麻醉科科主任手册(科室质量控制手册)

XXXXXX医院

麻醉科科主任手册

（质量控制手册）

年度：___________

科室：___________

科主任：___________

目录

一、《科主任手册》记录基本要求.............................1

二、科务工作管理记录.......................................2

（一）科室年度工作计划...................................3

（二）科室医务人员及动态记录表...........................5

（三）科室业务工作量一览表...............................7

（四）科室大事记录.......................................8

（五）科室年度工作总结..................................10

三、科室医疗安全及医疗技术管理工作记录...................12

（一）科室医疗差错事故和纠纷预防措施...................12

（二）科室医疗差错事故登记表............................13

（三）科室开展新技术新项目病案登记表...................18

（四）科室专业人才培养及继续教育学习登记表.............19

（五）临床教学带教情况登记表............................20

四、科室医疗质量管理工作记录..............................26

（一）科室质控小组工作职责..............................26

（二）科室质控小组成员名单及分工.......................27

（三）科室质量管理年度工作目标与计划...................28

（四）科室主要质控点及质量指标..........................29

（五）科室质量每月自查与问题评价分析...................32

（六）科室医疗质量管理年度工作小结....................112

五、科室继续教育、教学管理工作记录.......................114

（一）参加国内外学术活动情况登记表....................115

（二）科室“三基”考核情况记录.........................116

（三）年度继续教育学分登记表...........................120

（四）科室实习生、进修生授课登记表....................121

六、科室科研管理工作记录.................................122

（一）科室科研立项登记表...............................123

（二）科室发表论文登记表...............................124

（三）科室申报成果登记表...............................125

七、医疗质量管理委员会年度总体评价.......................126

一、《科主任手册》记录基本要求

《科主任手册》是各临床和医技科室行政主任对科室一年来医、教、研工作

的安排，医疗质量检查、分析、改进和工作总结等诸多方面重要资料的记录，也

是科室发展历程的重要记录c它主要体现了科室医疗、教学、科研工作的质量、

管理水平和医务人员的辛勤工作。因此，科主任必须以严肃认真、实事求是的态

度做好《科主任手册》规定的各项工作和记录。具体要求如下：

一、《科主任手册》一年一册，其内容的完善采取科主任负责制，由科主任

负责做好《科主任手册》中规定的各项工作。

二、医务科等职能部门奂责对《科主任手册》的监督、检查和评价。

三、《科主任手册》要求科主任从动态的角度全面掌握科室医教研工作的主

旋律,它揭示出科室管理工作的时间一行为程序，并以时间一行为作为考核

《科主任手册》完成质量的主线条。

四、《科主任手册》中共有五大方面的工作记录，每项工作都有完成时间的

具体要求，科主任严格按照要求适时或定期完成相关记录。

五、《科主任手册》的完成质量将列入科室质量考核标准，体现的是科室管

理分值，考核结果与科室质量分级管理挂钩。科室自查中发现的医疗质量问题可

以参考《科室医疗质量考核标准》中的要隶给予扣分，分数与科室个人奖金分配

挂钩。

六、医务科等职能部门采取不定期抽查的方式，对《科主任手册》记录的及

时性和记录质量进行检查评比。

七、《科主任手册》应作为科室的重要资料永久保存。

二、科务工作管理记录

科务工作管理包括以下几个方面：（一）科室工作的年度计划、总结；（二）

科室人员岗位和动向管理；（三）科室业务工作量的统计；（四）科室来往文件

的管理；（五）科室科务大事记录。

切实做好科室科务工作管理，有助于科主任对科室各项事务进行适时宏观调

控，科学、合理安排各个时期各个岗位的工作人员，有利于提高工作效率。

（一）科室20年度工作计划

3

4

（二）科室医务人员动态记录表

调（转）入调（转）出现任科室

序号姓名学历备注

科室时间科室时间职称岗位

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

5

调（转）入调（转）出现任科室

序号姓名学历职称备注

科室时间科室时间岗位

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

备注：此表用于本科室固定人员暂时调到其他部门如门诊、急诊科、下乡（派往

基层医院工作、义诊等），未定科医师轮转，外出进修、培训和参加学术会议等

登记；对调入人员特别注明是否具有《医师资格证书》和《医师执业证书》。

6

（三）科室业务工作量一览表

1.临床科室工作量统计一览表

科别项目第一季度第二季度第三季度第四季度合计

麻醉总人次

气管插管人次

麻醉科

备注：空白处可添加科室内开展的项目。

7

8

9

10

11

三、科室医疗安全及医疗技术管理工作记录

科室医疗安全及医疗技术管理工作记录包括以下几个方面：（一）医疗差错

事故和纠纷预防措施；（二）科室差错事故登记本；（三）科室开展新技术病案

登记表。

医疗安全无小事，医疗技术的准入直接关系患者的安全，请科主任切实加强

医疗安全和医疗技术管理工作，减少医疗差错，杜绝医疗事故发生，维护医患权

益。

（-）科室医疗差错事故和纠纷预防措施

20—年科室医疗差错事故和纠纷预防措施

（二）科室医疗差错事故登记表

者

患

名

时间姓住院号床号

诊断当事人

是否造成纠纷是否上报医务科

事件经过：

处理（补救）措施：

原因分析、从中吸取的教训和整改措施：

13

患者

时间住院号床号

姓名

诊断当事人

是否造成纠纷是否上报医务科

事件经过：

处理（补救）措施：

原因分析、从中吸取的教训和整改措施：

14

患者

时间住院号床号

姓名

诊断当事人

是否造成纠纷是否上报医务科

事件经过：

处理（补救）措施：

原因分析、从中吸取的教训和整改措施：

15

患者

时间住院号床号

姓名

诊断当事人

是否造成纠纷是否上报医务科

事件经过：

处理（补救）措施：

原因分析、从中吸取的教训和整改措施：

16

患者

时间住院号床号

姓名

诊断当事人

是否造成纠纷是否上报医务科

事件经过：

处理（补救）措施：

原因分析、从中吸取的教训和整改措施：

17

（三）科室开展新技术新项目病案登记表

展

项目审批开

项目名称日期住院号或例数效益

序号负责人参与人部门

18

（四）科室专业人才培养及继续教育学习登记表

进修专业

起止时间培训单位、学习地点进修类别

序号姓名及主要内容

19

（五）临床教学带教情况登记表

序号姓名性别专业学校入科时间出科时间带教老师

20

临床教学带教情况登记表

序号姓名性别专业学校入和时间出科时间带教老师

临床教学带教情况登记表

序号姓名性别专业学校入和时间出科时间带教老师

临床教学带教情况登记表

序号姓名性别专业学校入和时间出科时间带教老师

23

临床教学带教情况登记表

序号姓名性别专业学校入和时间出科时间带教老师

24

临床教学带教情况登记表

序号姓名性别专业学校入和时间出科时间带教老师

四、科室医疗质量管理工作记录

医疗质量是医院的生命线，医疗质量管理是医院管理永恒的主题，它以医院

各个工作岗位和服务流程的质量管理为基础，是一项综合性的管理，涉及到医院

的各个工作岗位和服务环节，要求全员参与。

我院建立了健全的院、科二级质量管理组织。医院成立了医疗质量管理委员

会，每个科室均成立了质量控制小组，院、科二级质量管理组织定期对医疗服务

质量进行检查、评价，提出改进意见与措施，对做好全面医疗质量管理工作，确

实保障患者的医疗安全具有十分重要的意义。

我院制定了《医疗质量管理方案(试行)》，明确了各临床、医技科室的质

量考核内容及标准；请各科室质控小组认真做好科室年度质量管理工作计划和总

结，做到有目标，有检查，有落实，有整改。每月一次按计划进行质量自查；每

月组织一次科室质量分析会，重点针对自查中发现的问题和职能部门反馈的问题

提出整改方案，制定具体的改进措施；每季度一次针对科室存在的医疗质量管理

中发现的突出问题，列出项目并认真完成一份PDCA的案例分析，切实保证科室

医疗质量持续提高。

XXX

(-)科室质控小组工作职责

一、负责本科室的医疗、护理质量管理工作。做好科室年度质量管理工作计

划和总结，做到有目标，有检查，有落实，有整改；

二、每月一次质量自查，按要求做好记录；

三、每月一次质量问题分析。主要针对自查中发现的问题和职能部门反馈的

问题提出整改方案，制定具体的改进措施，达到持续质量改进；

四、每季度一次针对科室存在的医疗质量管理中发现的突出问题，列出项目

并认真完成一份PDCA的案例分析，切实保证科室医疗质量持续提高。

五、定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育，提高全员的质量和安全

意识，有效预防医疗不良事件的发生，做到全员参与，切实提高医疗质量，确保

医疗安全。

26

(-)科室质控小组成员名单及分工

一、科室质控小组成员名单：

组长：__________________________________________________________

组员：__________________________________________________________

二、相对分工情况：

负责规章制度落实的人员：_______________________________________

负责关键环节质量控制的人员：___________________________________

负责医院感染监控检查的人员：___________________________________

负责终末指标完成情况的人员：___________________________________

负责医疗安全管理的人员：_______________________________________

其他方面负责人：_______________________________________________

27

（三）科室质量管理20—年度工作目标与计划

28

(四)科室主要质控点及质量指标

科室质量管理的主要质控点

1、医疗核心制度的落实

医疗质量管理工作的核心内容就是要落实规章制度、技术操作规范、常规的

执行情况，科室质控小组对医务人员执行规章制度、技术操作规范、常规的情况

进行监督评价、落实，是有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐

患，持续改进医疗质量，提高医疗服务能力的有力保障。

核心制度包括：

(1)首诊负责制度

(2)三级查房制度

(3)分级护理制度

(4)疑难病例讨论制度

(5)会诊制度

(6)急危重患者抢救制度

(7)手术分级管理制度

(8)术前讨论制度

(9)死亡病例讨论制度

(10)查对制度

(11)病历管理制度

(12)临床用血审核制度

(13)抗菌药物分级管理制度

(14)手术安全核查制度

(15)危急值报告制度

(16)值班和交接班制度

(17)新技术、新项目准入制度

(18)信息安全管理制度

核心制度相关要求见《XXXXXX医院医疗管理手册》

2、临床路径、单病种质量管理

(1)单病种质量监控的指标为：入组率、退出率、治愈率、病死率、并发症

发生率、诊断符合率(出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊

断符合率)、住院日(平均住院日、最长住院日、最短住院日)、住院费用(平

29

均总费用、平均药费、最高费用、最低费用）、平均药费/平均总费用；

（2）根据监控病种各项指标既往完成的情况，制定病种指标监控目标。对监

控的病种按月进行相关质量指标的登记和汇总统计形成报表（登记本由科室保

存，报表交医务科）；

（3）每季度一次对单病种质量指标完成情况进行总结、分析、提出改进意见

和具体措施。

3、医院感染管理

（1）制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染24小时内上报院感科；（2）

医务人员必须遵守消毒灭菌原则；（3）严格遵守各项无菌技术及操作规程，正确

使用无菌物品。（4）用过的医疗器材和物品，按规定处理。感染性病人用过的医

疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；氧气湿化瓶、呼吸机

及其管道等消毒方法正确。（5）遵循标准预防的原则及做好个人防护工作；手部

皮肤的清洁和清毒应达到“规范”要求。（6）医院感染率W8%；（7）医院感染漏

报率W10%；（8）无菌手术切口感染率W0.5%；（9）各项卫生学监测符合要求。

4、合理用药管理

严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《XXXXXX医院临床

合理用药有关规定》等规定执行。

5、临床用血管理

包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血、发

血、临床输血前评估、输血中观察和输血后管理等环节。并全程记录（包括病程

记录），保障信息可追溯。

6、医疗质量关键环节的管理

包括急、危重病人管理，围手术期病人管理，输血病人管理，药物不良反应

的管理，有创诊疗操作的管理，特殊时段（交接班时段、节假日）值班人员的管

理。

7、质量指标

（1）出院病人平均住院日W13天；

（2）病床使用率290%；（床位数为实际开放床位数）

（3）病人满意度290%；

30

⑷入出院诊断符合率295%；

(5)手术前后诊断符合率295%；

(6)临床主要诊断、病理诊断符合率260%；

(7)无菌手术切口甲级愈合率力97乐

(8)无菌手术切口感染率W0.5%；

(9)医院感染漏报率＜10%；

(10)麻醉死亡率WO.02%；

(11)门诊医师中高、中级职称以上人员270%；

(12)病床周转次数228次/年

(13)医院感染率W8%；

(14)CT检查阳性率270%；

(15)大型X光机检查阳性率270%；

(16)法定报告传染病报告率100%。

(17)居民死亡疾病证明书上报率100%。

31

(五)科室质量每月自查与问题评价分析

一月份科室自查记录

1.麻醉医疗质量检查情况：

(1)各种神经阻滞成功率%,硬膜外阻滞成功率乐全麻成功率___%;

(2)严重麻醉并发症发生率%;

(3)硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%,椎管内麻醉后头痛发生率____%；

(4)非危重病人麻醉死亡率%;

(5)术前访视、术后随访率%,PCA随访率―%;

(6)麻醉记录单书写合格率%;

(7)麻醉机性能完好率%,监护仪性能完好率__%；

(8)抢救设备完好率%,抢救药品齐全率__%o

2.医疗服务质量检查情况：

(1)手术医师满意率—%;

(2)患者满意率%o

3.医疗核心制度执行情况：

(1)术前讨论制度()；

(2)疑难病例讨论制度()；

(3)医生值班交接班制度()。

4.各项规章制度执行情况：

(1)执行麻醉操作制度、常规、标准()；

(2)麻醉师分级管理制度()；

(3)麻辞药品管理规范()；

(4)执行各级卫生行政规章制度()。

32

一月份医疗核心制度落实情况记录表

整改措施及

核心制度内容检查情况（注明问题责任人）

效果评价

科主任签名：

33

一月份质量关键环节、围手术期管理情况记录表

质量关键环节、围整改措施及

检查情况（注明问题责任人）

手术期管理内容效果评价

科手任签名：

一月份医院感染监控及合理用药检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

34

一月份专科专项质控点检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

一月份相关终末指标完成情况记录表

相关终末指标完成情况及与上月对比情况促进指标优化的措施

科主任签名：

35

一月份院级质量管理部门检查情况反馈及科室整改意见

（请将各职能部门一月份发的反馈单黏贴在此处）

科主任签名:

36

一月份科室医疗质量评价分析记录

要求：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会;

2.由质控小组组长主持；

3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的原因，并提出整改

措施、下一步自查计划要求；

4.每次活动记录均应注明时间及参加人员。

37

二月份科室自查记录

1.麻醉医疗质量检查情况：

(1)各种神经阻滞成功率%,硬膜外阻滞成功率_%,全麻成功率%;

(2)严重麻醉并发症发生率%;

(3)硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%,椎管内麻醉后头痛发生率____%；

(4)非危重病人麻醉死亡率%;

(5)术前访视、术后随访率%,PCA随访率%；

(6)麻醉记录单书写合格率―%;

(7)麻醉机性能完好率―%,监护仪性能完好率一%；

(8)抢救设备完好率―%,抢救药品齐全率__%o

2.医疗服务质量检查情况：

(1)手术医师满意率%;

(2)患者满意率%。

3.医疗核心制度执行情况：

(1)术前讨论制度()；

(2)疑难病例讨论制度()；

(3)医生值班交接班制度()。

4.各项规章制度执行情况：

(1)执行麻醉操作制度、常规、标准()；

(2)麻醉师分级管理制度()；

(3)麻醉药品管理规范()；

(4)执行各级卫生行政规章制度()。

38

二月份医疗核心制度落实情况记录表

整改措施及

核心制度内容检查情况（注明问题责任人）

效果评价

科主任签名：

39

二月份质量关键环节、围手术期管理情况记录表

质量关键环节、围整改措施及

检查情况（注明问题责任人）

手术期管理内容效果评价

科手任签名：

二月份医院感染监控及合理用药检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

40

二月份专科专项质控点检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

二月份相关终末指标完成情况记录表

相关终末指标完成情况及与上月对比情况促进指标优化的措施

科主任签名：

41

二月份院级质量管理部门检查情况反馈及科室整改意见

（请将各职能部门二月份发的反馈单黏贴在此处）

科主任签名:

42

二月份科室医疗质量评价分析记录

要求：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会;

2.由质控小组组长主持；

3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的原因，并提出整改

措施、下一步自查计划要求；

4.每次活动记录均应注明时间及参加人员。

43

三月份科室自查记录

1.麻醉医疗质量检查情况：

(1)各种神经阻滞成功率%,硬膜外阻滞成功率_%,全麻成功率____%;

(2)严重麻醉并发症发生率%;

(3)硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%,椎管内麻醉后头痛发生率___%；

(4)非危重病人麻醉死亡率%;

(5)术前访视、术后随访率%,PCA随访率%；

(6)麻醉记录单书写合格率―%;

(7)麻醉机性能完好率—%,监护仪性能完好率一%；

(8)抢救设备完好率―%,抢救药品齐全率__%o

2.医疗服务质量检查情况：

(1)手术医师满意率%;

(2)患者满意率%。

3.医疗核心制度执行情况：

(1)术前讨论制度()；

(2)疑难病例讨论制度()；

(3)医生值班交接班制度()。

4.各项规章制度执行情况：

(1)执行麻醉操作制度、常规、标准()；

(2)麻醉师分级管理制度()；

(3)麻醉药品管理规范()；

(4)执行各级卫生行政规章制度()。

44

三月份医疗核心制度落实情况记录表

整改措施及

核心制度内容检查情况（注明问题责任人）

效果评价

科主任签名：

45

三月份质量关键环节、围手术期管理情况记录表

质量关键环节、围整改措施及

检查情况（注明问题责任人）

手术期管理内容效果评价

科手任签名：

三月份医院感染监控及合理用药检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

46

三月份专科专项质控点检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

三月份相关终末指标完成情况记录表

相关终末指标完成情况及与上月对比情况促进指标优化的措施

科主任签名：

47

三月份院级质量管理部门检查情况反馈及科室整改意见

（请将各职能部门三月份发的反馈单黏贴在此处）

科主任签名:

48

三月份科室医疗质量评价分析记录

要求：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会;

2.由质控小组组长主持；

3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的原因，并提出整改

措施、下一步自查计划要求；

4.每次活动记录均应注明时间及参加人员。

49

年度第一季度PDCA案例

项目名称：

（格式：PART1：现状与原因分析；PART2：P->D->C->A）

50

科主任：

日期：

PDCA：

①存在问题；②分析原因；③主要影响因素；④制定

Plan

改善质量的措施，提出行动计划；

Do⑤执行计划或措施；

Check⑥检查效果；

⑦总结经验；⑧提出尚未解决的问题或改善空间；⑨

Action

进入下一阶段PDCA。

51

四月份科室自查记录

1.麻醉医疗质量检查情况：

(1)各种神经阻滞成功率%,硬膜外阻滞成功率_%,全麻成功率____%;

(2)严重麻醉并发症发生率____%;

(3)硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率____%;

(4)非危重病人麻醉死亡率%;

(5)术前访视、术后随访率%,PCA随访率%;

(6)麻醉记录单书写合格率―%;

(7)麻醉机性能完好率―%,监护仪性能完好率一%；

(8)抢救设备完好率―%,抢救药品齐全率__%o

2.医疗服务质量检查情况：

(1)手术医师满意率%;

(2)患者满意率%。

3.医疗核心制度执行情况：

(1)术前讨论制度()；

(2)疑难病例讨论制度()；

(3)医生值班交接班制度()。

4.各项规章制度执行情况：

(1)执行麻醉操作制度、常规、标准()；

(2)麻醉师分级管理制度()；

(3)麻醉药品管理规范()；

(4)执行各级卫生行政规章制度()。

52

四月份医疗核心制度落实情况记录表

整改措施及

核心制度内容检查情况（注明问题责任人）

效果评价

科主任签名：

53

四月份质量关键环节、围手术期管理情况记录表

质量关键环节、围整改措施及

检查情况（注明问题责任人）

手术期管理内容效果评价

科手任签名：

四月份医院感染监控及合理用药检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

54

四月份专科专项质控点检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

四月份相关终末指标完成情况记录表

相关终末指标完成情况及与上月对比情况促进指标优化的措施

科主任签名：

55

四月份院级质量管理部门检查情况反馈及科室整改意见

（请将各职能部门四月份发的反馈单黏贴在此处）

科主任签名:

56

四月份科室医疗质量评价分析记录

要求：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会;

2.由质控小组组长主持；

3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的原因，并提出整改

措施、下一步自查计划要求；

4.每次活动记录均应注明时间及参加人员。

57

五月份科室自查记录

1.麻醉医疗质量检查情况：

(1)各种神经阻滞成功率%,硬膜外阻滞成功率_%,全麻成功率____%;

(2)严重麻醉并发症发生率%;

(3)硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%,椎管内麻醉后头痛发生率___%；

(4)非危重病人麻醉死亡率%;

(5)术前访视、术后随访率%,PCA随访率%；

(6)麻醉记录单书写合格率―%;

(7)麻醉机性能完好率―%,监护仪性能完好率一%；

(8)抢救设备完好率―%,抢救药品齐全率__%o

2.医疗服务质量检查情况：

(1)手术医师满意率%;

(2)患者满意率%。

3.医疗核心制度执行情况：

(1)术前讨论制度()；

(2)疑难病例讨论制度()；

(3)医生值班交接班制度()。

4.各项规章制度执行情况：

(1)执行麻醉操作制度、常规、标准()；

(2)麻醉师分级管理制度()；

(3)麻醉药品管理规范()；

(4)执行各级卫生行政规章制度()。

58

五月份医疗核心制度落实情况记录表

整改措施及

核心制度内容检查情况（注明问题责任人）

效果评价

科主任签名：

59

五月份质量关键环节、围手术期管理情况记录表

质量关键环节、围整改措施及

检查情况（注明问题责任人）

手术期管理内容效果评价

科手任签名：

五月份医院感染监控及合理用药检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

60

五月份专科专项质控点检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

五月份相关终末指标完成情况记录表

相关终末指标完成情况及与上月对比情况促进指标优化的措施

科主任签名：

61

五月份院级质量管理部门检查情况反馈及科室整改意见

（请将各职能部门五月份发的反馈单黏贴在此处）

科主任签名:

62

五月份科室医疗质量评价分析记录

要求：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会;

2.由质控小组组长主持；

3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的原因，并提出整改

措施、下一步自查计划要求；

4.每次活动记录均应注明时间及参加人员。

63

六月份科室自查记录

1.麻醉医疗质量检查情况：

(1)各种神经阻滞成功率%,硬膜外阻滞成功率____%,全麻成功率____%;

(2)严重麻醉并发症发生率%;

(3)硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率____%；

(4)非危重病人麻醉死亡率%;

(5)术前访视、术后随访率%,PCA随访率%；

(6)麻醉记录单书写合格率―%;

(7)麻醉机性能完好率—%,监护仪性能完好率一%；

(8)抢救设备完好率―%,抢救药品齐全率__%。

2.医疗服务质量检查情况：

(1)手术医师满意率%;

(2)患者满意率%o

3.医疗核心制度执行情况：

(1)术前讨论制度()；

(2)疑难病例讨论制度()；

(3)医生值班交接班制度()。

4.各项规章制度执行情况：

(1)执行麻醉操作制度、常规、标准()；

(2)麻醉师分级管理制度()；

(3)麻醉药品管理规范()；

(4)执行各级卫生行政规章制度()。

64

六月份医疗核心制度落实情况记录表

整改措施及

核心制度内容检查情况（注明问题责任人）

效果评价

科主任签名：

65

六月份质量关键环节、围手术期管理情况记录表

质量关键环节、围整改措施及

检查情况（注明问题责任人）

手术期管理内容效果评价

科手任签名：

六月份医院感染监控及合理用药检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

66

六月份专科专项质控点检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

六月份相关终末指标完成情况记录表

相关终末指标完成情况及与上月对比情况促进指标优化的措施

科主任签名：

67

六月份院级质量管理部门检查情况反馈及科室整改意见

（请将各职能部门六月份发的反馈单黏贴在此处）

科主任签名:

68

六月份科室医疗质量评价分析记录

要求：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会;

2.由质控小组组长主持；

3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的原因，并提出整改

措施、下一步自查计划要求；

4.每次活动记录均应注明时间及参加人员。

69

年度第二季度PDCA案例

项目名称：

（格式：PART1：现状与原因分析；PART2：P->D->C->A）

70

科主任：

日期：

PDCA：

①存在问题；②分析原因；③主要影响因素；④制定

Plan

改善质量的措施，提出行动计划；

Do⑤执行计划或措施；

Check⑥检查效果；

⑦总结经验；⑧提出尚未解决的问题或改善空间；⑨

Action

进入下一阶段PDCA。

71

七月份科室自查记录

1.麻醉医疗质量检查情况：

(1)各种神经阻滞成功率%,硬膜外阻滞成功率_%,全麻成功率%;

(2)严重麻醉并发症发生率%;

(3)硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%,椎管内麻醉后头痛发生率____%；

(4)非危重病人麻醉死亡率%;

(5)术前访视、术后随访率%,PCA随访率%；

(6)麻醉记录单书写合格率―%;

(7)麻醉机性能完好率―%,监护仪性能完好率一%；

(8)抢救设备完好率―%,抢救药品齐全率__%o

2.医疗服务质量检查情况：

(1)手术医师满意率%;

(2)患者满意率%。

3.医疗核心制度执行情况：

(1)术前讨论制度()；

(2)疑难病例讨论制度()；

(3)医生值班交接班制度()。

4.各项规章制度执行情况：

(1)执行麻醉操作制度、常规、标准()；

(2)麻醉师分级管理制度()；

(3)麻醉药品管理规范()；

(4)执行各级卫生行政规章制度()。

72

七月份医疗核心制度落实情况记录表

整改措施及

核心制度内容检查情况（注明问题责任人）

效果评价

科主任签名：

73

七月份质量关键环节、围手术期管理情况记录表

质量关键环节、围整改措施及

检查情况（注明问题责任人）

手术期管理内容效果评价

科手任签名：

七月份医院感染监控及合理用药检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

74

七月份专科专项质控点检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

七月份相关终末指标完成情况记录表

相关终末指标完成情况及与上月对比情况促进指标优化的措施

科主任签名：

75

七月份院级质量管理部门检查情况反馈及科室整改意见

（请将各职能部门七月份发的反馈单黏贴在此处）

科主任签名:

76

七月份科室医疗质量评价分析记录

要求：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会;

2.由质控小组组长主持；

3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的原因，并提出整改

措施、下一步自查计划要求；

4.每次活动记录均应注明时间及参加人员。

77

八月份科室自查记录

1.麻醉医疗质量检查情况：

(1)各种神经阻滞成功率%,硬膜外阻滞成功率____%,全麻成功率___%;

(2)严重麻醉并发症发生率%;

(3)硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率____%;

(4)非危重病人麻醉死亡率%;

(5)术前访视、术后随访率%,PCA随访率%；

(6)麻醉记录单书写合格率―%;

(7)麻醉机性能完好率―%,监护仪性能完好率一%；

(8)抢救设备完好率―%,抢救药品齐全率__%。

2.医疗服务质量检查情况：

(1)手术医师满意率%;

(2)患者满意率%o

3.医疗核心制度执行情况：

(1)术前讨论制度()；

(2)疑难病例讨论制度()；

(3)医生值班交接班制度()。

4,各项规章制度执行情况：

(1)执行麻醉操作制度、常规、标准()；

(2)麻醉师分级管理制度()；

(3)麻醉药品管理规范()；

(4)执行各级卫生行政规章制度()。

78

八月份医疗核心制度落实情况记录表

整改措施及

核心制度内容检查情况（注明问题责任人）

效果评价

科主任签名：

79

八月份质量关键环节、围手术期管理情况记录表

质量关键环节、围整改措施及

检查情况（注明问题责任人）

手术期管理内容效果评价

科手任签名：

八月份医院感染监控及合理用药检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

80

八月份专科专项质控点检查记录表

检查情况（注明问题责任人）整改措施及效果评价

科主任签名：

八月份相关终末指标完成情况记录表

相关终末指标完成情况及与上月对比情况促进指标优化的措施

科主任签名：

81

八月份院级质量管理部门检查情况反馈及科室整改意见

（请将各职能部门八月份发的反馈单黏贴在此处）

科主任签名:

82

八月份科室医疗质量评价分析记录

要求：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会;

2.由质控小组组长主持；

3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的原因，并提出整改

措施、下一步自查计划要求；

4.每次活动记录均应注明时间及参加人员。