护理辅下疼痛病历

一、一般资料

姓名性别：男J女年龄18岁身高170cm体重52kg民族也籍贯

威县婚姻：已未J离丧

职业学生文化程度:文盲小学中学J大学资料来源：患者J家属其它入院方式：

步行扶行J轮椅平车

入院诊断：阑尾炎。___________________________________________________________________________

二、主观资料

1.简要病史

(I)入院原因：(主诉+简要现病史)主因布下腹■痛2天，右下痛持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位

放射.伴仃恶心，无里吐

(2)既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无J有

(3)用药史(长期用药史，目前用药情况)无。有(药名，剂量，用法)

(4)过敏史：无J有药物食物其它________

(5)家族史：无J有______________________________________________________________

(6)嗜好：无J有吸烟史年一支/天，饮酒史年一两/天，其他

(7)月经生育史：初潮一岁每次持续_天周期_天末次月经日期孕产史绝经年龄

2.生活状况及自理程度

饮食情况大便情况睡眠情况

既往生病后既往生病后既往生病后

食欲良好较差次数1/日1/h时间8h/H7h/H

1500g/l300g/E性状正常正常质量良好可

食量

日

体重.52mg50mg颜色淡黄色淡黄色药物无无

嗜好无无其它无无其它无无

其它无无

饮水情况小便情况自理情况

既往生病后既往生病后既往生病后

500ml/次数4次2次/天独立独立无

量1000ml日/天

/日

白开水白开颜色正常正常协助无协助

种类

水

无无量2000ml/2000ml/依赖无依赖

其它

□□

尿管无无其它无无

其它无无

3.心理社会状况

人格类型：独立〃依赖紧张/松弛J主动/被动内向/外向J

精神情绪状态：情绪稔定焦虑紧张J恐惧其它

对疾病认识：了解不了解部分了解J希望了解不希望了解

医疗费用支付情况：公费自费J大病统筹医疗保险商业保险

其它(描述)：就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交

三、客观资料

辅助检查（以阳性结果为主）：B超血常规凝血四项术前十项

四、身体评估（表2）

生命体征T36.5CP80次/分RJQ_____次/分BP120/80nmllg

发育：正常V不良超常

营养：良好中等J不良

面容：正常急性病容J慢性病容其他__________________________

一般状况表情：自如痛苦J忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：自主J被动强迫

神志：清醒J嗜睡模糊昏睡昏迷

配合检查：合作J不合作

颜色：正常J潮红苍白发纣黄染色素沉着

皮疹：无J有（部位、性质）__________________

皮下出血：无有

皮肤黏膜温度与湿度：正常J冷干湿

弹性：正常J减退

水肿：无J有（部位及程度）___________________

损伤：无J有（部位及程度）___________________

头颈部浅表淋巴结：无肿大J肿大（部位、特征）______________

头颈部

口腔有无活动性义齿：有无J

胸廓外形：对称J畸形局部隆起

呼吸节律：规则J异常（性质）

呼吸困难：无J有

胸部

触觉语颤：正常J减弱增强

呼吸青：正常J异常（部位、性质）_________________

心率80次/分心律：规律不规律

腹部外形：平坦J饱满膨隆凹陷

静脉曲张：无J有（部位）

腹壁紧张度：正常J减弱增加

腹部

压痛、反跳痛：无有（部位）J

肝脾触诊：正常J异常

肠鸣音：正常亢进减弱/消失

其它异常

体征患者青年男性，既往有阑尾炎反免发作史，波及全腹，板状腹，肺肝浊音消失或缩小，腹透隔

下可见游离气体。

责任护士.

护理计划单《表3》

姓名杨洋科室皆外床号17住配号231044

日期时间护理诊断珍断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间室.名

2013-0318:241：疼痛；2：1：患者男性患者入院时手术后护理：1：体位，术后护理，严密1患者球2013-03-18:24牛群

-24体液不既往有腹部剧给予去枕平卧观察，预防痛是24书

足.3：潜闹尾炎烈痛痛.位，血压稳定后并发症.否减

在并发病史.2：预期目采用半卧位.2：轻.2

拉：切口现病史标时减饮食，手术后禁患者

感染腹部所示.3：轻患者食水.待自肠端入院

脓肿.杳体所腹部球动恢复肛门排气期间

电“特以1痛.行阑后可讲少品流星否

诊断，全尾切除食,勿多食甜食，得到

腹压痛,术，禁食豆制品，牛奶.3：泗

反跳痛，水,给予早期活动，鼓励足.3

板状腹，静脉补病人早期下床活生命

隰下可液,抗炎动。4：严密观察体征

见游离药物治病情.5：预防并是否

气体，肺疗。预防发症的发生。平

肝浊音并发症稔。

消失或的发生.

缩小预防压

疮。

护理记录单（表4）

姓名科室病室床号住院号

日期时间内容签名

2013-0313:50T:36.5P:80次/分R:20次份Bp:120/80患者男性，右下腹疼

24痛2天入院，遵医嘱执行外科2级护理常规，禁食水，自主卧位。帮助患

者熟悉环境介绍主管医生主管护士，和饮食注意的事项。静脉给予抗炎药

物治疗，待手术。

2013-0317:20T：36.2P：82R:20Bp;120/80定于下午17：30在连续

-24硬模外下行阑尾炎切除术，阿托品0.5mg,苯巴比妥100mg肌注，术前备皮，

准备完毕，进手术室。

2013-0311:00T:36.5

-25

健康教育计划（表5）

姓名科室病室床号住院号

学习教育教育实施评价

项目主要内容对象签名

能力方式效果日期日期

入院指导

病因诱因

临床表现

主要治疗

用药指导

术前指导

术后指导

饮食指导

相关检查

功能锻炼

休息指导

疾病防控

自我调节

压疮预防

母乳喂养

出院指导

备注：学习能力：良好A一般B差C

教育效果：能复述/依从性好A部分复述/部分依从B不能复述/依从性差C

疾病知识（表6）

项目内容

病

因

及

病

理

生

理

变

化

临

床

症

状

及

特

殊

体

征

药

物

或

手

术

治

疗

原

则