临双环境监理用表

附件1

临翔至双江高速公路

施工期环保措施报告

承包单位：起止桩号：表号：A-1

监理单位：合同段号：编号：

项目名称：施工路段：

开工日期：竣工日期：

主要工序主要施工工艺主要原材料

施工过程中可能对周围环境产生影响的因素（附施工现场平面示意图）：

施工过程中对环境影响的分析及拟采取的环保措施：

项目经理：（签字）

年月日

环保监理工程师初审意见；

环保监理工程师：年月日

驻地办审批（或审查）意见：

驻地高监：年月日

总监办审批意见:

总监（公章）：年月日

临翔至双江高速公路

承包人每月环保工作计划申报审批表

承包单位：起止桩号：表号：A-2

监理单位：合同段号：编号：

至高级驻地环保监理工程师______________先生：

我单位下月环境工作计划安排如下，请给予审批。

附件：计划说明及相关资料

施工单位总工：年月日

日期环境工作计划

1-5日

6-10日

11-15日

16-20日

21-25日

26-31日

驻地环保监理

工程师意见

环保监理工程师：年月曰

驻地办意见

高级驻地监理工程师（公章）：年月日

总监办意见

总监（公章）：年月日

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环保工程开工/复工报审表

承包单位:起止桩号:表号：A-3

监理单位:合同段号:编号：

单位工程名称监理范围（桩号）

致驻地环保监理工程师_________________先生：

施工单位总工：年月日

环保监理工程师意见：

签字：年月日

驻地办意见：

签字：年月日

总监办意见：

签字：年月日

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环保监理工作指令/通知回复单

承包单位：起止桩号：表号：A-4

监理单位：合同段号：编号：

致_____________________________________________:

我方接到编号为_______________的环保监理工作指令/通知，已按要求完成了_____________________

__________工作，请予以复查。

详细内容：

施工单位总工：年月日

复查意见：

环保监理工程师：年月日

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环保工程变更设计现场处理卡

承包单位：起止桩号：表号：A-5-1

监理单位：合同段号：编号：

项目名称起止桩号处理日期年月曰

变更原因：

处理意见（变更方案、原则、要求、简图）：

意见意见

施工单位环保监理单位

四方代表签名签名

会签意见意见

建设单位设计单位

签名签名

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环保工程设计变更申报审批表

承包单位：起止桩号：表号：A-5-2

监理单位：合同段号：编号：

工程名称及桩号

设计变更项目名称

设计变更内容

主要工程数量增减

主要费用增减增（减）元（大写）

设计变更类型□重大设计变更口较大设计变更口一般设计变更

承包人：承包单位总工：年月日

驻地办年月日

总监办年月日

指挥部环保水保办年月日

指挥部工程技术管理处年月日

指挥部合同处年月日

总工程师年月日

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环保工程竣工报验单

承包单位:起止桩号:表号：A-6-1

监理单位:合同段号:*编7i'y号J•

致驻地环保监理工程师________________先生：

我单位根据合同要求，己完成了____________________________________环保工程，经自检合格，

请给与检查和验收。

附件：《分项环保工程质量检验申请批复单》

承包人：年月日

环保监理工程师意见：

查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备注

附：查验资料

检查员：年月日

驻地办审查意见：

驻地环保监理工程师（签字）：年月日

总监办审查意见：

总监（公章）：年月日

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分项环保工程质量检验申请批复单

承包单位：起止桩号：表号：A-6-2

监理单位：合同段号：编号•

致驻地环保监理工程师________________先生：

下列环境工程已按合同要求完成，请予以检查和验收。

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间

承包人递交日期,时间和签字

监理员检查意见

监理员：

年月日

环保监理工程师检验意见

环保监理工程师：

年月日

工程是否继续进行

驻地环保监理工程师：年月日

承包人收到日期\时间和签字

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环保监理巡查记录表

承包单位:起止桩号:表号：A-1

监理单位:合同段号:编号：

单位工程名称或分部工程名称：

巡视日期天气气温到达现场时间离开现场时间施工单位工程部位备注

监理内容

环境问题

及处理结果

环保监理工程师总监理工程师施工单位负责人

或兼职环境监理工程师：或驻地监理工程师：或现场负责人：

签名：签名：签名：

二o一年月日二o一年月日二o一年月日

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环境污染事故报告表

承包单位:起止桩号:表号：A-7

监理单位:合同段号:*编7i'y号J•

工程名称地点（桩号）

时间年月曰时分性质

人员伤亡经济损失（元）

事故描述：

应急措施：

承包人签字、日期签字：年月日

承包人递交日期、时间、签字年月日时分签字：

监理工程师收到日期、时间、签字年月日时分签字：

业主收到日期、时间、签字年月日时分签字：

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环保监理工作指令/通知

承包单位：起止桩号：表号：B-1

监理单位：合同段号：编号：

致_____________________________:

（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）

请于_______年—月—口前回复

抄报（送）：

环保监理工程师：接件人签字

年：月II年月日

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环保工程暂时停工指令

说明：行政性的停工指令由项目经理签字认可，技术质量方面的停工指令由施工单位技术负责人签字认可。

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环境污染事故处理方案报审表

承包单位：起止桩号：表号：B-3

监理单位：合同段号：编号：

环境工程名称地点（符号）

时间年月日性质

人员伤亡经济损失（元）

事故原因：

应急措施：

承包人处理意见：

承包人：年月日

环保监理工程师意见：

环保监理工程师（签字）：年月日

总监办意见：

总监：年月日

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环境污染事故处理会议纪要

承包单位：起止桩号：表号：B-4

监理单位：合同段号：编号：

会议名称

会议时间年月日时至时会议地点

会议主持人记录人

环境污染、水土流失事故说明：

会议议程及主

要内容

会议决议

附件：参加会议人员名单（姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共页，经核对确认无误。

驻地环保监理工程师（签字）：

总监（公章）：承包人（公章）：

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异议事件处理会议纪要

承包单位：起止桩号：表号：B-5

监理单位：合同段号：编号•

会议名称

会议时间年月日时至时会议地点

会议主持人记录人

环境污染失事故说明：

会议议程及主

要内容

会议决议

附件：参加会议人员名单（姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共页，经核对确认无误。

驻地环保监理工程师（签字）：

总监（公章）：承包人（公章）：

临翔至双江高速公路

环保工程复工指令

承包单位:起止桩号：表号：B-6

监理单位:合同段号：*编7i'y号J•

致（承包人）__________________

下列工程从年一月日时起同意恢复施工，望严格按照本指令要求执行。

驻地环保监理工程师：年月日

复工范围（桩号及工程名称）：

复工理由：

复工依据：

复工后的要求：

承包人签收、H期、时间签字：年月日时

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环保监理日志

承包单位：起止桩号：表号：B-7-1

监理单位：合同段号：编号：

记录人职务记录时间

监理范围（桩号）：天气

施工单位人员

主要施工机械

完成主要工程

施工工程及监理内容：

存在问题及处理经过、结果：

环保监理工程师（签名）：年月日

注：本表由兼职或专职环保监理工程师填写,

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驻地环保监理工程师监理日志

工程名称：气候上午：表号：B-7-2

年月日下午：编号：

环境监理内容：

驻地环保监理工程师：第页

注：木表由驻地环保监理工程师填写，环保监理内容应在其中反映。

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生态环境监理表

承包单位：起止桩号：表号：B-8-2

监理单位：合同段号：编号：

监理工程师：气象：气温：℃年月日

生态环境破坏原因或不

工程名称桩号己采取的措施及评述

规范操作

□剥离表层土（厘米）口表层土复原（厘米）

□采伐林木、保护植物的迁移口保护动物的保护口其它：

过程说明：

旁

站说明：

记

录

监理评议：

备注

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水环境监理表

承包单位：起止桩号：表号：B-8-3

监理单位：合同段号：编号：

监理工程师：气象：气温：℃年月日

产生污染的施污染原因或不已采取的措施

工程名称桩号排放方向

工环节规范操作及评述

说明：

监理评议：

注：1、若进行水质监测，应将监测报告附于本表后;

2、产生污染的环境为围堰施工、桥梁桩基施工、承台施工等;

3、排放去向为污水的去向，农田、河道、沟道等；

4、污染原因为产生污染的具体原因，污水未处理直接排放、未设置沉淀池等。

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环境空气监理表

承包单位：起止桩号：表号：B-8-4

监理单位：合同段号：编号：

监理工程师：气象：气温：℃年月日

产生污染的施污染原因或不已采取的措施

工程名称桩号受影响对象

工环节规范操作及评述

说明：

监理评议：

注：1、若进行大气监测，应将监测报告附于本表后;

2、产生污染的环境为土方旅工、爆破施工、施工便道扬尘等；

3、受污染对象为村民、学生、沿线居民等；

4、污染原因为产生污染的具体原因，没有采取洒水等降尘措施等。

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声环境监理表

承包单位：起止桩号：表号：B-8-5

监理单位：合同段号：编号：

监理工程师：气象：气温：℃年月日

噪声监测

产生污染的污染原因或已采取的措施

工程名称桩号受影响对象

施工环节不规范操作及评述

监测值超标量

说明：

监理评议：

注：1、若进行噪声监测，应将监测报告附于本表后;

2、产生污染的环节为爆破旅工、强噪声机械施工、深夜施工等；

3、受影响对象为村民、学生、沿线居民等；

4、污染原因为产生污染的具体原因，没有采取降噪措施、强噪机械施工及深夜施工等。

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环保监理会议纪要

承包单位:起止桩号:表号：B-9

监理单位:合同段号:*编7i'y号J•

会议名称

会议时间年月日时至时会议地点

会议主持人记录人

会议议程及主要

内容

报送单位和人员

附件：参加会议人员名单（姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共页，经核对确认无误。

驻地环保监理工程师（签字）：

总监（公章）：承包人（公章）：

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砌块体声屏障质量检验表

承包中位:起止桩号；麦号：B10-1-1

监理单位:合同段号:编号：

分项工程名弥11所属分项工程名作1工程部位

■工和所用的块材.水泥、M外加剂等材料应用检验合播后方可怏用.2.mm应校核基坑放倏苻台设计《求，并玳写记*■福就顺+e行台下列猊

拓本定：1)M底麻MJ、同时.应从低处初起，并应由高处向俶处格砌.设itA搭接长度不应小于基・#•大部分的高度,2)隔体的长角处■之按处应同询疑，不能同时

要求MBW.应■横、接极.4.埴上频解Ik时舱工洞”的净窗度不版大Ji・.吃时帼工》!“，'，」,砌.5.施।过心中的熔体超过2■充.应来用拿时更的也有效也族,防止

大风侵袭.6.在潮湿或行化学侵蚀介咬的环境条fl卜.砌体中的纲前的劭Ct应符介仪地要求.7.挣木设计符合&十要求.

实测侦或实测偏差，tfl检15的案

项规定值或

检查项“☆格率

次允许偏差231567a910

1彳快值

实(%)

!△降啖效果符合设计裳求

测2与路村边线位田偏移(mm)±20

3培体高科(mn»±20

,

项4培体出直度3

5墙体厚度(mn»不小于设计

II6IBiftrfttmmXIOm)10

7水平灰继平白Jfl：＜Em)7

8表面平整度(mm)8

悔查意见1环保IX理工程师意见r

承包人技术仇责人:检查人:记录人:年月

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金属结构声屏障质・检验表

承包不位:起止桩号।表号।B10-12

监理单位:合同段号：编号：

分顼工程名称所属分项工群名林工春部位

基本1、楂心的埋五潭瞋、忖料就H应将合设计使求，2、金属立柱的规格、材质不应抵］设计便求,3、所使用的原接材R和第固件必须符合设计钱求和现行标也的燃足，姆接

小将有裂纹,未婚台、夹沽箱乐断演九坑等缺第-4.金属也住，联接件和声川漳网体在运输时，应采取可8指施防止构书变形或以腐处辨层报坏•产第安装变形的构FI。

要求

5.MffiWtt'KM.位BhL峋.敛取符合设计要求，的头丫整无经窗、麻iH.6、阳体与越M6的联接必击实，付介设计要求.

实测值或实测呜基的情台结果

项她定值或

检查项目平均值合格率

次允许偏差123(5678910

(%)

实

!△降噪效果符合设计要求

与路闫边线位置偏糕(mm)

测2±20

3顶面高程(mmj±20

顶4金国立柱中距(mm>10

5金斶立柱竖I•［度(mm/m)3

H6镀(涂)层厚度(um)不小丁•胡定位

7屏体JV度(innu±2

8解体宽度、高度(mm)±10

检代意见：环保监理工程肺意见：

承包人技术负贡人।拴宣人।记录人:年月n

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环保分部工程质量评审表

承包单位:起止桩号:表号：B-10-2

监理单位:合同段号:编号•

单位工程名称分部工程名称

施工时段开始年月日结束年月日

质量等级个数

序号环保分部工程名称工程量工程数备注

优良合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

本环保分部工程共有分项工程4、，其中优良个，优良

质量统计

率％。

质检员：

施工单位认定质

质检部门负责人：

量等级

日期：年月日

环保监理工程师：

监理单位认定质

量等级

日期：年月日

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环保单位工程质量评审表

承包单位：起止桩号：表号：B-10-3

监理单位：合同段号：编号：

单位工程名称

施工时段开始年月日结束年月日

质量等级个数

序号环保分部工程名称分项工程数备注

优良合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

质检员：

施工单位认定质

质检部门负责人：

量等级

日期：年月日

环保监理工程师：

监理单位认定质

量等级

日期：年月日

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环保措施实施核查表

承包单位:起止桩号:表号：B-l1

监理单位:合同段号:编号•

工程名称桩号

本项目工程环境保护措施报告表所提各项环保措施的落实及实施情况：

驻地环保监理工程师意见（签字）：总监意见（签字）：

年月日

年月日

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污水处理设施情况汇总表

承包单位:起止桩号:表号：B-12-4

监理单位:合同段号:编号：

序号123......

工程名称......

桩号......

排污去向......

受纳体状况......

设施名称......

型号......

厂商......

工艺类型......

装置结构......

处理能力......

具

排放标准

体......

指

......

标

......

编制人数......

日常人数/日最

......

大人数

日均排污量/最

......

大排污量

费用......

备注

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噪声敏感点情况汇总表

承包单位:起止桩号:表号：B-12-5

监理单位:合同段号:编号：

序相对高

名称桩号户数居民数方位距离（m）备注

号程（m）

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文物古迹情况汇总表

承包单位：起止桩号：表号：B-12-6

监理单位：合同段号：编号：

文物

文物距离受影响施保护

合同部门迁徙、保

古迹地点桩号工工程或过程

段处理管单位

名称