心理健康测评使用的筛查量表

附件1

推荐使用的筛查量表

以下筛查量表系专家讨论推荐，各地各校可结合当地

实际和学生身心特点选择使用。

一、面向全体学生的筛查量表

（-）Rutter儿童行为问卷（选择使用）

内容包括一般健康问题和行为问题两方面。适用于学

龄儿童的年龄范围，适用区别儿童的情绪和行为问题，适

用于区别儿童有无精神障碍。具体为：

1.教师问卷：对儿童在校行为进行评定，总分的最高分

为52分，以9分为临界值，凡等于或大于此者被评为有行

为问题。

2.父母问卷：对儿童在家行为进行评定，总分的最高分

为62分，以13分为临界值，凡等于或大于此者被评为有行

为问题。

（二）心理健康诊断测验（MHT）（选择使用）

由华东师范大学心理学系教授周步成和其他心理学科

研究人员，根据日本铃木清等人编制的“不安倾向诊断测验”

进行修订，成为适应于我国中小学生标准化的《心理健康诊

断测验》。本测验适用于从小学4年级到高中3年级的学

生，共100个测验题目，分为学习焦虑、对人焦虑、孤独倾

向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向和冲动倾

向8个内容量表和一个效度量表。

（三）青少年生活事件量表（选择使用）

由6个维度（人际关系、学习压力、受惩罚、丧失、健

康适应、其他）、27项可能给青少年带来心理反应的负性

生活事件构成，结合青少年生理心理特点和所扮演的家庭

社会角色来评定青少年尤其是中学生生活事件发生频度和

应激强度。

（四）《小学生心理健康评定量表》（MHRSP）（选

择使用）

能够对小学生心理健康状态进行测评，量表由8部分组

成，共80个题目，组成10个分量表，分别为：A为学习障

碍；日为情绪障碍；C为性格缺陷；D为社会适应障碍；日

为品德缺陷；F为不良习惯；G为行为障碍；11为特种障

碍，综合评定小学生心理健康，探讨小学生学习适应性、

情绪稳定性、社会适应性及行为习惯等方面。该量表没有

编制智力测验的项目内容，在运用该量表对小学生进行心

理健康测试时，需要结合其他智力测验共同进行。

（五）抑郁症筛查量表（PHQ-9）（必测。同一群体，本

表和下表二选一）

国际通用的抑郁症筛查自评量表，国家卫计委推荐使

用的抑郁症筛查工具，建议主要对高中生及以上年龄段人

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群使用。

（六）流调中心儿童抑郁量表（CES-DC）（必测。同

一群体，本表和上表二选一）

流调中心儿童抑郁量表（CES-DC）,适合6-23岁的群

体，以自评、笔答方式进行，完成大约需要5分钟。量表包

含20个条目，是由流调中心抑郁量表（CES-D）修订后的版

本，为筛查儿童抑郁而编制的。要求年轻的受试者指明最

近一周内某种情况出现的强度，应用李克特式评分法，评

分范围从“根本没有”到"很多”。

二、面向重点学生的筛查量表

（-）青少年非自杀性自伤行为调查评估

该部分由两部分问卷构成。第一部分是《青少年自我伤

害问卷》，该问卷由郑莺［1］编制，经冯玉［2］修订。

问卷主要调查自伤行为发生的方式和严重程度，包括18种

故意伤害自己身体的行为方式。第二部分为《青少年自杀性

自伤行为功能评估量表》，是由张利佳⑶等人对英文版《the

Non-SuicidalSelf-InjuryAssessmentTooO（NSSI-AT）进行

翻译修订所得。该量表由青少年非自杀性自伤行为功能、

惯用方式及对生活的影响三部分构成。其中非自杀性自伤

行为的功能包括18道题，惯用方式包括8道题，对生活的

影响包括6道题。两个量表信度及效度良好，可在我国青少

年中使用。

（二）《自杀行为问卷》（SBQ-R）

是基于自杀行为问卷（Linehan,1981）的修订版，包含

四个条目的自我报告测量工具，旨在评估自杀风险的水

平。建议主要对10岁以上人群使用。

（三）广泛性焦虑量表（GAD-7）

用于评估焦虑情绪，定期（1次/1-2周）自评可以观察

焦虑情绪变化趋势和治疗效果。建议主要对10岁以上人群

使用。

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附件2

中小学心理危机干预应急预案（示例）

为了更好地帮助有严重心理问题的学生度过心理难

关，及早预防，及时疏导，有效干预，快速控制学生中可

能出现的心理危机事件，降低学生心理危机事件的发生

率，减少学生因心理危机带来的各种伤害，促进学生健康

成长，特制订此学生心理危机干预应急预案。

一、领导机构

（-）成立心理危机干预领导小组。成立由学校校长任

组长、主管德育工作的校领导任副组长，成员由德育处、

安全处、年级组、校医室、心理辅导室等负责人组成（详见

表1）的心理危机干预领导小组，负责心理危机事件发生期

间的领导组织工作。办公室设在心理辅导室，负责心理危

机干预日常工作。

表1心理危机干预工作领导小组

成员姓名职务责任

组长校长校长统筹和规划学校学生心理危机干预

工作，为危机事件的处理做出决策

副组指导心理危机干预工作，督促相关

德育副校

德育副人员落实心理危机干预工作。

长长

校长

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负责心理危机预防工作，指导筛查

德育处干预对象，进行预防教育、早期预

德育主任

主任警工作。进行危机干预、后期跟踪

工作。

维持学校秩序，做好安全与保护工

安全处安全主任

成员作。

主任

领导相关年级班主任、任课教师、

各年级组

年级长家长、学生开展心理危机预防教

长

育、危机干预工作。

负责心理危机现场救护，转介医院

校医校医

治疗丁作八

开展各种形式的心理危机预防教

育工作，为存在心理危机当事人提

心理教供心理援助。组织班级心理委员和

心理教师

师宿舍心理保健员学习一些基本的

心理危机征兆知识，做好预防和保

健工作。

听从领导小组的安排部署，协助做

全体教教职工好全校师生的危机干预工作。

职工

（二）成立由学校心理辅导室专兼职教师及校外聘请的

专家组成的心理危机鉴定与干预评估组，负责学校心理危

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机事件的鉴定与评估干预工作。

二、干预对象

心理危机干预的对象是存在心理或行为异常的在校学

生及学校教职工。

（-）重大心理危机事件（I级）

发生自杀或自杀未遂事件；精神病人处于急性发作

期；自伤或伤人行为正在发生。

（二）较大心理危机事件（n级）

1.生活学习中遭遇突然打击，如家庭发生重大变故（亲

人死亡、父母的离异、家庭暴力等）、遭遇性危机（性伤

害、性暴力、性侵犯、意外怀孕等）、受到意外刺激（自然

灾害、校园暴力、车祸等其他突发事件），并伴有强烈的

情绪和行为反应。

2.患有严重心理疾病，并经医疗部门确诊的学生，如患

有抑郁症、恐怖症、强迫症、疲症、焦虑症、精神分裂

症、情感性精神病等疾病的学生。

（三）一般心理危机事件（山级）

1.在心理健康测评中筛查出来的有心理障碍或心理疾病

者。

2.因情感受挫、人际关系失调等导致的心理或行为异常

者。

3.因学习困难、经济困难、适应困难等出现心理或行为

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异者。

4.受到身边危机状况影响，产生恐慌、担心、焦虑、困

扰的学生及教职工，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学

生及教师等。

三、建立学生心理健康报告制度

为掌握全校学生心理健康的动态发展，随时掌握高危个

体的心理状况，学校建立学生心理健康报告制度。

（-）每年对新入学学生进行心理健康状况测评，建立

学生心理健康档案，根据测评结果结合档案信息筛查出可

能存在心理危机状态的学生，由心理危机干预小组按方案

要求做好这些学生的危机预防、干预与转介工作。

（二）各班级要通过不同渠道随时掌握全班同学的心理

状况，发现同学有明显的情绪异常及行为异常情况要及时

向班主任及心理老师汇报，并每周按时填写《班级学生心理

健康状况周报表》上交心理辅导室。

（三）心理辅导室建立《学生心理危机预警库》，将全

校有心理危机倾向及需要进行危机干预的学生信息录入其

中，实行动态管理。

（四）发现有II级或III级心理危机事件发生时，相关

人员应迅速以最快捷的方式上报学校心理危机干预领导机

构或心理教师，并在24小时内补充上报书面说明。

（五）I级心理危机事件发生时，发生心理危机事故的

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相关班级应立即向学校心理危机干预领导机构及心理辅导

室报告。

四、建立心理危机评估制度

心理危机鉴定与干预评估组对报告上来的存在心理危

机的学生及教职工，根据危机事件等级进行及时的风险评

估。评估困难时，可邀请校外心理危机专家进行评估指

导。

五、应急响应机制

发生突发心理危机事件时，心理危机领导机构、德育

处、保卫科等相关处室应按照分级响应原则，启动相应级

别应急响应。

(-)1级响应

1.1级响应标准

发生自杀或自杀未遂事件，或者精神病处于急性发作

期，并且自伤或伤人行为正在发生时，启动心理危机应急

预案的I级响应。

2.1级响应行动

(1)学校心理危机干预的领导机构、相关处室在接到

重大心理危机事件(I级)发生报告时，立即启动本方案。

(2)迅速组织心理危机鉴定与干预评估组对心理危机

当事人的现状以及救治情况进行综合评估，提出处置意见

和建议，供决策参考；组织和协调心理危机救援小组开展

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现场医疗卫生应急救援行动；成立现场救援指挥部，展开

应急救援行动。

(3)对发生重大心理危机事件的目击者、同寝室同

学、同班同学，组织心理危机鉴定与干预评估组进行创伤

后应激干预。

(二)II级响应

i.n级响应标准。

发生较大心理危机事故(H级)或一般心理危机事故(in级)

时，启动应急预案的II级响应。

2.II级响应行动。

(1)学校心理危机干预的工作机构在接到重大心理危

机事件或较大心理危机事件发生的报告后，立即启动本方

案。

(2)心理危机鉴定与干预评估组对心理危机当事人的

现状立即进行综合评估，提出处置意见和建议。

(3)对症状表现较轻、危机程度不高者，以在校接受

心理辅导或到校外心理咨询中心接受心理咨询、到精神卫

生医院心理科等专业机构接受心理治疗为主，可辅以药物

治疗。对症状表现较重者必须在精神卫生医院等专业机构

接受心理治疗。对症状表现严重、危机程度很高者，必须

立即将其送至专业精神卫生医院治疗。

(三)应急结束

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特别重大心理危机事件应急响应何时终止，由校危机

干预应急领导小组决定。

重大和一般心理危机事件由心理危机鉴定与干预评估

组在分析和论证后作出决定。

六、心理危机事件的后续跟进

（-）经心理危机评估小组或心理健康专家评估与确认

有严重心理危机者，学校及时通知学生家长立即来校，说

明情况并签订《知情同意书》，请家长将学生送医院诊断，

并遵医嘱进行治疗。

（二）在学校与学生家长或教职工家属完成安全责任移

交之前，学校对当事人作24小时特别监护。对心理危机特

别严重者，学校派人协助保卫人员进行24小时特别监护，

或在有监护的情况下送医院治疗。对于出现危机事故的学

生和教职工在医院接受救治期间，学校应指派相关人员根

据医院要求在病房进行24小时特别监护。

（三）因心理危机而请假、休学的学生申请返校或复学

时，除按学校学生学籍管理办法办理外，还应向学校出具学

校认可的心理疾病康复证明等材料。

（四）建立支持系统。学校要通过开展丰富多彩的文体

活动丰富课余生活，培养积极向上、乐观进取的心态，形

成团结友爱，互帮互助的良好人际氛围。全体教师应该经

常关心学生的学习生活，帮助学生解决学习生活上的困

it

难，与学生交心谈心，做学生的知心朋友。动员有心理困

难当事人的家长、家属、亲友对当事人多一些关爱与支

持，必要时要求当事人亲人来校陪伴。

七、心理危机干预的注意事项

(-)危机瞬间发生，决策很重要，所有成员应绝对服

从领导安排，避免拖延导致不良后果。

(-)在心理危机干预中，要遵守保密原则。在危机状

况要突破保密原则时，应最低限度披露有关信息，确保学

生的必要隐私得到保护。

(三)危机就意味风险，所有成员不能因干预无效而自

责、内疚，要意识到干预的有限性。

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附件3

心理高危学生动态跟踪表（示例）

姓名性别年龄班级班主任

跟踪联系

教师电话

家长联系

电话

心

理

异

常

情

况

干

预

处

置

情

况

跟踪记录（每周一次）

时间情况记录

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附件4

心理测评须知

一、测评量表：

（-）Rutter儿童行为问卷

内容包括一般健康问题和行为问题两方面。适用于学

龄儿童的年龄范围，适用区别儿童的情绪和行为问题，适

用于区别儿童有无精神障碍。分为教师版和家长版，分别

对儿童进行他评测验的问卷。

（-）心理健康诊断测验（MHT）

适应于我国中小学生标准化的《心理健康诊断测验》。

本测验适用于从小学4年级到高中3年级的学生，共100个

测验题目，分为学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾

向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向和冲动倾向8个内容量

表和一个效度量表。

（三）抑郁症筛查量表（PHQ-9）

国际通用的抑郁症筛查自评量表，国家卫计委推荐使

用的抑郁症筛查工具，建议主要对高中生及以上年龄段人

群使用。

（四）测评量表选择

1.小学阶段5-6年级：教师采用Rutter儿童行为问镯教

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师版）；家长采用Rutter儿童行为问卷（家长版）；学生采

用心理健康诊断测验（MHT）o

2.初中阶段：教师采用PHQ9量表（教师）；家长采用

PHQ9量表（父母）；学生采用心理健康诊断测验（MHT）o

3.高中（含中职）阶段：教师采用PHQ9量表（教师）；

家长采用PHQ9量表（父母）；学生采用心理健康诊断测

验（MHT）和抑郁症筛查量表（PHQ-9）o

温馨提示：学生需在教师引导下统一在学校机房通过

电脑登录进行自评测评；教师和家长可以选择手机小程序

或电脑登录两种方式进行他评测评。（心理健康诊断测验

（MHT）指导语详见附件5）

二、测评工作要求：

1.遵循心理测评工作的保密性原则

（1）学校必须与老师签署“心理测评工作保密协议（试

行）“（详见附件6）

（2）家长和学生在开始测评前认真阅读“测评告知书"

（平台会在测评前弹出对应的阅读框），规范组织该项工

作。

（3）不允许将含有学生信息的表格或图片发在工作

群，内。

（4）不允许在任何平台（微信朋友圈、qq、微博等）

发布、分享测评结果。

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2.完成测评时间：XX月XX日前。

3.各校心理测评工作进度需以每月两次的周期性上报至

各县（区、市）教体局进行考核，其中包括测评使用情况和

测评有效性分析。

4.各县（区、市）教体局每隔一个月对测评进度进行监

督和落实。

三、测评工作群二维码及测评账号信息：

1.2021年XX月XXH前，各校平台管理员扫二维码加

入所在区域测评工作群，同时将自己的群昵称备注为“学校

名称一姓名.电话，，。

2.各县（区、市）教体局在XX时间内按照“中小学学校

信息收集表”模板（详见附件7）完成参与测评的学校信息统

计并发至所在区域测评工作群进行核对，信息确认无误后

由平台统一完成账号及密码注册，各校根据习惯修改密

码。

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附件5

心理健康诊断测验(MHT)指导语

(1)本次测评是为了帮助同学们“了解自我、认识自我、

发展自我、完善自我”，以便在今后能够扬长避短地迎接新

生活，展现出精彩的自我风貌。

(2)本次测评不是考试，不是检查你会做多少，也不是

检查你的头脑是否聪明和学习能力，与学校的学习成绩无

关，答案也没有好坏之分，请同学们不要把反复思考，也

不要左顾右盼，更不要相互讨论，按自己的反应真实回答

即可。

(3)答题时请同学们按照自己对题目的理解作答，老师

不负责对题目进行解答。

(4)本测验每一问题都有只有“是"和"否”两种可供选择答

案，请在对应题目点击你所选择答案即可。

(5)由于同学们的答题速度不同，请较快做完的同学不

要提前离开教室，在座位上等候，等待同学做完后一起离

场，离场时也不大声交流和喧哗，以免影响其他同学。

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附件6

心理测评工作保密协议（试行）

本着尊重、保护学生个人隐私的宗旨，为给学生提供

专业、有效、安全的心理测评服务，维护学生的权益，保

证心理测评工作的顺利进行，现就心理测评工作签订以下

保密协议：

1.心理测评工作人员有义务向受测者解释使用测验的性

质和目的，充分尊重受测者的知情权。

2.心理测评工作人员对心理测评工作的有关信息（如学

生个人信息、测评数据、测评结果等），应按照法律法规和

专业伦理规范在严格保密的前提下创建、保存、使用、传

递和处理。

3•因工作需要，进行创建、保存、使用、传递、处理

时，考虑保护当事人的隐私，应将有关