可用于治疗高血压，可单独使用或与其它抗高血压药物如利尿剂或b-肾上腺素能阻滞剂合用。（【规格】盐酸特拉唑嗪片：2mg。）【药理作用】本品为选择性α1受体阻