妊娠期心肺复苏中国急诊专家共识2024

妊娠期心肺复苏中国急诊专家共识

（2024）演讲人：医学生文献学习妊娠期病理生理学特点01一、呼吸系统通气功能改变：胎盘循环血容量及胎儿耗氧量增加，孕妇需氧量增加。妊娠期潮气量和分钟通气量增加，出现轻度呼吸性碱中毒，动脉血二氧化碳分压约为

28-32mmHg。肺功能变化：妊娠晚期膈肌升高4cm，肺顺应性下降，功能残气量下降25%，肺内分流增加5%-15%，缺氧时氧饱和度易进一步降低，孕妇可出现劳力性呼吸困难。气道情况改变：在雌孕激素作用下，上呼吸道充血，组织易出血，增加气管插管和气道管理难度。一、呼吸系统呼吸代偿能力变化：孕妇对缺氧耐受性差，对气道压迫、窒息和低氧血症更敏感，氧储备减少，易出现呼吸功能失代偿。误吸风险增加：子宫增大使腹内压力升高，膈肌上抬、胃排空延迟，孕激素松弛食道括约肌，增加复苏期间误吸风险。二、循环系统心率和心输出量：心率每分钟约增加20%-30%或15-20次，心输出量代偿性增加30%-50%约1.8L，子宫血供占母体心输出量的17%。血容量：妊娠12周时血容量增加15%，妊娠晚期血容量增加50%。血管阻力与血压：内源性血管扩张剂增加，孕6周开始全身血管阻力降低，血压下降，妊娠中期达到最低点。母体低血压可致子宫胎盘灌注压减少，引起胎儿窘迫。二、循环系统心脏负荷改变：妊娠20周后，子宫增大压迫主动脉下腔静脉，静脉回心血量减少30%左右，心脏前负荷下降，后负荷增加，仰卧位时更明显。心脏骤停后，会干扰胸外按压效果，左侧卧位和子宫向左侧移位可改善。血栓风险增加：孕期全身和肺血管阻力降低，且处于高凝状态，增加血栓栓塞的风险。严重贫血时组织供氧进一步减少，增加心脏骤停风险。三、推荐意见［推荐意见1］参与妊娠期CPR的人员需要熟知妊娠期病理生理改变以及对CPR操作的影响（低级别证据，强推荐）。PCA病因02一、ABCDEFGH原则鉴别病因​可依据ABCDEFGH原则来鉴别PCA潜在病因麻醉并发症（anesthesiacomplications）意外伤害/创伤（accidents/trauma）出血（bleeding）心血管疾病（cardiovascularcauses）药物（drugs）栓塞（embolism）发热（fever）一般原因（general）高血压（hypertension）一、ABCDEFGH原则鉴别病因​二、常见病因及特点​麻醉并发症：是PCA病因中最常见的，约占25%，但病死率明显低于围产期出血导致的病死率。​出血：在PCA病因中排第二位。​心血管疾病：可导致孕妇病死率增加，需要早期诊断。妊娠期是＜40岁女性发生主动脉夹层的首位常见病因，孕期血流动力学和激素变化增加其易感性，内膜剥离多发生在妊娠最后3个月或产后早期，孕期胸痛患者需考虑主动脉夹层可能。二、常见病因及特点​羊水栓塞：引起心脏骤停少见，但病死率高，是全球孕产妇死亡主要原因之一。​产科并发症：导致心脏骤停最常见的产科并发症有死胎、剖宫产、重度子痫前期、子痫和前置胎盘。35岁及以上妇女发生心脏骤停风险增加。三、检查建议​检查建议：CPR期间可行腹部超声检查推断心脏骤停原因，但不能延误其他治疗，要尽量减少胸外按压中断。四、推荐意见​［推荐意见2］PCA病因很多，可参考ABCDEFGH原则鉴别潜在原因。需警惕麻醉并发症、出血、心血管疾病、感染性疾病及产科并发症（低级别证据，强推荐）。PCA孕妇CPR03一、救治原则救治原则概述PCA孕妇CPR救治原则与非妊娠成人相同，涵盖基础生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）。二、CPR团队​人员构成：​成人复苏团队：依医院设置，成员可来自危重医学科、急诊科、内科或普通外科、创伤科等。​产科团队：产科医师1名、产科护士1名。​麻醉团队：麻醉师、麻醉助理。​新生儿团队：医师1名、护士1名、1名新生儿呼吸治疗师或同等资质人员。BLS复苏至少需4名成员。二、CPR团队​团队特点：​沟通协作：4个团队间需有效沟通，成人复苏团队领导担任PCA总指挥。​时效性要求：PCA救治时效性高，需迅速启动团队。目击者应建立第一反应者制度，在专家团队到来前立即开展BLS，同时迅速启动PCA团队。各团队均应快速应答，且需制定定期演练流程。三、BLS胸外按压：首个应答者立即启动BLS系统，确定并记录大动脉搏动消失时间，背部垫板，开始胸外按压与气道管理。按压部位为胸骨中下段，频率100-120次/min，深度5-6cm，减少中断。宫底在脐或脐上水平（约孕20周），持续手动LUD减轻ACC，可单手或双手从左侧或右侧（最好左侧）将子宫向上向左推。子宫位置难确定时（如病理性肥胖），尝试LUD同时超声快速检查，中断胸外按压时间＜10s。三、BLS开放气道：孕产妇对缺氧代偿能力下降，建议尽早通气支持、氧疗及血氧饱和度监测。使用仰颌抬颏法及口咽通气道开放气道，用球囊面罩或喉罩通气。​通气支持：首选100%浓度氧气面罩通气，球囊氧气流量至少15L/min，按压通气比30∶2，避免过度通气。双人球囊面罩通气效率更高。三、BLS电除颤：心律分析和电除颤与非妊娠患者相同，可除颤心律尽早除颤，能量选择双向波120-200J，首次除颤无效立即恢复胸外按压。不具备识别心电节律和使用除颤仪技能，可考虑自动体外除颤仪。除颤位点选前外侧，外侧除颤点位于乳房下面，推荐粘贴性除颤电极，电除颤对胎儿安全，不应因胎儿安全延迟或拒绝。四、ACLS建立高级气道：PCA发生后尽早建立高级气道减少按压中断及窒息。麻醉并发症致PCA及时气管插管减少缺氧风险。妊娠期气道变化致气管插管难度增加，视为困难气道，推荐内径6.0-7.0mm气管导管，由有经验医师操作，插管尽量不中断胸外按压，不推荐环状软骨压迫。气管插管最好不超两次，失败首选声门上气道装置，建立气道失败且不能经面罩给氧时，推荐急诊经皮气管切开。气管插管后通气频率10次/min，潮气量350-500mL，避免过度通气。连续呼气末二氧化碳波形图监测明确气管插管位置、监测CPR质量、优化胸外按压及监测ROSC。四、ACLS胎儿评估：CPR过程中不推荐胎儿评估，不使用胎心监护仪，此时评估胎儿心率无帮助且干扰孕妇复苏。​药物：PCA抢救用药选择及剂量同非妊娠患者，每3-5min经IV或IO给予肾上腺素1mg，血管加压素因对子宫有影响，首选肾上腺素。难治性室颤或无脉性室性心动过速，使用胺碘酮300mg快速静脉注射，必要时重复150mg。产妇使用硫酸镁类药物需停用并给予钙剂拮抗，倾向在膈肌上方建立静脉通道。四、ACLS胎儿评估：CPR过程中不推荐胎儿评估，不使用胎心监护仪，此时评估胎儿心率无帮助且干扰孕妇复苏。​药物：PCA抢救用药选择及剂量同非妊娠患者，每3-5min经IV或IO给予肾上腺素1mg，血管加压素因对子宫有影响，首选肾上腺素。难治性室颤或无脉性室性心动过速，使用胺碘酮300mg快速静脉注射，必要时重复150mg。产妇使用硫酸镁类药物需停用并给予钙剂拮抗，倾向在膈肌上方建立静脉通道。五、流程图五、流程图六、推荐意见［推荐意见3］需要建立PCA的复苏团队，包括成人复苏团队、产科团队、麻醉团队及新生儿团队，成人复苏团队领导作为抢救团队的总负责人，并建立第一反应者制度（低级别证据，强推荐）。［推荐意见4］第一反应者应立即启动系统并确定和记录无脉的时间，开始胸外按压和人工通气。如果宫底在脐水平或以上，则应同时持续手动子宫左推。对PCA患者应尽快进行人工通气。操作者不应由于考虑胎儿安全而延迟或放弃电除颤（低级别证据，强推荐）。六、推荐意见［推荐意见5］PCA发生后应尽早建立高级气道，需要由有经验的医师进行气管插管。CPR过程中无需进行胎儿评估（低级别证据，强推荐）。PCA的治疗药物无需改变种类及剂量，首选药物是肾上腺素（低级别证据，弱推荐）。濒死剖宫产04一、PMCD的指征​时间节点：PCA发生后产科团队立即准备PMCD。PCA出现或CPR（无目击者时）开始4min后仍未ROSC，考虑进行PMCD，可于PCA后5min实施。复苏黄金5min包括4min复苏及1min娩出胎儿，4minCPR未使母体ROSC，需考虑PMCD。预见母体无生存机会（如严重创伤），更早施行PMCD。一、PMCD的指征​患者因素：​若患者未分娩，即便复苏时间长，仍可考虑PMCD。PCA后30min分娩新生儿也有存活且结局良好的情况，4-5min未分娩，PMCD仍可能有效。​胎龄＜20周，子宫对母体循环影响不明显，直接CPR，不必考虑PMCD；仅宫底至少到达脐水平（子宫相当于孕20周或以上）的孕妇推荐行PMCD，有助于减轻ACC，提高母体复苏成功率。​孕20-23周婴儿存活可能性小，孕24-25周以上婴儿存活率增高。有时甚至需同时行紧急子宫切除术。​宫颈已扩张且胎头位置低，可考虑阴道助产分娩。任何情况下CPR是首位，可与外科手术同时进行。一、PMCD的指征​决策影响因素：实施PMCD临床决策复杂，受术者和复苏团队、患者因素（不同心脏骤停原因、胎儿、孕龄等）及系统资源等方面影响。心脏骤停到分娩时间与不良结局呈正相关。二、PMCD的实施要点​实施地点：PMCD需在母体复苏现场就地进行，转移至手术室会拖延时间、降低CPR质量，不推荐。若心脏骤停发生在院外或抢救地点无剖宫产能力，仍需转运患者。​持续操作：PMCD过程中，需持续进行CPR及LUD。​设备准备：医疗单位应备有PMCD器械套装（手术刀、刀片、外科手套等多种器械）及新生儿治疗/复苏设备等。手术刀是唯一必须工具，不因手术器具未准备好、消毒隔离等因素延迟手术。二、PMCD的实施要点​手术切口：剖宫产术中，可采取垂直切口或Pfannenstiel型横切口，建议术者用熟悉的切口方式尽快娩出胎儿。创伤后心脏骤停，建议垂直切口，利于腹部探查，评估腹腔内或腹膜后出血，探查上腹部和主动脉。​其他要点：放置Foley导尿管。PCA后子宫缺乏灌注，PMCD时出血量可能不大。ROSC后警惕手术相关出血，同时使用抗生素及垂体后叶素，但注意垂体后叶素导致心脏骤停的风险。三、推荐意见［推荐意见6］如果孕妇未达到ROSC，则可在PCA出现或CPR（无目击者时）开始4min时考虑进行PMCD，目的是在CPR5min内实施分娩。仅推荐宫底至少到达脐水平（子宫相当于孕20周或更大）的孕妇行PMCD。如果宫颈已经扩张，胎头位置相当低，则可考虑阴道分娩。PMCD需要在母体复苏的地点就地进行（低级别证据，强推荐）。体外生命支持05一、体外生命支持​在有条件的情况下，对于有心脏骤停高风险的患者，应考虑启动体外生命支持（ECLS）若ACLS失败，则可启动体外心肺复苏（ECPR）

。1997年至2017年期间，国际体外生命支持组织登记显示，280例围产期患者使用了体外膜肺氧合，其总生存率为70%。且在心脏骤停之前开始ECLS，生存率会更高。在42例进行ECPR的患者中，19例（45.2%）在医院死亡。二、推荐意见［推荐意见7］如果PMCD后仍未达到ROSC，在有条件的医院可实施ECPR（低级别证据，弱推荐）。PCA复苏后治疗06一、PCA孕妇复苏后治疗​出血问题​CPR成功后，出血可能严重，ACC可能致低血压或再次心脏骤停。尽可能全左侧卧位，若不能则继续LUD。​危及生命出血因素：宫外孕、胎盘早剥、前置胎盘、植入性胎盘。​治疗方案：液体复苏（含快速输血系统和细胞回收）；用催产素和前列腺素类似物纠正宫缩乏力；子宫按摩；纠正凝血障碍（用氨甲环酸和/或重组激活因子）；子宫球囊填塞；子宫加压缝合；血管造影和血管内栓塞；子宫切除术；主动脉交叉夹紧治疗灾难性出血。产后出血可静滴氨甲环酸1g。一、PCA孕妇复苏后治疗​AFE（羊水栓塞）​多在分娩时出现，与高龄产妇、多胎妊娠等相关。预警症状有呼吸困难等，主要表现为循环、呼吸衰竭及凝血功能障碍。​为排除性诊断，多学科团队治疗，主要为血流动力学支持（机械通气等）和改善凝血功能障碍。子痫所致心脏骤停​用硫酸镁控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压。硫酸镁中毒用钙剂（10%葡萄糖酸钙10mL）。不推荐常规用碳酸氢盐，早期用可能加重胎儿酸中毒。一、PCA孕妇复苏后治疗​局部麻醉药中毒​心脏等器官更易感，可致癫痫发作和心律失常。妊娠期用β受体阻滞剂安全，是心律失常一线治疗。复苏后可用药物及植入型心律转复除颤器治疗恶性心律失常。​孕妇急性冠状动脉综合征​与肥胖等危险因素有关，症状可能不典型。PCI是妊娠期ST段抬高型心肌梗死首选再灌注策略，无急诊PCI条件可考虑溶栓治疗。一、PCA孕妇复苏后治疗​孕妇肺栓塞​危险因素包括肥胖等。有溶栓指征时，溶栓在妊娠期安全。二、胎儿复苏后评估​连续胎心监护。胎儿状况不良可考虑分娩。​妊娠患者低温治疗期间，持续监测胎儿心动过缓等并发症，产科和新生儿团队动态评估。三、推荐意见［推荐意见8］复苏成功的妊娠患者需要转移至重症监护室继续治疗，并进行胎儿评估。如果患者维持妊娠，在不影响监测和治疗的前提下，需完全左侧卧位（低级别证据，强推荐）。复苏成功但仍昏迷的孕妇，可使用目标温度管理（低级别证据，弱推荐）。新生儿复苏07新生儿复苏新生儿复苏团队应结合孕妇状态、孕龄、胎儿数量和分娩方式等进行复苏准备工作，对于多胎妊娠，则需要多个复苏小组。PCA的急救医疗服务08一、急救医疗服务构成PCA的急救医疗服务（EMS）涵盖基础生命支持（BLS）高级心血管生命支持（ACLS）体外生命支持（ECLS）二、医院选择​EMS医疗主任需依据服务区域内的可用资源，为孕产妇挑选合适的接收医院。​鉴于产妇心脏骤停后紧急剖宫产（PMCD）对时间要求极高，应尽可能在10分钟内（理想状态为5分钟）将患者转运至具备PMCD能力的中心。​对于地理位置偏远的地区，可能优先将患者转运至距离最近的医院，同时可通过强化资源协调和开展教育培训，来优化农村EMS团队及相关设备。三、信息衔接

当孕妇在被送至急救室前已无生命体征且心肺复苏（CPR）失败，但胎儿仍有存活机会时，EMS在到达急诊室前，要与院内急救人员做好信息沟通，以便及时呼叫PCA复苏团队，确保该团队能在急诊室提前完成准备工作。PCA救治培训09一、PCA救治培训的必要性​PCA发生率极低，负责PCA的复苏团队成员大多可能未经历过PCA孕妇的CPR或PMCD。​PCA救治复杂且时效性强，需提高不同救治小组间的默契配合度。二、培训内容与方式培训内容​为孕妇提供医疗服务的团队成员应熟悉影响复苏技术与潜在并发症的孕期生理变化。​培训方式​定期开展多学科培训，优化医疗机构医疗安全管理。​医疗机构为医护人员提供妊娠期CPR的具体课程。​进行模拟培训，有助于优化启动CPR以及实施PMCD。现场教学或电子教学后开展高仿真模拟，可减少延迟PMCD的时间，增加就地PMCD的可能性。三、现状问题PMCD要求4分钟内开始，5分钟内实施，但达标率很低，与手术器械、转运手术室手术以及胎儿评估等因素有关。四、推荐意见［推荐意见9］医疗机构应给医护人员提供妊娠期CPR的具体课程，并定期进行模拟培训，以优化PCA救治质量（低级别证据，强推荐）。PCA的预防10一、概述PCA的先兆情况​大多数在医院发生的PCA存在先兆，其中呼吸系统先兆占36%，低血压占33%。​预防的重要性​28%-50%的孕产妇死亡是可预防的。一、概述PCA的先兆情况​大多数在医院发生的PCA存在先兆，其中呼吸系统先兆占36%，低血压占33%。​预防的重要性​28%-50%的孕产妇死亡是可预防的。二、预防措施意外怀孕预防：所有妇女（包括青少年）都需获得避孕药具、合法安全流产服务及高质量流产后护理。​心脏病育龄妇女管理：有心脏病的育龄妇女必须进行产前咨询，明确心脏病类型、心功能分级等，确认能否妊娠。允许妊娠者需从孕早期开始定期检查。​母体心脏骤停预防：积极预防出血性并发症、进行合适的慢性病管理。二、预防措施风险分层：建议应用产科早期预警评分对孕妇进行风险分层。​高危出血妇女管理：高危出血妇女应在有输血、重症监护及其他干预设施的中心分娩，并提前制定管理计划。​复苏设施配备：住院病房需确保配备适合孕妇的复苏设施，包括母体与胎儿复苏准备。二、预防措施孕妇体位与静脉通路：病情不稳定的孕妇建议左侧卧位，以减轻ACC；危重孕妇应选择膈肌以上的血管建立静脉通路。​分娩管理：所有分娩应由熟练专业人员完成，产后立即注射催产素可降低出血风险。感染防治：应及时发现和治疗妊娠期和分娩期感染。三、推荐意见［推荐意见10］应使用产科早期预警评分对孕妇进行风险分层。