客观结构化临床考试与标准化病人-内科标准化病人病例

第一章

内科标准化病人病例

第一节重症肺炎

一、病例简介

病人，***，男，66岁。

主诉：胸闷、呼吸困难十余天。

现病史：病人卜余天前受凉后出现胸闷、呼吸困难，活动后明显，伴有咳嗽，多为阵发

性干咳，有发热，无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，病后病人曾在当地医

院抗感染等治疗3天，症状无明显好转，药物为头抱类。近日呼吸困难等症状进行性加重，

夜间不能平卧，今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

起病以来，病人精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体力、体重下降。

既往史：平素健康状况良好，有“高血压”病史10年，否认“乙肝、结核”等传染病

史，无手术外伤史，无输血、过敏史，预防接种史不详。

个人史：经常居留地：武汉市。

地方病地区居住史：无。

吸烟史：无。

饮酒史：有，平均2两/天，时间四十余年，未戒酒。

毒品接触史：无。

其他：无。

婚育史：已婚；结婚年龄：25岁；配偶健康状况良好，育有一子一女。

家族史：无家族性遗传性疾病史及传染病人密切接触史。父母体健，子女体健。

体格检查：T37.8℃R20次/分P90次/分Bp150/70mmHg。病人神志清楚,

检查合作。皮肤、黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口腔无红肿溃疡及异常分泌

物，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐,

心音有力，心尖区可闻及2级收缩期杂音。腹平软，腹壁静脉未见，胃肠型及蠕动波未见。

全腹无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：当地医院胸部CT提示：双肺大面积感染性病变，双侧胸腔积液，右侧中少

量，左侧少量；血常规：WBC9.73X109/L,NEUT%85%,LYMPH%6.7%；ECG：窦性

心动过速，前壁T波改变。人院查血常规：NEUT%81.3%,LYMPH%9.7%,ESR41.00mm

/h,CPR56.9mg/L；肝功能:ALT88.3U/L,AST52.8U/L,TP51.8g/L,ALB28.2g

/L,GLU9.45mmol/L,Na132.3mmol/L,PCT0.12；尿潜血：痕量(+/-)；BNP、大

便常规正常。9种呼吸道病原体IgM均为阴性。心电图示：蜜性心律，心电轴轻度左偏，R

波上升不良。心脏彩超示：符合高血压心脏病改变，二尖瓣后膜脱垂伴轻度关闭不全。

初步诊断：1.重症肺炎；2.高血压病2级，极危重组；3.二尖瓣脱垂伴轻度关闭不

全。

二、标准化病人培训剧本

医生：大爷，您好。我是医科大学*年级的实习学生***,现在来了解一下您的病情，希

望您能配合。

病人：好的。

医生：请问您的姓名，多大年龄？

病人：我叫***,今年66岁。

医生：您主要觉得哪里不舒服？

病人：我觉得胸口闷，呼吸起来费力。

医生：您是什么时候开始出现这种感觉的？

病人：十多天前。

医生：您能介绍一下当时的情况吗？

病人：大概十多天前，可能是因为晚上睡觉受凉了，第2天就开始出现胸闷、呼吸困难

医生：那您感到胸闷、呼吸困难什么时候最明显呢？

病人：休息的时候好一点，活动后就感觉特别严重。

医生：晚上睡觉的时候有这样的感觉吗？

病人：有一点，但不是很严重。

医生：有没有因为这种感觉而醒来的时候？

医生：您这段时间咳嗽吗？

医生：有痰吗？

医生：您主要是什么时候咳嗽呢？

病人：咳嗽是一阵一阵的。

医生：发烧了吗？

病人：发烧了。

医生：量体温了吗?体温多少？

病人：当时没有量体温。

医生：当时有没有出现胸痛甚至咳血出来？

病人：没有。

医生：有没有下肢很胀的感觉？

病人：没有•

医生：那当时您看过医生吗？

病人：看过，在当地医院治疗过3天。

医生：当时用的什么药？

病人：就用了一些头抱抗感染治疗。

医生：您觉得有效果吗？

病人：没什么效果，还是觉得胸闷。

医生：当时您做了检查吗？

病人：做了个CT。

医生：把你检查结果给我看一下。

病人：好的。

医生：您觉得您的病情有什么变化吗？

病人：加重了。

医生：哪些症状加重了？您能具体说明一下吗？

病人：以前虽然感到呼吸费力，但还能睡觉，最近感觉呼吸越来越困难，总是觉得缺氧

一样，而且睡觉也不能平躺着睡。

医生：那您晚上怎么睡觉会感觉舒服一点呢？

病人：往左边侧着睡会感觉舒服•点，而且就是不能平躺，不然很难受。

医生：好的，您的病情我大致了解了，您10天前因受凉后感到胸闷、呼吸困难，发热、

阵发性干咳，在当地医院抗感染治疗后疗效不佳，呼吸困难进行性加重，夜间不能平卧。您

还有什么补充的吗？

病人：没有了。

医生：下面还有几个问题需要您配合一下。

病人：好的。

医生：发病后您的精神状况怎么样？

病人：没什么精神。

医生：吃饭、睡觉怎么样？

病人：吃饭不香，晚上也睡不好。

医生：大小便还正常吗？

病人：跟以前一样。

医生：体力没有什么变化？

病人：怕剧烈活动。

医生：体重有没有改变？

病人：最近一段时间体重有所下降。

医生：过去身体怎么样？

病人：在得这个病之前还可以。

医生：以前有什么疾病没有？

病人：一直有高血压。

医生：最高血压多少还记得吗？

病人：不记得了。

医生：您吃药没有？

病人：一直用药控制。

医生：您对什么药物过敏吗？

病人：没有。

医生：您受过外伤没有？

病人：没有。

医生：您做过手术没有？

病人：也没有。

医生：您吸烟吗？

病人：不吸烟。

医生：您喝酒吗？

病人：喝酒。

医生：喝多长时间了，每天喝多少？

病人：平均2两/天，有四十多年了。

医生：戒酒了吗？

病人：没戒酒。

医生：您多少岁结婚的？

病人：25岁。

医生：您家人身体怎么样？

病人：都还好。

医生：您今天在门诊做了什么检查？

病人：做了心电图、CT检查。

医生：请您把门诊病历和心电图、CT给我看看。

病人：好的。

医生：现在，我要给您做个体格检查，请配合一下。

病人：行。

医生：根据您的病情资料，您可能患了“高血压、肺炎”，需要做些检查，比如血常规、

心电图、心脏彩超等，以指导您今后的治疗。

病人：好的。

医生：我会尽快安排。谢谢您的合作。

三、评分项目

（-）重点问诊内容评分项目（35分）

1.检查者介绍自己的姓名。（1分）

2.检查者询问病人的姓名、年龄。（1分）

3.主诉：胸闷、呼吸困难。（2分）

4.出现时间。（1分）

5.有无诱因。（2分）

6.加重或缓解因素。（2分）

7.有无咳嗽、咳痰。（2分）

8.咳嗽的相关情况，性质与规律。（2分）

9.有无发热。（1分）

10.发热忖最高体温。（1分）

11.其他阴性症状，胸痛、咯血、夜间阵发性呼吸困难。（2分）

12.诊治经过及用药情况，有无疗效。（1分）

13.病情发展变化。（2分）

14.呼吸困难与体位的关系。（2分）

15.病人精神情况。（1分）

16.食欲、睡眠情况、大小便情况。（1分）

17.病人体力、体重情况。（2分）

18.询问过去疾病史。（1分）

19.询问过敏史。（1分）

20.询问手术外伤史。（1分）

21.询问烟酒史。（1分）

22.询问婚姻史。（1分）

23.询问家族史。（1分）

24.向病人或家属索要门诊资料。（1分）

25.与病人或家属讨论可能的诊断。（1分）

26.与病人或家属讨论下一步要做的检查和初步处理意见。（1分）

（二）重点问诊技巧评分项目（20分）

1.问诊开始时，医生应主动创造一种宽松和谐的环境，以解除病人的不安心情。（1分）

2.问诊是要注意保护病人隐私。（1分）

3.按问诊顺序系统提问，有目的性提问。（1分）

4.主要症状详细询问，追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。（1分）

5.根据不同情况采用不同类型的提问。（1分）

6.少有重复性提问。（1分）

7.无诱导性提问。（1分）

8.无诘难性提问。（1分）

9.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。（1分）

10.在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及理由。（1

分）

11.询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话。（1分）

12.引证核实病人提供的信息。（1分）

13.态度友好，给予肯定或鼓励。（1分）

14.衣冠整洁。（1分）

15.尊重病人，获得病人的信任。（1分）

16.有同情心，使病人感到温暖，关心支持病人。（1分）

17.如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付，不能装懂。（1分）

18.问诊应用结束语。（1分）

19.问诊结束前有小结。（1分）

20.问诊不超过10分钟。（1分）

（三）重点体格检查内容评分项目（30分）

1.检查者洗手、暖手，立于病人右侧，清点器械。（1分）

2.测量呼吸、血压、脉搏、体温。（1分）

3.一般状态检查，发育、营养、面容、表情。（2分）

4.观察口唇有无发维，全身皮肤、黏膜有无黄染、瘀点、瘀斑。（1分）

5.瞳孔外形以及对光反射。（1分）

6.触诊浅表淋巴结。（1分）

7.检查胸壁有无压痛。（1分）

8.视诊胸廓、呼吸节律，三凹征。（2分）

9.叩诊肺部。（2分）

10.胸廓扩张度，胸膜摩擦感，触觉语厥。（1分）

11.听诊肺部、对称。（2分）

12.视诊心前区。（1分）

13.触诊心尖搏动及心前区。（2分）

14.在左胸第5肋间叩诊心脏浊音界。（1分）

15.心脏听诊。（2分）

16.触诊腹部有无压痛。（1分）

17.触诊肝、胆囊、脾。（1分）

18.肝颈静脉回流征。（1分）

19.移动性浊音。（1分）

20.脊柱四肢有无畸形。有无杵状指。（2分）

21.检查双下肢有无水肿。（1分）

22.触诊足背动脉。（1分）

23.神经系统检查。（1分）

（四）查体技巧评分项目（15分）

1.应以病人为中心，要关心体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。（1分）

2.检查过程中注意避免交叉感染。（2分）

3.医师应仪表端庄、举止大方，态度诚恳、和蔼。（1分）

4.立于病人右侧，应自我介绍.（2分）

5.光线适当，环境安静，温度适宜。（1分）

6.根据假设的诊断，进行有顺序的重点体格检查。（2分）

7.按视、触、叩、听的顺序进行体检。（2分）

8.手法正确、规范轻柔，检查部位暴露充分。（1分）

9.应注意左、右及相邻部位等的对照检查。（2分）

10.检查中注意与病人交流。（1分）

第二节支气管哮喘

一、病例简介

病人，***,男，16岁。

主诉：喘气，伴咳嗽、咳痰1周。

现病史：病人于1周前因空调冷气刺激后出现喘气，伴咳嗽、咳少量白色黏液样痰，

有时感胸闷、胸痛，伴头痛、流涕、打喷嚏，咽喉不适，无发热，无盗汗，乏力。在外

院门诊治疗（具体用药不详）后症状无明显缓解，今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以

“支气管哮喘；过敏性鼻炎”收入院。

起病以来，精神尚可，睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体力稍下降，体重减轻

1.5kgo

既往史：6岁时患有哮喘，每年发作1〜2次，近一年来发作次数增多，本月已发作

2次，先后用药后缓解。有过敏性鼻炎病史4年。家族中有青霉素过敏史。否认肝炎、

结核病史。无传染病史，无手术、外伤史，无输血史，疫苗接种史不详。

个人史：出生于***,现在常居于***,现就读于***高中，无烟酒吸烟史；无毒品

接触史。

婚育史：未婚，未患过影响生育的疾病。

家族史：无家族性遗传病及传染病人密切接触史；父亲体健；母亲体健。

体格检查：Bp124/71mmHg,R20次/分，P98次/分，T36.5℃»病人神清，

精神欠佳，营养状况中等，体形偏瘦，步入病房，检查合作。全身皮肤、黏膜无黄染，

无瘀斑及瘀点。浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。咽充血，

扁桃体无肿大，颈软，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺可闻及少量

哮鸣音，双中肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心率98次/分，

律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未闻及

肠鸣音，四肢肌力、肌张力正常，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

初步诊断：1.支气管哮喘；2.过敏性鼻炎。

二、标准化病人培训剧本

医生：你好，我是医科大学*年级的实习学生***,现在来了解一下你的病情，希望

你能配合一下。

病人：好的。

医生：请问你的姓名，今年多大？

病人：我叫***,今年16岁。

医生：你觉得哪里不舒服？

病人：我喘不过来气，还有点干咳。

医生：你这个情况从什么时间开始的？

病人：大概10年前就开始了。

医生：能说一下当时的情况吗？

病人：当时是着凉后出现的，喘不过来气，感觉呼吸困难。

医生：还有其他不舒服吗？

病人：还有点咳嗽。

医生：有痰吗？

病人：多为干咳，咳少量白痰。

医生：喘息、咳嗽什么时候厉害，早晨、中午还是晚h?

病人：晚上厉害一些。

医生：有没有咳醒的情况？

病人：有。

医生：当时发烧吗？

病人：没有•

医生：当时胸痛吗？

病人：没有。

医生：还有其他的不舒服吗？

病人：还流清水样鼻涕，打喷嚏。

医生：当时到医院检查过吗？

病人：没有。

医生：当时治疗过没有？

病人：用了点消炎药，过几天就好了。

医生：什么药名，还记得吗？

病人：记不清了。

医生：后来又发生过这种情况吗？

病人：经常发生。

医生：一般在什么季节发生？

病人：春天、秋天及换季的时候容易发作一些。

医生：晚上发作过吗？

病人：从4年前开始晚上有发作。

医生：晚上发作多还是白天发作多？

病人：一般都在夜间和清晨发作或加剧。

医生：晚上发作时能不能平躺睡觉？

病人：不能。

医生：还有别的什么情况下容易发作吗？

病人：有时受凉后也发作。

医生：还有其他别的原因会导致发作吗？

病人：闻到烟味时有发作。有两次发作与吃虾有关。

医生：每次都经过治疗症状才控制吗？

病人：有的时候不管它，自己也能好。

医生：病情一直是这样的吗?有没有什么变化？

病人：大概4年前加重了。

医生：请你说一下加重的表现。

病人：以前大约半年左右发作2〜3次，每次两三个小时就好了。4年前开始几乎每周

都要发作，有时得半天才好，喘得讲话都困难。

医生：发作时有没有听到“吼吼”的声音？

病人：有时有。

医生：发作时有没有伴咳嗽、咳痰？

病人：有时候咳嗽，干咳为主，有时咳自色泡沫痰。

医生：没发病时飞你感到活动后喘不上气来吗？

病人：没有。

医生：腿脚肿过没有？

病人：没有。

医生：发病期间治疗过没有？

病人：用过消炎药，氨茶碱还有其他一些药。

医生：效果怎么样？

病人：刚开始效果还可以，慢慢地效果就差了。

医生：后来又用过什么药？

病人：后来要加地塞米松才能缓解。

医生：做过什么检查吗？

病人：一年前医生让我做胸片，检查肺功能和过敏原。

医生：有什么问题吗？

病人：当时医生说胸片是正常的，肺功能是小气道病变，当时医生还让我做了支气管激

发试验。

医生：结果怎么样？

病人：当时医生说我得了支气管哮喘，还对粉尘蛾、屋尘螭、海鲜等过敏，建议我长期

用药。

医生：用了些什么药？

病人：舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂），还有可必特（复方异丙托浪钱气雾剂）。

医生：你是怎么用的？

病人：当时医生让我每天吸2次舒利迭，当有症状时喷两次可必特气雾剂，同时还进行

脱敏治疗。

医生：效果怎么样？

病人：发作明显减少了，最近半年没有明显发作了。

医生：你坚持治疗了吗？

病人：我坚持了一段时间。

医生：你坚持了多长时间？

病人：我坚持打了半年脱敏针，因为时间紧张，就没有打了，最近一个月，我自己感觉

很好，就把舒利迭也停了。

医生：后来还拍过X线片或者做过肺功能检查没有？

病人：做过，但是不知道结果了。

医生：这一次是怎么开始的？

病人：不知道，可能是感冒了，开始有点流鼻涕，打喷嚏，还有点咳嗽。

医生：有几天了？

病人：有4天了。

医生：发烧吗？

病人：没有。

医生：这次发病你能平睡吗？

病人：重的时候不能。

医生：出汗多吗？

病人：喘得厉害时，出汗比较多。

医生：能和别人正常交淡吗？

病人：喘得厉害时，说话接不过气来。

医生：什么时候厉害一些？

病人：不清楚，晚上要多些。

医生咳嗽有痰吗？

病人很少，有点儿白黏痰。

医生心慌吗？

病人没有。

医生有没有睡到半夜被憋醒，必须坐起来？

病人没有。

医生还有其他不舒服吗？

病人没有了。

医生这次你用药了吗？

病人在外面打了点滴，同时还用了可必特喷雾剂治疗。

医生打的是什么药物？

病人不清楚。

医生效果怎么样？

病人不好•

医生我已经大致了解了你的病情，最近精神怎么样？

病人比以前差一些。

医生吃饭睡觉怎么样？

病人都还行。

医生大小便都还好吧？

病人都还正常。

医生体力没有什么变化？

病人比原来明显要差。

医生体重有没有改变？

病人没什么变化。

医生过去身体怎么样？

病人在得这个病之前还可以。

医生最近做过体检没有？

病人没有。

医生你有高血压吗？

病人没有•

医生你有心脏病吗？

病人不知道，没检查过。

医生请问你以前做过手术吗？

病人没有。

医生受过外伤吗？

病人没有。

医生你有什么药物或者食物过敏吗？

病人我们家族对青霉素过敏，我还对海鲜过敏。

医生平时抽烟吗？

病人不抽烟。

医生你喝酒吗？

病人偶尔喝一点啤酒。

医生请问你最近去过外地吗?

病人没有。

医生：你家里其他人父母、兄弟姐妹身体好吗？

病人：我妈妈也有气喘的毛病，但是没有看过。

医生：你还有其他什么不舒服吗？

病人：没有了。

医生：请你把门诊病历给我看看。

病人：好的。

医生：我大概看了一下你的情况，现在，我要给你做个体格检查，请配合一下。

病人：行。

医生：根据目前的情况考虑，你可能患了“支气管哮喘”，但还不能确诊，还不能排除

其他疾病，需要做些检查，比如X线片、肺功能、心电图，有可能还要进行支气管舒张试验,

以指导你今后的治疗。

病人：好的。

医生：我会尽快安排。谢谢你的合作。

三、评分项目

（-）重点问诊内容评分项目（40分）

1.检查者介绍自己的姓名。（1分）

2.主诉：反复发作性喘息。（2分）

3.持续时间：10年。（1分）

4.多在春秋季或换季及受凉后发生。（2分）

5.诱发因素。（1分）

6.缓解因素。（1分）

7.夜间出现喘息，严重时不能平卧，但无咳粉红色泡沫痰。（2分）

8.无夜间阵发性呼吸困难。（2分）

9.最初用氨茶碱可缓解。（2分）

10.后来加用地塞米松才能缓解。（2分）

11.使用“舒利迭”及脱敏治疗后效果。（2分）

12.喘息的伴随症状：发热等。（2分）

13.起病后的诊治经过：检查项目及结果。（2分）

14.病人精神、进食、睡眠状况。（1分）

15.询问大小便情况。（1分）

16.询问病人体力、体重改变情况。（1分）

17.询问既往病史。（2分）

18.询问病人手术、外伤、输血史。（1分）

19.询问药物或者食物过敏史。（2分）

20.询问烟酒史。（1分）

21.询问疫区接触史。（1分）

22.询问婚育、家族史。（2分）

23.索要门诊资料或病历。（2分）

24.与病人或家属讨论可能的诊断。（2分）

25.与病人或家属讨论下一步要做的检查利初步处理意见。（2分）

（-）重点问诊技巧评分项目（20分）

1.问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系

统地询问一系列问诊内容（包括主诉、现病史、过去史等）。（1分）

2.虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时

间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状。（1分）

3.由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病

人提供有关的和必要的信息。（1分）

4.允许有必要的停顿（如在回顾思索时），有意的沉默可鼓励病人提供其他的有关信息,

或者可使病人道出敏感的问题。（1分）

5.诘难性提问常使病人产生防御心理，不宜使用。（1分）

6.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。（1分）

7.诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性的、特定答案的提问方式，问题的措词已

暗示了理想的答案，这种提问应避免。（1分）

8.系统回顾时，最好仅总结阳性发现。（1分）

9.核实其他一些情况，包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史，以及过敏史。

10.衣冠整洁并包括头发、手和指甲，文明礼貌，病人感到温暖亲切。（1分）

11.重要的友好举止还包括语音、面部表情和不偏不倚的语言暗示。（1分）

12.交流中断断续续给一些赞扬性肯定或反馈。（1分）

13.能引出病人对疾病的看法，包括对病因的担心和对诊断的理解，特别要启发诱导出

隐藏的忧虑。（1分）

14.能询问家庭情况，也谈疾病和治疗对病人本身及家庭成员生活方式和自我形象的影

响，并适当探讨其结果。（1分）

15.关心病人现有的资助来源和帮助，包括个人、家庭和工作单位以及支持和帮助的可

靠性。（1分）

16.询问者应判断病人最感兴趣的，想要知道的信息量及每次应给予的量，从而为他提

供适当的信息、指导和（可能的话）提供教育材料。（1分）

17.应用仔细而巧妙的方法有意识地检查病人是否理解，包括诊断、治疗或者措施。（1

分）

18.当无法回答病人的问题或意见时，能承认自己经验不足，并立即积极设法查找答案。

（1分）

19.鼓励病人对正在讨论的内容提问，并给予病人提出其他问题甚至与本次谈话无关问

题的机会，在问诊结束时进行。（1分）

20.问诊结束时，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要

求，希望和今后计划，如下次的交谈或随访的时间。（1分）

（三）重点体格检查内容评分项目（25分）

1.检查当着病人面洗手或说明已洗过手。（1分）

2.测量体温、脉搏、呼吸、血压。（3分）

3.观察口唇有无发绢，皮肤、黏膜有无黄染及发维。（1分）

4.触诊浅表淋巴结。（1分）

5.检查颈静脉。（1分）

6.检查口腔黏膜、扁桃体有无肿大。（1分）

7.观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动。（1分）

8.检查双侧呼吸动度。（1分）

9.检查双肺触觉语颤。（1分）

10.检查有无胸膜摩擦感。（1分）

11.叩诊双侧肺尖、前胸、侧胸。（1分）

12.叩诊双侧肺下界、双侧肺下界移动度。（1分）

13.听诊双侧肺尖、前胸、侧胸，最少每侧6个部位。（1分）

14.触诊心尖搏动。（1分）

15.在左胸第5肋间叩诊心脏浊音界。（1分）

16.心脏听诊。（1分）

17.触诊腹部有无压痛。（1分）

18.触诊肝、胆囊。（1分）

19.肝颈静脉回流征。（1分）

20.检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛。（1分）

21.检查肋脊角有无叩击痛。（1分）

22.检查双下肢是否水肿。（1分）

23.神经系统检查。（1分）

（四）查体技巧评分项目（5分）

1.根据假设的诊断（可能性），进行有顺序的重点体格检查。（2分）

2.按局部视、触、叩、听顺序的原则，认真仔细地检查肺部、心脏。（2分）

3.手法正确规范。（2分）

4.先检查水银柱是否在“0”点，肘部置于心脏同一水平（卧位、坐位）。（1分）

5.一定要注意叩诊手法，叩击以后，叩诊板指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩

击两次。注意叩诊节奏。（1分）

6.必须牢记两侧对比叩诊。（1分）

7.牢记正常（异常）呼吸音的正确解剖部位。（1分）

8.听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。（1分）

9.检查熟练。（2分）

10.检查中注意与病人进行交流。（2分）

第三节哮喘持续状态

一、病例简介

病人，***,男，38岁。

主诉：呼吸困难1天。

现病史：病人1天前因受凉后出现呼吸困难，不能平卧，伴喘息，咳少量黄痰，无发热，

曾晕厥一次，伴心慌胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹泻不适。为进一步求治，今来我院，门诊

予以甲强龙+安塞玛（多索茶碱）静滴后无明显好转，遂以“支气管哮喘急性发作”收入我科。

起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体力、体重无明显改变。

既往史：有支气管哮喘病史8年。否认高血压、心脏病、糖尿病、结核等病史，否认药

物过敏史。

个人史：无吸烟饮酒史；无毒品接触史。

婚育史：已婚；结婚年龄：24岁；配偶健康情况：良，育有一子。

家族史：无家族性遗传病及传染病人密切接触史；父、母亲体健。

体格检查：Bp167/101mmHg,R37次/分，P124次/分，T37.0℃。神清，精神差，

口唇及四肢发绡，全身皮肤、黏膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，颈软，可见呼吸三凹

征，双肺呼吸音低，满布哮鸣音，未闻及明显湿啰音。心率124次/分，律齐，心音有力，

未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

实验室检查：丙氨酸转移酶（ALT）21U/L,天门冬氨酸转移酶（AST）24U/L,总蛋白TP

71.7g/L,白蛋白ALB46.9g/L,球蛋白GLB24.8g/L,钠Na139.5mmol/L,

钾K5.0mmol/L,氯Cl103.2mmol/L,白细胞计数WBC21.1X107L,中性粒细胞百

分数NEUT%90.5%,淋巴细胞百分数LYMPH%5.4%,血红蛋白HGB152g/L,血细胞

比容HCT0.462L/L,红细胞平均容积MCV87.7fL,血酸碱度pH7.46,二氧化碳分

压PaCOz38mmHg,氧分压PaO-267mmHg。

辅助检查：胸片示两下肺支气管肺纹理增强，未见实质性改变，主动脉增宽，心影大致

正常，两膈面隆起光滑，肋膈角清晰锐利。

初步诊断：支气管哮喘持续状态。

二、标准化病人培剧本

医生：您好，我是医科大学*年级的实习学生***,现在来了解一下您的病情，希望您能

配合。

病人：好的。

医生：请问您的姓名，多大年龄？

病人：我叫***,今年38岁。

医生：您觉得哪里不舒服？

病人：我喘不过气来。

医生：您这个情况从什么时间开始的？

病人：就这两天。

医生：能说一下当时的情况吗？

病人：当时就是着凉以后出现的，喘不过来气，感觉呼吸困难。

医生：能平躺吗？

病人：不能。

医生：还有其他不舒服吗？

病人：还有点咳嗽。

医生：有痰吗？

病人：一般都是干咳，偶尔咳少量的黄痰。

医生：请问您以前有哮喘吗？

病人：是的，我8年前被诊断为支气管哮喘，医生建议我长期用药。

医生：用了些什么药？

病人：舒利迭，还有可必特气雾剂。

医生：您是怎么用的？

病人：当时医生让我每天吸2次舒利迭，当有症状时喷两次可必特气雾剂。

医生：效果怎么样？

病人：效果还不错，发作次数明显减少了。

医生：还用过别的药吗？

病人：没有了。

医生：后来又发生过这种情况吗？

病人：发生过。

医生：•般在什么时间发生？

病人：冬天的时候容易发作一些。

医生：什么情况下容易发作？

病人：一般都在夜间和清晨发作或加剧，有时受凉后也发作，但从没有像这次那么厉害。

医生：晚上发作过吗？

病人：很少。

医生：发作还有其他诱发因素吗？

病人：闻到烟味时有发作。

医生：每次都经过治疗，症状才控制吗？

病人：不严重的时候歇一会自己也能好。

医生：病情一直是这样的吗?有没有什么变化？

病人：没有什么变化，直至这次。

医生：发作时有没有听到“吼吼”的声音？

病人：有时有。

医生：没发病时，您会感到活动后气短吗？

病人：没有。

医生：身上有没有水肿？

病人：没有。

医生：有没有心慌、胸闷的感觉？

病人：有时候有。

医生：有没有晕过？

病人：说起来有一次，当时家里人都吓坏了。

医生：当时没有送去医院吗？

病人：没过一会就醒了，以为是累了，没特别在意。

医生：还有什么其他不舒服吗，比如头晕头痛？

病人：没有。

医生：有腹痛、腹泻的症状吗？

病人：没有。

医生：发烧吗？

病人：没有。

医生：这几天出汗多吗？

病人：喘得厉害时，出汗比较多。

医生：能和别人正常交谈吗？

病人：喘得厉害时，说话接不过气来。

医生：什么时候厉害•些？

病人：晚上要多些。

医生：有没有睡到半夜被憋醒，必须坐起来？

病人：没有。

医生：还有其他不舒服吗？

病人：没有了。

医生：这次您用药了吗？

病人：跟以前一样，但是这次没什么效果。

医生：去看医生了吗？

病人：看了门诊。

医生：用药了吗?用的什么药？

病人：甲强龙和安塞玛静滴后仍无明显好转，替我转科到这儿来了。

医生：好的，我已经大致了解了您的状况，请问最近您的精神怎么样?

病人：比以前差一些。

医生：吃饭睡觉怎么样？

病人：比以前差些。

医生：大小便都还好吧？

病人：都还正常。

医生：体力没有什么变化？

病人：比原来明显要差。

医生：体重有没有改变？

病人：没什么变化。

医生：过去身体怎么样？

病人：除了有时哮喘发作外没什么别的不适，都挺好的。

医生：最近做过体检没有？

病人：没有。

医生：您有高血压吗？

病人：没有•

医生：您有心脏病吗？

病人：不知道，没检查过。

医生：您以前做过手术吗？

病人：没有。

医生：受过伤吗？

病人：没有。

医生：您有什么药物或者食物过敏吗？

病人：不过敏。

医生：以前输过血吗？

病人：没有。

医生：以前打过什么预防针吗？

病人：没有打过。

医生：您居住在哪里，做什么职业?工作条件还好吗？

病人：我家住在黄石，经营了一家商店。

医生：平时抽烟吗？

病人：从来不抽。

医生：您喝酒吗？

病人：偶尔喝一点。

医生：有接触过毒品这类东西吗？

病人：没有。

医生：您最近去过外地吗？

病人：没有。

医生：您家里其他人如父母、兄弟姐妹、爱人、子女身体好吗？

病人：都挺好。

医生：您还有其他什么不舒服吗？

病人：没有了。，

医生：好的，请您把门诊病历给我看看。

病人：好的。

医生：现在，我要给您做个体格检查，请配合一下。

病人：行。

医生：您这次可能是哮喘急性发作，但还不能确诊，还不能排除其他疾病，需要做些检

查，比如X线片•、肺功能、心电图，有可能还要进行支气管舒张试验，以进一步确诊和指导

您今后的治疗。

病人：好的。

医生：我会尽快安排，非常感谢您的合作。

三、评分项目

（）重点问诊内容评分项目（40分）

1.检查者介绍自己的姓名。（1分）

2.主诉：呼吸困难1天。（2分）

3.哮喘持续时间：8年。（1分）

4.多在冬季及受凉后发生。（2分）

5.诱发因素。（1分）

6.缓解因素。（1分）

7.夜间出现喘息，严重时不能平卧，但无咳粉红色泡沫痰。（2分）

8.无夜间阵发性呼吸困难。（2分）

9.用氨茶碱可缓解。（2分）

10.咳嗽、咳痰，少量黄色痰。（2分）

11.伴有心慌、胸闷。（2分）

12.晕厥过一次。（1分）

13.起病后的诊治经过：检查项目及结果。（2分）

14.询问病人精神、进食、睡眠状况。（1分）

15.询问病人大小便情况。（1分）

16.询问病人体力、体重改变情况。（1分）

17.询问既往病史。（2分）

18.询问过敏史。（2分）

19.询问手术、外伤、输血史。（1分）

20.询问烟酒史。（2分）

21.询问疫区接触史。（1分）

22.询问家族史。（2分）

23.索要门诊资料或病历。（2分）

24.与病人或家属讨论可能的诊断。（2分）

25.与病人或家属讨论下一步要做的检查和初步处理意见。（2分）

（二）重点问诊技巧评分项目（20分）

1.询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。

（1分）

2.询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序

追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。（1分）

3.用过渡性语言使病人明白改变话题的原因以及为什么要询问这些情况。（1分）

4.为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的

时间回答问题。（1分）

5.为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。（1分）

6.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。（1分）

7.归纳总结，将有助于减少重复提问，在静听与解释等技巧的使用时，也要避免不必

要的重复提问。（1分）

8.每一项结束时进行小结，让病人知道询问者如何理解他的病史。（1分）

9.为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。（1分）

10.外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想

隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其他有关的资料。（1分）

11.交谈时应采取前倾姿势注意倾听。（1分）

12.妥善地运用一些语言行为，促使病人与自己合作，间断地给予肯定和鼓励，使病人

受到鼓舞而积极提供信息。（1分）

13.询问者还应问明主诉以外的其他问题，许多病人可能隐藏了对治疗不利的问题。（1

分）

14.能询问家庭情况，也谈疾病和治疗对病人本身，家庭成员生活方式和自我形象的影

响，并适当探讨其结果。（1分）

15.关心病人现有的资助来源和帮助，包括个人、家庭和工作单位以及支持和帮助的可

靠性。（1分）

16.询问者应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。（1分）

17.应用仔细而巧妙的方法有意识地检查病人是否理解，包括诊断、治疗或者措施。（1

分）

18.当无法回答病人的问题或意见时，能承认自己经验不足，并立即积极设法查找答案。

（1分）

19.鼓励病人对正在讨论的内容提问，并给予病人提出其他问题甚至与本次谈话无关问

题的机会，在问诊结束时进行。（1分）

20.问诊结束时，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要

求、希望和今后的计划，如下次的交谈或随访的时间。（1分）

（三）重点体格检查内容评分项目

1.检在当着病人面洗手或说明已洗过手。（1分）

2.测量体温、脉搏、呼吸、血压。（3分）

3.观察口唇有无发绢，皮肤、黏膜有无黄染及发绢。（1分）

4.触诊浅表淋巴结。（1分）

5.检查颈静脉。（1分）

6.检查口腔黏膜、扁桃体有无肿大。（1分）

7.观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动。（1分）

8.检查双侧呼吸动度。（1分）

9.检查双肺触觉语璇。（1分）

10.检查有无胸膜摩擦感。（1分）

11.叩诊双侧肺尖、前胸、侧胸。（1分）

12.叩诊双侧肺卜.界、双侧肺下界移动度。（1分）

13.听诊双侧肺尖、前胸、侧胸，最少每侧6个部位。（1分）

14.触诊心尖搏动。（1分）

15.在左胸第5肋间叩诊心脏浊音界。（1分）

16.心脏听诊。（1分）

17.触诊腹部有无压痛。（1分）

18.触诊肝、胆囊。（1分）

19.肝颈静脉回流征。（1分）

20.检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛。（1分）

21.检查肋脊角有无叩击痛。（1分）

22.检查双下肢是否水肿。（1分）

23.神经系统检查•（1分）

（四）查体技巧评分项目（15分）

1.根据假设的诊断（可能性），进行有顺序的重点体格检查。（2分）

2.按局部视、触、叩、听顺序的原则，认真仔细地检查肺部、心脏。（2分）

3.手法正确，规范。（2分）

4.先检查水银柱是否在“0”点，肘部置于心脏同一水平（卧位、坐位）。（1分）

5.定要注意叩诊手法，叩击以后，叩诊板指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩击

两次。注意叩诊节奏。（1分）

6.必须牢记两侧对比叩诊。（1分）

7.牢记正常（异常）呼吸音的正确解剖部位。（1分）

8.听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。（1分）

9.检查熟练。（2分）

10.检查中注意与病人进行交流。（2分）

第四节肺癌

-•、病例简介

病人，陈**,男，70岁。

主诉：右侧胸痛1个月余，加重1周。

现病史：病人近1个月来反复感右侧胸痛，近1周症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中偶尔

带血，伴有持续性低热，在当地医院行CT提示：右侧肺内占位病变，累及胸膜，为求进,

步诊治遂转我院。

起病以来，精神一般，睡眠、食欲尚可，大小便如常，体力、体重无明显改变。

既往史：平素健康状况良好，有高血压，长期咳嗽、咳痰，偶有发热症状，声音嘶哑，

肩部有疼痛。无传染病接触史，无手术外伤史，无药物过敏史。无疫苗接种史，无输血史。

个人史：长期居住地：武汉。

地方病居住史：无。

职业：以前是烟厂工人，现已经退休。

有吸烟史，平均20支/日，时间40年，已戒烟，时间：10年。

习惯与爱好：无。

无饮酒史。

无毒品接触史。

婚育史：已婚；结婚年龄：28岁，配偶健康状况良好，育有••子一女。

家族史：无家族性遗传病史及传染病人密切接触史。父亲已故，自然死亡，母亲已故，

死因为高血压。有一子••女，身体良好。

体格检查：Bp146/77mmHg,R20次/分，P70次/分，T36.2C.神清，精神可，

查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍

低，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢

不肿。

门诊资料：当地医院CT提示：右侧肺内占位病变，累及胸膜。超声显示：双侧胸腔积

液。

初步诊断：肺癌。

二、标准化病人培训的剧本

医生：您好，我是***医学院*年级实习学生***,现在来了解一下您的病情，希望您能

配合。

病人：好的。

医生：请问您的姓名，多大年龄了？

病人：我叫***,今年70岁。

医生：您主要觉得哪里不舒服？

病人：右边胸部疼，这几天疼得更厉害了。

医生：您胸口疼痛是从什么时候开始的？

病人：大概1月前吧！

医生：那最近这段时间有没有加重呢？

病人：最近1周感觉比以前疼得厉害些。

医生：您主要是右侧胸痛一月余，加重1周，是这样的吗?

病人：是的。

医生：能说出来胸部疼痛是什么样子的吗？

病人：时而痛时而不痛，感觉好像用什么东西在戳。

医生：那您能不能给我指一下具体哪个部位疼呢？

病人：就是这一大片都很疼。（指了指右边胸部）

医生：有什么加重或者缓解胸部疼痛的因素吗？

病人：好像没有。

医生：除了胸痛还有其他的症状吗？

病人：有，还咳嗽。

医生：咳痰吗？

病人：咳痰。

医生：什么样子的痰呢？

病人：黏稠的。

医生：痰中有没有混有血呢？

病人：偶尔有。

医生：那有没有发烧？

病人：有，有时候低烧，持续好长一段时间。

医生：还有其他地方不舒服吗？

病人：有时感觉肩部也很疼。

医生：那这期间有没有去医院检查过呢？

病人：有啊，在我们当地医院做了一个胸部的CT。

医生：结果是什么呢?能把上次的CT片给我看下吗？

病人：好的。

医生：检查后有没有进行过什么治疗？

病人：医生开了些药。

医生：都是什么药，吃了有没有感觉好一些？

病人：具体不记得了，但吃了好像没什么改善。

医生：这段时间感觉自己的精神状态怎么样呢？

病人：还可以。

医生：睡眠食欲怎么样呢？

病人：也都不错。

医生：大小便都正常吗？

病人：基本上都正常的。

医生：感觉自己体力体重有没有什么变化呢？

病人：没有。

医生：您还有没有患其他的疾病呢？

病人：恩，我有高血压。

医生：那有没有吃什么药？

病人：一直在吃降压药。

医生：吃了多长时间，效果怎么样，血压有改善吗？

病人：吃了四五年了，血压还算正常。

医生：以前做过手术或者受过外伤吗？

病人：没有。

医生：以前有没有输过血？

病人：也没有。

医生：有没有接种过疫苗？

病人：记不清了。

医生：对什么药物过敏吗？

病人：我对有些食物还有一些药物过敏，但是具体的我不记得了。

医生：您以前是做什么工作的？

病人：以前是烟厂工人，现在退休了。

医生：您是长期居住在武汉吗？

病人：是的。

医生：有没有去过传染病流行地？

病人：没有。

医生：居住环境怎么样，周围有没有化工厂？

病人：周围空气质量不是很好，旁边有一个化肥厂。

医生：您吸烟吗？

病人：吸了40多年了，一般每天20支，不过现在已经戒烟了，都戒了10年了。

医生：除了吸烟您还有没有其他嗜好？

病人：没有。

医生：平时生活规律吗？

病人：平时生活还算规律。

医生：您多少岁结婚的，老伴身体怎么样呢？

病人：28岁，老伴身体挺好的。

医生：家族中有没有什么遗传病呢？

病人：没有。

医生：父母都还健在吗？

病人：都去世了。

医生：因为什么去世的呢？

病人：父亲是自然死亡的，母亲死于高血压。

医生：有没有孩子，他们身体怎么样？

病人：儿子、女儿各一个。他们身体都不错。

医生：能不能把您的病历给我看一下？

病人：好的，给您。

医生：您的病我已经有了初步的了解，现在我要给您做个体格检查，希望您能配合！

病人：好的。

医生：根据我的初步诊断，您可能是患了肺部疾病，有点严重，为了确诊以及今后的治

疗方便，我们还需要做一些辅助的检查，希望您能配合。

病人：那我能不能治好，这病严不严重？

医生：您先不要着急，我们还要做进一步的检查才能确定。我们一定会尽快安排的，不

过还需要您的配合。

病人：好的。

三、评分项目

（-）重点问诊内容评分项目（50分）

1.检查者介绍自己的姓名。（2分）

2.检查者使用或者询问病人的姓名。（2分）

3.主诉：右侧胸痛1个月，加重1周。（4分）

4.胸痛的性质。（3分）

5.加重或者缓解胸痛的因素。（3分）

6.伴随症状的询问：有无咳嗽。（3分）

7.有无咳痰。（3分）

8.有无咯血。（3分）

9.诊疗的经过：在当地医院CT提示右侧肺内占位病变。（3分）

10.要求看门诊资料。（3分）

11.一般状况的询问：精神、食欲、睡眠、大小便、体力、体重。（3分）

12.系统疾病的回顾。（2分）

13.手术外伤史。（2分）

14.药物过敏史。（2分）

15.吸烟史的询问。（4分）

16.婚育史。（2分）

17.家族史。（2分）

18.与病人或者其家属讨论可能的诊断。（2分）

19.与病人或者其家属讨论检查项目以及处理意见。（2分）

（-）重点问诊技巧评分项目（15分）

1.按问诊顺序系统提问。（1分）

2.主要症状详细询问。（1分）