医院病历书写规范

医院病历书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02住院病历书写规范01病历书写基本要求03门诊病历书写规范04辅助检查报告单书写规范05医嘱与处方书写规范06病历质量管理与法律责任病历书写基本要求01书写原则病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。书写目的记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归的全过程，为医疗、教学、科研提供客观依据。书写原则与目的首页包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等。病历内容构成01病程记录包括病情演变、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划及执行情况、治疗效果等。02手术记录包括术前讨论、手术过程、术后处理及手术效果等。03其他记录如会诊记录、特殊检查治疗记录、出院小结等。04病历应当在规定的时间内完成，具体时限根据病历类型和医院规定而定。书写时限病历应当由具有执业资格的医务人员签名，实习医务人员书写的病历应当经过带教老师审核并签名。签名要求书写时限与签名要求文字表述病历应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺。符号与缩写使用医学符号和公认的缩写，应当保持清晰易懂，避免混淆。语言文字规范住院病历书写规范02入院记录书写要点患者基本信息姓名、性别、年龄、职业、入院科室、病案号等。主诉患者本次住院的主要症状或体征，以及持续时间。现病史患者当前患病的详细经过，包括发病时间、病因、病情演变、诊疗经过等。既往史患者过去的患病史、手术史、过敏史、预防接种史等。病情变化详细记录患者每日的病情变化，包括症状、体征、检查结果等。诊疗计划记录患者的诊疗计划、治疗方案及效果评估。医嘱执行情况记录医嘱的执行情况，包括药物治疗、护理措施等。医师签名病程记录需由经治医师或上级医师签名确认。病程记录书写要求记录术前讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容及结论。记录患者术前的基本情况、手术指征、手术方案、风险评估等。详细记录手术过程、手术所见、手术步骤、手术用时等。记录患者术后的病情变化、治疗效果及后续处理措施。手术相关记录书写规范术前讨论记录术前小结手术记录术后病程记录出院小结总结患者住院期间的病情、诊疗经过、效果及出院医嘱。死亡记录记录患者死亡的时间、原因、抢救经过及死亡诊断等。出院小结及死亡记录门诊病历书写规范03门诊初诊病历书写要点病历首页填写准确记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。主诉描述详细记录患者本次就诊的主要症状或体征，以及持续时间。现病史按时间顺序详细记录患者发病后的疾病发展情况，包括症状出现的时间、部位、性质等。既往史记录患者过去的患病情况、手术史、过敏史等，为当前诊断和治疗提供参考。门诊复诊病历书写要求复诊时间准确记录患者复诊的日期，以便评估病情进展和治疗效果。02040301检查结果记录患者接受的各种检查结果，如实验室检查、影像学检查等，以便综合分析病情。病情变化详细记录患者自上次就诊后的病情变化，包括症状是否缓解、新症状出现等。治疗方案根据患者病情调整治疗方案，记录药物使用情况、剂量调整等。急诊病历书写注意事项紧急处理记录患者到达急诊室的时间、病情紧急程度以及初步处理措施。病情变化密切观察患者病情变化，记录生命体征、意识状态等重要指标。抢救记录详细记录抢救过程中的用药、操作、患者反应等信息，以备后续参考。交接记录对于需要转科或转院的患者，要详细记录交接时的病情、治疗方案等。填写患者基本信息、检查项目、申请时间等，确保信息准确无误。申请单信息详细告知患者检查前的准备事项，如饮食、用药、体位等。检查前准备明确检查目的，以便医生根据检查结果做出准确诊断。检查目的及时记录并处理检查结果，如有异常需立即通知患者或家属，并采取相应的治疗措施。检查结果处理特殊检查申请单填写规范辅助检查报告单书写规范04影像学检查报告单书写要点报告单应准确记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、检查号等。准确描述检查部位、方法和技术，必要时注明扫描层厚、层间距等。详细描述影像学表现，包括病变的位置、形态、大小、密度、边缘、与周围组织的关系等，必要时给出定量数据。提供影像学诊断意见，尽量使用医学术语，避免模棱两可的表述。报告单应准确记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。详细描述检验结果，包括正常参考值和异常值，并进行必要的单位换算。准确描述检验方法、仪器和试剂，确保结果的准确性和可靠性。提供检验结论或建议，帮助医生做出诊断和治疗决策。检验检查报告单书写要求病理检查报告单书写规范准确描述病理检查过程和方法，包括取材部位、大小、数量等。详细描述病理形态学特征，包括细胞结构、组织结构和染色特性等。提供病理诊断意见，明确病变的性质和程度，为临床治疗提供重要依据。报告单应准确记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、病理号等。报告单应准确记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、检查号等。准确描述检查方法、过程和结果，尽量使用医学术语。提供检查结论或建议，帮助医生做出诊断和治疗决策。对于特殊检查项目，应详细说明检查目的、注意事项和可能的风险。其他辅助检查报告单书写医嘱与处方书写规范05准确性清晰性完整性合法性医嘱内容必须准确无误，包括患者信息、药物名称、剂量、用法、频次等。医嘱书写应清晰、规范，易于理解和执行，避免使用模糊或歧义词汇。医嘱应包含患者诊断、治疗、预防、康复等全方位信息，确保患者得到全面治疗。医嘱应符合相关法律法规和医疗规范，确保患者安全和医疗质量。医嘱书写基本原则和要求区分原则根据医嘱执行时间、内容、频率等因素，明确区分长期医嘱和临时医嘱，确保患者得到及时、有效的治疗。长期医嘱指医生根据患者病情制定，需长期执行的治疗和护理计划，如药物维持治疗、康复锻炼等。临时医嘱指医生根据患者当时病情，临时决定的治疗和护理措施，如紧急用药、特殊检查等。长期医嘱和临时医嘱区分处方开具要点及注意事项处方权医生需具备处方权，确保开具的处方具有法律效力。用药合理性医生应根据患者病情、年龄、性别等因素，合理开具药物，避免滥用和误用。药品名称和剂量处方中药品名称应使用规范的药品名称，剂量应准确无误，确保患者用药安全。处方格式处方应按照规定格式书写，包括患者信息、药品名称、剂量、用法、频次等，方便患者和药师查阅。麻醉药品和精神药品医生需严格掌握麻醉药品和精神药品的使用指征和剂量，确保患者安全。贵重药品和自费药品医生需向患者说明贵重药品和自费药品的使用情况，并征得患者或其家属的同意和签字。特殊药物管理对于特殊药物，如毒性药品、放射性药品等，需按照相关规定进行管理和使用，确保患者安全和医疗质量。抗生素和抗菌药物医生应根据患者感染情况和药敏试验结果，合理使用抗生素和抗菌药物，避免滥用和耐药性的产生。特殊药物使用说明01020304病历质量管理与法律责任06病历是医疗质量的重要体现病历是医务人员记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归的重要文件。病历是教学、科研的基础资料病历为医学教学、科研提供了宝贵的原始资料。病历是处理医疗纠纷的重要依据病历是解决医疗纠纷、维护医患双方合法权益的重要证据。病历质量管理重要性规范性病历应按照规定的格式和要求书写，字迹清晰、易于辨认和阅读。完整性病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、转归等内容。准确性病历记录应真实、准确，反映患者实际病情和诊疗过程。时效性病历应及时书写、修改和补充，确保医疗信息的及时性。病历质量评估标准和方法违反病历管理规定的法律责任包括警告、罚款、吊销执业证书等行政处罚。法律责任认定与追究途径病历在医疗纠纷中的证据作用病历是判断医疗行为是否合法、合规的重要依据。追究医疗责任的途径包括