恶性心律失常的急诊处理

恶性心律失常的急诊处理湘雅二医院急诊科

邱双发内容一、概述恶性心律失常定义：恶性心律失常即致命性心律失常，为严重的有致死可能性的心律失常包括快速性：室速、室颤、有血液动力学变化的房颤、房扑和室上速等缓慢性：严重窦性停搏、房室阻滞、室内阻滞和心室停搏等一、概述心脏性猝死（SuddenCardiacDeath–SCD）是指由于致命性心律失常引起的，从出现症状到死亡在1小时内者心脏停跳或无排血：R-R>2秒Presyncope

R-R>5秒Syncope

R-R>10秒Adam-Stokesyndrome心脏骤停(SuddenCardiacArrest，SCA)：1-5分钟内恢复可无后遗症，电复律要分秒必争NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,2001.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–UnitedStates1999.MMWR.2002;51:123-126.0%20%25%心脏骤停(SCA)败血症肾炎老年痴呆流感/肺炎糖尿病事故/外伤慢性呼吸道疾病脑血管疾病其他心脏原因所有肿瘤5%10%15%SCA是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因1AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures2006.2CIA.TheWorldFactbook–rankOrder–HIV/AIDS–deaths.Availableat:http//3AmericanHeartAssociation.2005HeartandStrokeStatisticsUpdate.335,000心脏性猝死341,400乳腺癌1162,500肺癌114,000AIDS2SCD是美国主要的死亡原因之一一、概述

SCA的病因80%

CAD15%

心肌病5%其他*一、概述SCA的原因分类88%

心律失常

12%

其他心脏原因一、概述一、概述VT

62%尖端扭转室速

13%心动过缓17%原发性VF

8%二、心律失常紧急处理的总体原则1.首先识别纠正血流动力学障碍——心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则

——对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗——血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施二、心律失常紧急处理的总体原则病人血流动力学的评价：

病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致血流动力学不稳定的证据：HR＞150次/分，低血压，低血氧，神志异常不要过份强调心律失常的诊断，如血流动力学不稳定，应立即准备电转复二、心律失常紧急处理的总体原则2.基础疾病和诱因的治疗——在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正——基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾

二、心律失常紧急处理的总体原则3.衡量获益与风险比——对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命——对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险二、心律失常紧急处理的总体原则4.治疗与预防兼顾：——心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发——根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素——是否采用抗心律失常治疗依病情确定——某些患者需要口服抗心律失常药物、消融/或起搏二、心律失常紧急处理的总体原则5.对心律失常本身的处理——询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）——心电图（频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关系）——终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常——改善症状二、心律失常紧急处理的总体原则6.急性期抗心律失常药物应用原则：——应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择——不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗——序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用——只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物三、各种心律失常的急性期处理急诊快速性心律失常处理程序三、各种心律失常的急性期处理若病人情况危急，血流动力学不稳定：室颤，室扑，房颤合并预激综合症——非同步电除颤其他——同步电除颤三、各种心律失常的急性期处理1.窦性心动过速——可由多种因素引起，如生理或病理原因，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等——鉴别诊断：窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上速或房速——主要强调在窦速的原因没有根本纠正之前,单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果三、各种心律失常的急性期处理

室上性心动过速三、各种心律失常的急性期处理3.房速：——如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则——短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察——警惕心动过速性心肌病及其处理三、各种心律失常的急性期处理4.房颤房颤伴长RR间期：——常因房室交界区的隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见——若不伴血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理——但如总体心率缓慢、或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等），或其RR间期超过5秒，在除外药物及其它因素影响后应治疗三、各种心律失常的急性期处理房颤急性期处理目的：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善血流动力学3.缓解患者的症状

三、各种心律失常的急性期处理房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状房颤处理流程三、各种心律失常的急性期处理

房颤的血栓栓塞预防三、各种心律失常的急性期处理

房颤合并血栓栓塞的危险因素非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension） 1分

年龄

>75岁（Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥2分者为高危患者）三、各种心律失常的急性期处理

房颤转律的抗凝处理无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）<48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，有危险因素，长期抗凝>48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝三、各种心律失常的急性期处理

节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性三、各种心律失常的急性期处理

房颤心室率控制房颤的心室率控制是一项基本措施对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采取控制心室率的方法（包括规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤、伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的阵发房颤患者）三、各种心律失常的急性期处理

房颤心室率控制三、各种心律失常的急性期处理

房颤转律三、各种心律失常的急性期处理

预激伴房颤/房扑房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想三、各种心律失常的急性期处理

预激伴房颤/房扑三、各种心律失常的急性期处理5.室性期前收缩（室早）——强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全——基础疾病及诱发因素的纠正：尤其是低血钾——合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，不建议常规应用抗心律失常药物。

——不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药三、各种心律失常的急性期处理6.宽QRS波心动过速——首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律——血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。——通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据——若或未能明确心律失常分型，按室速处理三、各种心律失常的急性期处理6.宽QRS波心动过速——首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律——血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。——通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据——若或未能明确心律失常分型，按室速处理三、各种心律失常的急性期处理

Brugada四步诊断法全部胸导联均无RS波V1-V6导联有RS波，RS时间>100ms存在房室分离，心室率>心房率V1-V6导联为如下室速图形RBBB型：V1或V2呈R、qR、Rs、Rsr(兔耳征)；V6导联呈QR、Qs、rS型；avF呈QS型；LBBB型：V1为rS，r>30ms，V1QRS起点到S波谷时间>60ms，V6有Q波，V1S波降支出现切迹。胸前导联QRS波呈同向性。如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。如无一阳性，则非室速。敏感性为98.7%，特异性为96.5%三、各种心律失常的急性期处理

avR导联简化四步判断分层决策法则

起始为R波起始r或q波宽度>40ms以负向QRS波为主导的负向起始波降支上出现切迹通过测定心电图上QRS波起始（vi）和终末（vt）40ms这部分的波幅（毫伏）分析心室激动速率比值（vi/vt）。当QRS波起始或终末40ms这部分显示正负双向时，它们的绝对值之和为vi或vt值。vi/vt>1诊断SVT，而vi/vt≤1诊断VT三、各种心律失常的急性期处理

avR导联简化四步判断分层决策法则三、各种心律失常的急性期处理7.非持续性室速对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况分别对待无器质性心脏病： ——非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用β-阻滞剂 ——非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处理三、各种心律失常的急性期处理7.非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 ——寻找和纠正可能存在的病因和诱因 ——应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后 ——上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药三、各种心律失常的急性期处理三、各种心律失常的急性期处理

8.单形性室性心动过速：无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：——一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复——几种常见特发室速的药物处理9.加速室性自主心律：——常见的合并情况——通常认为是一种良性心律失常。一般不需要治疗三、各种心律失常的急性期处理10.多形性室性心动过速持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍根据QT间期变化，分为: ——QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP） ——正常QT间期的多形性室速 ——短QT间期多形性室速鉴别十分重要，不同的类型多形室速的治疗措施完全不同并非所有的多形室速都需要应用抗心律失常药物QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）伴QT延长多形性室速==尖端扭转室速三、各种心律失常的急性期处理10.多形性室性心动过速——血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律——血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗

三、各种心律失常的急性期处理10.多形室速获得性QT间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP)——常见诱发因素——对高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生——已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物——治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏——部分患者利多卡因有效，不主张应用导致QT间期延长药物三、各种心律失常的急性期处理10.多性室速先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速——询问家族史和既往发作史——减少或避免诱发因素——β受体阻滞剂可作为首选治疗三、各种心律失常的急性期处理三、各种心律失常的急性期处理三、各种心律失常的急性期处理三、各种心律失常的急性期处理三、各种心律失常的急性期处理12.室速/室颤风暴——24h内自发的VT/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群——纠正诱因、加强病因治疗——在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律——在抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂——抗心律失常药物联合治疗三、各种心律失常的急性期处理13.缓慢性心律失常——若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理恶性缓慢性心律失常主要指：●病态窦房结综合症，尤其严重的窦性停搏（>3～5秒）、窦房阻滞；●Ⅲ度房室传导阻滞，心室率慢于40次/分●严重的室内传导阻滞：三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS>140ms)●由缓慢性心律失常诱发的室速、室颤

三、各种心律失常的急性期处理三、各种心律失常的急性期处理病因：老年人—退行性传导系统疾病，成年人－冠状动脉疾病，青年人－心肌炎或心肌病首先病因治疗症状轻微者：病态窦房结综合症先用阿托品、654-2或异丙肾治疗；房室传导阻滞先用异丙肾治疗药物治疗无效或症状严重者：立即应用人工心脏起搏器治疗人工心脏起搏治疗缓慢性心律失常的疗效肯定三、各种心律失常的急性期处理

洋地黄中毒相关性心律失常的处理四、几种常用抗心律失常药物的用法

利多卡因适应症：血液动力学稳定VT，影响血液动力学的室早，电击后仍为无脉搏VT/VF