临床血液学 血栓与止血筛查2016 学习资料

血栓与止血检验的基本方法林梅双广医二院凝血抗凝血血管Vesselwall血小板Bloodplatelets抗凝蛋白anti-coagulationsubstances凝血因子Coagulationfactors纤维蛋白溶解fibrinolysisHemostasiscoagulation生理性止血Hemostasis第十一章血栓与止血检验的基本方法筛查试验血管血小板凝血系统抗凝系统纤溶系统初期二期纤溶如何通过凝血试验判断是内源性凝血因子、外源性凝血因子、共同途径凝血因子的异常引起的出血？一期止血筛查试验？二期止血筛查试验？第一节血栓与止血的筛查试验第二节血管内皮细胞的检验第三节血小板的检验第四节凝血因子的检验第五节抗凝物质的检验第六节纤溶活性的检验第七节血液流变学的检验第十一章血栓与止血检验的基本方法第一节血栓与止血的筛查试验

一、初期止血的筛查试验血管和血小板

二、二期止血的筛查试验凝血因子和抗凝物质

三、纤溶活性的筛查试验纤维蛋白溶解（一）出血时间（BT）（二）血小板计数（PLT）（三）血块收缩试验（CRT）（四）血小板血栓阻塞时间（CT）

一、初期止血的筛查试验影响因素：切口方向切口深度环境温度静脉血压年龄药物血细胞比容（一）出血时间（Bleedingtime,BT）应用评价：较为敏感试验，影响因素多不作为常规筛查试验。参考值：2.3～9.5分钟,>10分钟为延长临床意义(血管与血小板)1.BT缩短血栓前状态和血栓性疾病2.BT延长BTPLT临床意义延长减少血小板减少性紫癜（特发\继发）延长正常血管性血友病、遗传\获得性血小板功能异常症、低（无）纤维蛋白原血症延长增多原发性\继发性血小板增多症正常正常遗传性出血性毛细血管扩张症和单纯性紫癜过敏性紫癜（束臂试验+）（三）血块收缩试验（clotretractiontest,CRT）

血块收缩率(%)=［血清(ml)/全血(ml)×(100%-HCT%)×100%］血块收缩试验完全收缩部分收缩收缩不良不收缩参考值：收缩率：48%～64%临床意义：

减低

ITP、PLT无力症、PLT增多症、低(无)Fg、RBC增多症、MM、巨球蛋白血症；

增高纤维蛋白原增高应用评价：半定量试验反映PLT数量与功能

受RBC与Fg含量、高球蛋白的影响（四）血小板血栓阻塞时间（closuretime,CT）抗凝血高切变率流过毛细管流过包被有胶原+ADP（或胶原+EPI）的小孔仪器记录血栓阻塞小孔时间（血小板功能分析仪）参考值：67～87秒（胶原+ADP）111～145秒（胶原+EPI）临床意义：

延长

vWD、遗传性/获得性血小板功能缺陷病、抗血小板药物应用：筛查血小板功能疾病

监测抗血小板药物治疗（四）血小板血栓阻塞时间（closuretime,CT）（一）凝血酶原时间（PT）（二）活化部分凝血活酶时间（APTT）（三）凝血时间（CT）（四）凝血酶时间（TT）（五）蛋白C活性依赖凝固时间（六）活化蛋白C抵抗试验

二、二期止血的筛查试验（一）凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）

钙组织因子脂质含钙组织凝血活酶（一）凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）

原理：FⅩⅩaFⅡ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）纤维蛋白原纤维蛋白Ⅴa、PF3、Ca2+FⅦⅦaTFTFCa2+外源凝血系统PT试剂（组织因子、Ca2+、脂质）PT手工法仪器法检测的原理光学法电流法粘度法检测方法手工法凝固法（磁珠法）光学法（透射比浊法）光学法（散射比浊法）光学法（散射比浊法）光学法（透射比浊法）凝固法（磁珠法）参考值⑴直接报告PT秒数：11～13s（±3s以上为异常）⑵PTR=（0.85～1.15）⑶INR（国际标准化比值）=PTRISI（0.8～1.5）(ISI:国际敏感指数)

受检PT（秒）正常PT（秒）组织凝血活酶牛脑组织、兔脑组织等的抽提物纯化的重组组织因子加磷脂对因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的检测灵敏度不同试剂的活性影响PT检测的准确性为增加PT检测结果可比性，要求PT试剂要注明国际敏感指数。国际敏感指数Internationalsensitivityindex(ISI)

标准品组织凝血活酶与待测组织凝血活酶PT校正曲线的斜率标准品PT对数值待校正PT对数值斜率（ISI）不同ISI三种报告方式的差异为了避免结果的不可比性，所以选用INR作为口服抗凝剂监测的首选指标。

ISI=1.0试剂 ISI=2.0试剂

PT正常平均12sec 12sec

PT病人sec24sec

16.9sec

PT病人INR

(24/12)=2.0 (16.9/12)=2.0

当系统误差是

(23/12)=1.92 (15.9/12)=1.761秒时的INR

(25/12)=

2.08

(17.9/12)=2.22INR误差范围1.92~2.081.76~2.22一般选用ISI接近1的试剂，不仅可以提高PT的灵敏度，而且INR系统误差也小。比较同一口服抗凝剂病人的血浆用两种试剂测定ISI对PT和INR系统误差的影响缩短先天性FV增多血栓前状态及血栓性疾病DIC早期（高凝状态）临床意义：延长

先天/获得性因子Ⅶ，X，V，II和Fg↓或无Fg（异常Fg）血症原发/继发性纤溶亢进，抗凝物质增加口服抗凝剂监测PT维持在正常对照值的1.5～2倍PTR为1.5～2倍INR为2.0～3.0倍

PT口服抗凝剂国内主要以维生素K拮抗剂（华法林）优点：在INR最佳时有效、口服、无肝素诱导血小板减少症的风险缺点：起效缓慢、药代学不明确、与食物和药物相互作用多、需要进行凝血功能监测方法评价：外源凝血系统最常用的筛检试验口服抗凝剂常用的监测指标手工法重复性差、耗时，但操作简便，常作为参考方法与校正仪器仪器法干扰少，标准化，快速、简便PT白陶土或鞣酸（二）活化部分凝血活酶时间

Activatedpartialthromboplastintime,APTT脑磷脂钙离子原理APTTFⅫⅫaFⅪⅪaFⅨⅨaFⅩⅩaFⅡ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）纤维蛋白原纤维蛋白Ⅷa、PF3、Ca2+Ⅴa、PF3、Ca2+内源性凝血系统白陶土或鞣酸APTT试剂（含白陶土、硅土或鞣酸及脑磷脂）APTT参考值男性31.5～43.5秒女性32.0～43.0秒（±10秒以上有意义）临床应用

延长除外Ⅶ、ⅩⅢ因子缺乏继发性或原发性纤溶活性增强循环抗凝物的存在

缩短

Ⅷ、Ⅹ因子活性增高

血栓前状态和血栓性疾病、DIC早期

监测肝素抗凝治疗首选指标，维持正常对照1.5～2.5倍肝素抗凝剂抗凝原理：与抗凝血酶Ⅲ结合使其结构改变，从而使抗凝血酶Ⅲ灭活凝血因子（Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa）的速度明显增加起效快，注射或输注，使用普通肝素出血发生率为7%～10%，血小板减少发生率为0%～5%，需要进行血小板监测剂量小剂量（5000～10000U/24h）中等以上剂量（>10000U/24h）体外循环和血液透析时，用较大剂量（>5U/ml）监测不作监测APTTACT方法评价：敏感的内源凝血系统的筛检试验，灵敏度＞CT检测除Ⅶ、ⅩⅢ以外其他凝血因子的缺陷特别是Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷可检出Ⅷ低于正常水平25%的轻型血友病单一因子活性增高掩盖其他凝血因子缺乏手工法重复性差、费时，但操作简便，作为参考方法并校正仪器仪器法准确度和灵敏度较高，快速、简便、易于标准化APTT0.109mol/L枸橼酸钠抗凝1.HCT0.2

～0.5时：抗凝剂和血按1:9抗凝2.HCT<0.2或>0.5时：抗凝剂用量调整公式抗凝剂（ml）=(100-HCT)×血液量（ml）×0.00185血液量（ml）=抗凝剂（ml）/[(100-HCT)×0.00185]抗凝剂使用APTT纠正试验

缺乏因子Ⅷ

缺乏因子Ⅸ

缺乏因子Ⅺ或Ⅻ

抗凝物质

正常血浆

纠正

纠正

纠正

不纠正

吸附血浆

纠正

不纠正

纠正

不纠正

正常血清

不纠正

纠正

纠正

不纠正

吸附血清

不纠正

不纠正

纠正

不纠正

（三）凝血时间（clottingtime,CT）原理：离体全血的FXII被激活启动了内源凝血系统使血液发生凝固。方法：普通试管法（已淘汰）：重复性差，灵敏度低，仅能检出重型血友病（<2%）硅管法silicaclottingtime(SCT)：灵敏度高于普通试管法，能检出亚临床型血友病(<45%)，但操作耗时活化法activatedclottingtime(ACT)：敏感的筛查试验。需加入活化剂，终点不易判断，尚未标准化。参考值：1.1-2.1分钟（ACT）15-32分钟（SCT）临床应用

延长除外FⅦ、FXIII的凝血因子缺乏继发性或原发性纤溶活性增强循环抗凝物的存在

缩短血栓前状态和血栓性疾病

监测血液体外循环肝素用量（浓度超过1.0IU/ml）原理：标准化凝血酶

纤维蛋白原

纤维蛋白参考值：16～18秒。±3秒以上有意义。临床应用：延长

低（异常）纤维蛋白原血症；纤溶亢进；

溶栓治疗；肝素治疗；肝素类抗凝物增多缩短巨球蛋白血症；混入组织液

标本4℃中放置过久

（四）凝血酶时间（thrombintime，TT）纤维蛋白溶解系统纤维蛋白原凝血酶

非交联纤维蛋白因子XIII

交联纤维蛋白纤溶酶FPA1-16

纤溶酶纤溶酶

FPB1-14

X，Y，D，EX’，Y’，D，E’X’，Y’，D，E’Bβ1-42Bβ15-42D-D二聚体A，B，C，HA，B，C，HDD-E复合物TT是常用的纤溶活性筛查试验。TT控制在健康对照的1.5～2.5倍来监测方法评价：

常用的纤溶活性筛查试验筛查低（异常）纤维蛋白原血症类肝素物质增多的筛查监测链激酶、尿激酶溶栓治疗TT甲苯胺蓝纠正试验原理：甲苯胺蓝可中和肝素及类肝素抗凝物质参考值：延长的TT缩短5秒以上或更多，提示肝素样物质或肝素增多

凝血因子纤溶亢进抗凝物增多血栓前状态或血栓性疾病凝血因子增多：PT、APTT缩短凝血因子减少：PT、APTT延长PT、APTT延长PT、APTT延长PT、APTT缩短二期筛选试验PTAPTTⅦ，X，V，II和Fg除外Ⅶ、ⅩⅢ因子Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，ⅧⅩ，Ⅴ，Ⅱ和Fg缺乏PTAPTT如何监测抗凝剂？口服抗凝剂——维生素K拮抗剂（华法林）肝素二期止血的筛查试验（凝血二项：PT,APTT）凝血四项？凝血系统最常用的筛检试验抗凝剂的监测指标检测简单，方便思考题？何为一期止血缺陷？简述其筛检试验（BT、PLT）的临床应用。PT、APTT、CT和TT检测原理、临床意义、药物监测？二期止血筛查试验？PT三种报告方式？APTT纠正试验？Thanks原发性血小板增多症（PrimaryThrombocytosis，PT）特发性血小板增多症或出血性血小板增多症。指外周血液中血小板数量超过正常血小板计数的上限400×109/L。多能干细胞的克隆性疾病，导致骨髓巨核细胞持续明显增殖，血小板生成增多。血小板功能缺陷，粘附及聚集功能减退，血小板第三因子降低，5-羟色胺减少以及释放功能异常。

特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP）

一种常见的、多发于儿童、青壮年和妇女的出血性疾病。以外周血血小板减少、血小板生存时间缩短为特征。病因不清：与病毒感染有关发病机制：主要通过血小板抗体和单核吞噬细胞系统（主要在脾内）的作用引起血小板生存时间缩短和破坏过多。临床上以出血为特征遗传性血小板功能异常性疾病1、血小板无力症：是一种常染色体隐性遗传性疾病，主要是GPⅡb/Ⅲa缺陷，表现为血小板聚集能力缺乏。2、巨大血小板综合征：也属常染色体隐性遗传病，但以血小板粘附能力减低为主。主要是GPⅠb/Ⅸ的缺陷。3、贮藏池病：缺乏贮存颗粒或某种内容物释放障碍4、血小板第三因子缺乏症：缺乏Ⅴa和Ⅹa的受体，不能为凝血提供催化表面过敏性紫癜较常见的血管变态反应性出血性疾病，变态反应使毛细血管壁通透性和脆性增高,并伴有小血管炎症。儿童和青少年多见，表现为皮肤紫癜（双下肢对称出现）、粘膜出血、关节炎、腹痛和肾炎束臂试验阳性又称毛细血管抵抗力试验，或毛细血管脆性试验毛细血管壁的结构和功能异常体内维生素C缺乏血管受到理化、微生物因素损害毛细血管壁的完整性将受到破坏，其脆性和通透性增加，新出血点增加，因而出现束臂试验阳性。

束臂试验

方法：在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在10个以下。血小板减少症，过敏性紫癜、维生素C缺乏症等毛细血管脆性增加，新出血点超过10个以上，称束臂试验阳性。束臂试验血栓前状态血栓前状态也称为血栓前期，是指血液有形成分和无形成分的生化学