建立医疗事故责任和职业风险分担机制

張朝凱醫師.陳美齡醫師.王倫奕醫師.劉淳熙醫師.張鼎業醫師.林玉凰醫師.戴文瑛醫師.蕭清仁博士台灣諾貝爾醫療集團社會對醫師的期望仁心仁術、杏林春暖華陀在世、今之扁鵲藥到病除、一刀救命救命之恩、功同再造起死回生、恩同天地海上明燈：人生苦海中的救生員良醫良相：醫民醫國、醫人醫國病人對醫師的期待〔1〕病人對醫師的期待〔2〕說明處方、看病仔細。重視病人是否了解治療過程、解說治療預期結果。詳細說明診斷及其建議的療法。告知病人有那些選擇〔Alternatives〕。告知病人不接受治療會有什麼後果醫師的五心FiveHearts愛心Lovingheart耐心Patientheart有心Concerningheart信心trustingheart貼心Comfortingheart醫者形象聖耳：專業倫理—傾聽、關心口：專業溝通—說明、同理心、教育、支持王：專業技術—uptodateknowledgeandexpertise>>李明濱醫病關係的變遷從前1.德性〔Virtue-based〕2.施括救濟〔Charity〕3.杏林春暖4.治癒感謝，失敗認命；感谢醫師已盡力了！現代醫病關係的特徵與趨勢1.醫師為主之醫療(physician-centeredmedicine)病人為主之醫療(Patient-centeredmedicine)2.德行為基礎之倫理(Virtue-basedethics)權利義務為基礎之倫理(Duty&right-basedethics)

(蔡甫昌，從醫病關係談病情告知的倫理，全國律師95年8月號)現代醫病關係的特徵與趨勢3.醫療父權(Medicalpaternalism)病患告知同意與選擇(Informedconsent/choice)4.醫療是博愛利他精神之發揮(Medicalphilanthropy)醫療的商業化、消費化者化與契約化(Commercialism/Consumerism/Contractualism)(蔡甫昌，從醫病關係談病情告知的倫理，全國律師95年8月號)醫病溝通的特色與因難醫學的目的不在於開啟廣大智慧之門，而在於為無窮的錯誤設下界線BertholdBrecht醫生是人，是人就會犯錯！錯誤的例子台灣醫療糾紛案件樣本的特性1案件特性件數％所有案件解決方式病人撤回和解或調處司法訴訟111747346917510042.342.015.7台灣醫療糾紛案件樣本的特性2訴訟案件的性質民事刑事（+民事）17577144％44.0％82.3％訴訟案件的結果病人勝訴病人敗訴訴訟中不詳175614519515.7％3.4％82.9％10.9％2.8％自力救濟所有案件1117100.0％恐嚇或勒索抬棺騷擾或棄屍個人或家中身體傷害929132586.3％11.3％2.8％醫療法第二十四條醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛生及平安。為保障病人就醫平安，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，滋擾醫療機構秩序或妨礙醫療業務之執行。違反前項規定者，警察機關應協助排除或制止之。醫療糾紛的產生原因對醫療人員的建議〔1〕視病猶親：常保持親切的態度充份溝通：隨時與病人及家屬說明病情進展及處置計畫充實自已，不斷進修：保持符合當時當地的醫療水準對醫療人員的建議〔2〕完整的病歷記載：包括追蹤的計畫不要隨便批評別的醫師〔事後先見之明〕「我的醫師說要打點滴及氧氣」「每個醫師有不一樣的用藥習慣」尊重病人及家屬維持歷久不衰的「愛心」與「笑容」，是行醫成功的不二法門。告知的內容告知的藝術告知同意下醫療溝通的實質意義(1)現代醫學之複雜以及醫療本質上的不確定性，使得病人必須依賴醫師之專業知識，以對各式各樣的資訊加以評估，方能進有意義之告知後同意，換言之，唯有透過醫師的協助，才能達到真正的病人自主。假设過度強調病人的獨立性，反而可能使醫師在情感上對病人的照護漠不關心，導致病人被棄置於空虛的自主中，陷入自生自滅的窘境。告知同意下醫療溝通的實質意義(2)告知後同意是一段溝通與討論的過程，而非一紙告知後同意書。告知同意的內涵，是希望透過充分而完全的說明溝通，讓病患參與醫療決策，更重要的是能因此而重新尋回醫病關係間日漸消失的信賴感，實證研究顯示許多醫療糾紛的發生，其實是醫病雙方溝通與認知不良所造成，而非因醫療技術的過失。結語「告知後同意」試圖打破傳統以來，由醫師掌控醫療資訊的局面，鼓勵醫病溝通和對話，尊重病人對自己生命、身體的自主權。但是，它並非改善醫病關係的萬靈丹，真正欲達成醫病平等對話關係的理想，必須是醫師誠心相信病人的自主權首選擇權；這必須藉由醫師專業倫理和醫學教育來達成。告知義務的法律規範醫療法第81條：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師法第12-1條：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。違反告知義務的法律責任行政責任：醫師法第29條、醫療法第103條及諸多相關醫療法規等皆有行政處罰之規定。民事責任：侵權行為(違反保護他人之法律)或違反契約之損害賠償責任。刑事責任：違反告知義務=刑法上之業務過失？(最高法院94年台上字2676號刑事判決)交付病歷複製本之時限

(衛署醫字第0930217501號93.0930)檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：-以一個工作天內為原則，最遲不得超過三個工作天全本病歷複製本-以三個工作天內為原則，最遲不得超過十四個工作天中文病歷摘要-以十四個工作天內為原則醫療紛爭之解決醫療糾紛之現況醫療糾紛之處理機制調解和解仲裁醫療糾紛處理法草案訴訟〔民事、刑事、行政〕醫療糾紛之處理機制和解：雙方當事人相互讓步，而達成協議民訴377：不問訴訟程度如何，得隨時試行和解民訴380：和解成立者，與確定判決有同一之效力。調解：經由調解委員居中協調〔無拘束力〕，雙方達成協議民法403-1-7：醫療糾紛發生爭執者，於起訴前應經法院調解鄉鎮市調解條例27：調解經法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴。…與民事確定判決有同一之效力。仲裁：經由雙方合意選出之仲裁人斤為之判斷，雙方同意受其約束訴訟：經一方提起訴訟後，法院作成判決，雙方必須受其拘束。1和解意義：當事人約定互相讓步，以終止紛爭或防止紛爭發生之契約即以當事人之合意自行解決紛爭民事訴訟法第377條法院不問訴訟程度如何，得隨時試行和解。受命法官或受託法官亦得為之。第377-1條當事人和解之意思已甚接近者，兩造得聲請法院、受命法官或受託法官於當事人说明之範圍內，定和解方案。前項聲請，應以書狀说明法院得定和解方案之範圍及願遵守所定之和解方案。2調解意義：當事人合意，共推私人第三人〔即調解人〕，從中調和排解當事人間之紛爭當事人對調解人所作成的調解方案並無接受之義務任何一方對調解民訴403-1-7：醫療糾紛發生爭執者，於起訴前應經法院調解鄉鎮市調解條例27：調解經法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴。…與民事確定判決有同一之效力民事訴訟法第403條以下事件，除有第四百零六條第一項各款所定情形之一者外，於起訴前，應經法院調解︰七因道路交通事故或醫療糾紛發生爭執者。第406-1條調解程序，由簡易庭法官行之。調解由法官選任調解委員一人至三人先行調解，俟至相當程度有成立之望或其他必要情形時，再報請法官到場。但兩造當事人合意或法官認為適當時，亦得逕由法官行之。第416條調解經當事人合意而成立；調解成立者，與訴訟上和解有同一之效力。調解不成立者，法院應付與當事人證明書。第422條調解程序中，調解委員或法官所為之勸導及當事人所為之陳述或讓步，於調解不成立後之本案訴訟，不得採為裁判之基礎。鄉鎮市調解條例第1條鄉、鎮、市公所應設調解委員會，辦理以下調解事件：一、民事事件。二、告訴乃論之刑事事件。第10條聲請調解，由當事人向調解委員會以書面或言詞為之。第11條聲請調解，民事事件應得當事人之同意；告訴乃論之刑事事件應得被害人之同意，始得進行調解。第12條第一審法院得將以下事件，裁定移付調解委員會調解：一、民事訴訟法第四百零三條第一項規定之事件。二、適宜調解之刑事附帶民事訴訟事件。三、其他適宜調解之民事事件。第20條當事人無正當理由，於調解期日不到場者，視為調解不成立。第27條調解經法院核定後，當事人就該事件不得再行起訴、告訴或自訴。經法院核定之民事調解，與民事確定判決有同一之效力；經法院核定之刑事調解，以給付金錢或其他代替物或有價證券之一定數量為標的者，其調解書得為執行名義。3仲裁的意義仲裁協議之效力〔妨訴抗辯權〕仲裁法第4條仲裁協議，如一方不遵守，另行提起訴訟時，法院應依他方聲請裁定停止訴訟程序，並命原告於一定期間內提付仲裁。但被告已為本案之言詞辯論者，不在此限。原告逾前項期間未提付仲裁者，法院應以裁定駁回其訴。第一項之訴訟，經法院裁定停止訴訟程序後，如仲裁成立，視為於仲裁庭作成判斷時撤回起訴。仲裁判斷之效力

〔與法院判決同一效力〕確定力形式確定力仲裁判斷書送達當事人後，當事人不得對仲裁庭聲明不服〔沒有上訴救濟制度〕仲裁庭本身也不得撤回或變更實質確定力判決確定後，不得有與仲裁判斷內容相牴觸之判斷仲裁之優點〔1〕迅速性仲21：六個月內作成仲裁判斷書，必要時得延長三個月訴訟則需三審定讞經濟性仲費規25：依仲裁標的之金額，採累退方〔超過320萬之標的，僅0.5％〕訴訟則固定約1％仲裁之優點〔2〕專業性可自由選任醫學專家，來擔任仲裁人法官多僅具有法律專業知識無法選擇法官醫療法修正：成立醫事專業法庭隱密性病人隱私與醫界聲譽〔商業機密之保護〕仲23：仲裁程序，不公開之仲32：仲裁判斷之評議，不得公開訴訟則須公開審判，判決亦需公開仲裁之缺點〔１〕常淪為當事人的代理人需中立判斷，而非當事人之代理人欠缺安定性與預測性個別仲裁人之專業與價值判斷不受法律或判例之拘束折衷式的鄉愿式判斷不調查對錯與曲直，一味濫好人仲裁之缺點〔2〕無上訴救濟制度一審定讞，假设有失誤難獲救濟程序上之缺點無強制指揮權，可能會忽視當事人權益4訴訟經一方提起訴訟後，法院作成判決，雙方必須受其約束刑事法律責任〔法益