生化检验 内分泌疾病 学习资料

内分泌疾病

的生物化学诊断南方医院临床医学实验研究中心张兰兰教学目标与要求掌握：激素的概念、作用方式及调节机制生长激素紊乱、甲状腺功能紊乱及肾上腺皮质功能紊乱等疾病的实验室诊断指标及其应用内分泌疾病实验室检测的影响因素教学目标与要求熟悉：嗜铬细胞瘤、性腺功能紊乱及催乳素瘤的实验室检测指标变化内分泌疾病实验室检测的常用方法了解：各种激素的代谢及其生理生化过程概述

什么是内分泌?

指机体通过腺体或特定的细胞，合成具有生物活性的物质并释放入血液循环中，调节各系统、器官、细胞代谢和功能，维持内环境稳定的过程。这类活性物质称激素。概述内分泌疾病激素分泌过多或过少多系统或全身性疾病内分泌调控下丘脑功能激素长反馈短反馈超短反馈腺垂体内分泌腺或细胞激素分类肽及蛋白质类下丘脑、垂体激素、胃肠激素类固醇类肾上腺皮质激素、性激素氨基酸衍生物甲状腺激素、肾上腺髓质激素脂肪酸衍生物前列腺素常用的检测方法激素作用后，标志物的测定甲状旁腺紊乱时钙的测定直接测定激素或其代谢物动态功能实验用特异性刺激物、抑制物后激素动态变化确定病变部位及性质其它前体或激素作用介导物、转运蛋白异源性激素综合征常用的实验方法免疫学方法放射免疫分析（RIA）酶联免疫吸附分析（ELISA）化学发光免疫分析（CLIA）时间分辨荧光免疫分析（TRFIA）

电化学发光免疫分析（ECLIA）生物化学方法

HPLC、毛细管电泳法激素检测的影响因素生物节律性变化年龄影响药物影响妊娠影响下丘脑-垂体内分泌系统

下丘脑-垂体内分泌系统脑垂体(Pituitary):重

0.5克，是人体最重要的内分泌器官。垂体激素激素名称主要生理作用腺垂体激素

生长激素（GH）促进生长发育

促肾上腺皮质激素（ACTH）促进肾上腺皮质激素合成及释放

促甲状腺激素（TSH）促进甲状腺激素合成及释放

卵泡刺激素（FSH）促进卵泡或精子生成

黄体生成素（LH）促进排卵和黄体生成，刺激孕激素、雄激素分泌

催乳素（PRL）刺激乳房发育及泌乳

黑色细胞刺激素（MSH）刺激黑色细胞合成黑色素神经垂体激素

抗利尿激素（ADH）收缩血管，促进集尿管对水的重吸收

催产素（OT）促进子宫收缩，乳腺泌乳下丘脑-垂体内分泌系统下丘脑一些特化的神经细胞(Tuberalnuclei)，能够分泌释放激素或释放抑制激素。这些激素释放到正中隆起，被垂体门脉的初级毛细血管网吸收，进而影响远侧部细胞激素的分泌。下丘脑激素激素名称调节的腺垂体激素促甲状腺激素释放激素（TRH）TSH（主要）、GH、FSH、PRL促肾上腺皮质激素释放（CRH）ACTH促性腺激素释放激素（GnRH）FSH、PRL生长激素释放激素（GHRH）GH生长激素抑制激素（GHIH）GH（主要）、TSH、ACTH、PRL催乳素释放激素（PRH）PRL催乳素释放抑制激素（PRIH）PRL黑素细胞刺激素释放激素（MRH）MSH黑素细胞刺激素抑制激素（MIH）MSH下丘脑-腺垂体激素分泌的调节主要为受功能激素的负反馈调节排卵前期的雌激素为正反馈调节高级神经系统可影响下丘脑-腺垂体激素的分泌甲状腺功能紊乱及其检测甲状腺激素的生理生化特点激素的合成三碘甲腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）的形成：碘的摄取和活化碘离子→（碘泵）→细胞质内形成活性碘→与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基结合形成碘化酪氨酸2.

酪氨酸的碘化及缩合

1分子MIT+1分子DIT→1分子T3

2分子DIT→1分子T4甲状腺激素的生理生化特点甲状腺激素的运输、代谢及分泌调节T3，T4的运输与甲状腺结合球蛋白(TBG)结合，但只有游离T3，T4才发挥作用，血中T3>T4T3，T4的代谢：脱碘反应T45’位上脱碘T3T45位上脱碘rT3T3，T4合成和分泌的调节:受下丘脑-腺垂体-甲状腺轴调节游离T3，T4对TRH、TSH负反馈调节TSHβ亚基与甲状腺细胞膜上TSH受体结合甲状腺激素的生理生化功能营养物质代谢诱导Na+,K+-ATP酶表达，促进ATP分解增加氧耗和产热，提高基础代谢率影响身体生长和骨骼、神经系统发育在生长发育上，与GH协同作用其他作用类肾上腺素受体激动样效应甲状腺功能紊乱甲状腺功能亢进症（hyperthroidism）Graves病最常见症状：高代谢症候群、神经兴奋性增高、心血管、突眼症黏液性水肿呆小病甲状腺功能减退症（hypothroidism）新生儿期：呆小病成年期：黏液性水肿幼年型甲减突眼症甲状腺功能紊乱的生化诊断血清促甲状腺激素（TSH）的测定腺垂体合成和分泌，含α和β亚基首选筛查项目

比T3、T4

更敏感TSH不与血浆蛋白结合干扰因素少TSH仅测定一项血清TSH的测定免疫法：首选ELISA法，也可用RIA及TRFIA法取样时间昼夜节律，清晨起床前采血新生儿取脐血或出生后7天高质量的试剂盒选用针对亚基的抗体避免应激因素的影响血清TSH测定结果的判定TSH升高见于原发性甲减：如伴有血清甲状腺激素的降低，即可确诊垂体性肿瘤/异源性TSH综合症：血清甲状腺激素升高TSH和甲状腺激素均升高，但表现为甲减症状存在抗甲状腺激素自身的抗体甲状腺激素受体缺陷TSH降低见于甲亢，伴甲状腺激素水平升高其它激素的交叉抑制（如GC）血清甲状腺激素的测定血清TT4，TT3测定免疫法：首选CLIA法，也常用RIA法先用药物使和TBG、前清蛋白结合的T4、T3尽可能游离妊娠、口服避孕药、服用影响TBG浓度异常的药物、含碘食物等影响TT4，TT3水平血清FT3，FT4测定用只识别游离T3，T4的抗体甲状腺功能紊乱的常规指标血清甲状腺激素的测定结合TSH，可对紊乱的类型和部位做出诊断

甲状腺激素水平异常升高，甲亢异常低下，甲减TBG改变引起TT4、TT3同向变化使用脱碘酶抑制剂，T3/T4比值下降抗甲状腺激素自身抗体：表现为甲减，但T3、T4升高血清rT3的测定在化学结构上与T3属异构体，但几无生理活性。血清rT3增加见于甲亢，与血清T4、T3变化一致非甲状腺疾病，T3/rT3比值降低血清rT3降低见于甲减，可鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常羊水rT3降低，疑先天性甲减血清甲状腺激素

结合球蛋白（TBG）的测定肝细胞合成，甲状腺激素的主要结合蛋白常用CLIA法和RIA法测定TBG增高的情形：妊娠、口服避孕药、急性肝炎、6周内新生儿TBG降低的情形：应用雄激素、GC、药物、严重感染、肿瘤等可采用激素与TBG的比值进行判断如TT4/TBG甲状腺功能动态试验TRH兴奋试验测定静脉注射TRH后15、30、60、120min血清TSH的水平阴性:<2mIU/L,表明垂体无合成、贮存TSH的功能甲状腺病变所致甲亢垂体病变所致甲减异源性TSH强阳性：>25mIU/L,提示垂体合成能力异常活跃原发性甲减阳性延迟出现,表明垂体正常,但长期缺乏TRH刺激下丘脑性甲减甲状腺功能动态试验131I摄取试验以甲状腺摄取碘的速度和量间接反映合成分泌甲状腺激素的功能T3抑制试验口服T3前后进行131I摄取试验正常摄碘抑制率>50%以上甲亢患者抑制率变化不大，<50%自身抗体检测免疫法：CLIA、RIA法检测TSH受体抗体（TR－Ab）存在抗甲状腺细胞膜上TSH受体的自身抗体95%的Graves病人存在甲状腺激素抗体表现为甲减抗甲状腺球蛋白抗体（TG－Ab）抗甲状腺微粒体抗体（TM－Ab）辅助慢性甲状腺炎（桥本氏病）的诊断肾上腺功能紊乱的

临床生物化学肾上腺(Adrenalgland):，中央的髓质来源于外胚层，皮质来源于中胚层。髓质:分泌儿茶酚胺类。皮质:

分3层，细胞分泌类固醇类激素。肾上腺髓质激素与疾病肾上腺髓质分泌的激素不同的嗜铬细胞合成三种激素：

肾上腺素（epinephrineE)去甲肾上腺素（NorepinephrineNE）多巴胺（DopamineDA）合成过程

酪氨酸多巴DANEE

羟化脱羧β-羟化N-甲基化肾上腺髓质分泌的激素失活过程在单胺氧化酶(MAO)和甲基转移酶(COMT)的作用下而灭活E和NE的代谢产物：香草扁桃酸（VMA）肾上腺素和去甲肾上腺素在代谢过程中先降解为变肾上腺素类，最终降解为3-甲氧-4-羟杏仁酸（VMA）

DA的代谢产物：高香草酸（HVA）嗜铬细胞瘤特点：发生于嗜铬细胞组织的肿瘤，多为良性髓质多发（90%）交感神经节释放过量的E和NE高血压、血糖及血脂肪酸的升高肿瘤呈黄红色，均质，中部囊性变免疫组化嗜铬粒蛋白a染色，细胞浆内见阳性颗粒嗜铬细胞瘤的生化诊断血浆和尿中儿茶酚胺的测定E和NE是髓质功能的标志物血液、尿中的E几乎全部来自肾上腺髓质分泌，是NE的四倍，特异性高如果E升高幅度大于NE，支持髓质嗜铬细胞瘤测定方法分光光度法、传统的层析法（灵敏度低，易干扰）高效液相色谱电化学检测法（HPLC－ECD，特异性，灵敏度好）影响因素应激因素：采血体位立即检测，需用冰冻加抗氧化剂的试管，冰浴转送食物与药物：茶叶、巧克力、降压药等，采血前3~7d停用嗜铬细胞瘤的生化诊断尿香草扁桃酸（VMA）高效液相色谱法（HPLC）、分光光度法、层析法实验室中将测定尿中变肾上腺素类及VMA做为功能性嗜铬细胞瘤的诊断指标对于持续性高血压型和每日频繁发作的阵发性高血压型患者可测24小时尿VMA排出量嗜铬细胞瘤的动态功能实验胰高血糖素激发实验静脉注射胰高血糖素，E、NE升高3倍以上，可诊断特异性100%，灵敏度81%血压>170/100mmHg、糖尿病者，禁用嗜铬细胞瘤的动态功能实验可乐定抑制实验（或：酚妥拉明抑制试验）只抑制递质性儿茶酚胺，不抑制嗜铬细胞E、NE的释放口服可乐定，NE降低不明显，支持诊断

NE降低50%以上，非嗜铬细胞瘤特异性93%，灵敏度87%肾上腺皮质激素与疾病肾上腺皮质分泌的激素种类盐皮质激素（醛固酮、去氧皮质酮）糖皮质激素（皮质醇、皮质酮）性激素(雄性激素和雌二醇)都是胆固醇衍生物，故统称为甾体（类固醇）激素肾上腺皮质分泌的激素糖皮质激素（GC）运输：75%与皮质醇结合球蛋白（CBG）结合15%与清蛋白结合，且结合量大少量的游离GC降解：肝细胞中代谢降解产物（四氢皮质醇和皮质素）由尿排出半衰期：70-90min糖皮质激素的功能（GC）调节糖、蛋白质、脂肪代谢升高血糖抑制蛋白质合成四肢脂肪分解，向心性肥胖参与水、电解质代谢对其他激素允许和拮抗作用允许作用：E、高血糖素拮抗作用：GH、胰岛素应激激素GC的分泌调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质调节轴ACTH和GC昼夜节律超短反馈腺垂体ACTH下丘脑CRH游离GC长反馈短反馈肾上腺皮质异源性ACTH综合征大量生成有ACTH活性的前体物质阿片皮质素原(POMC)。POMC受CRH、GC负反馈调控；测定POMC水平有助于对垂体ACTH瘤的诊断肾上腺皮质功能紊乱皮质功能亢进（库欣综合症）特点：GC增多原因：ACTH增多：垂体腺瘤（库欣病）皮质分泌GC增多：皮质腺瘤异源性ACTH/CRH综合症：肺癌、胰岛细胞癌、胸腺癌表现：向心性肥胖、高血压、骨质疏松肾上腺皮质性激素（主要是雄激素）分泌增多血糖升高、电解质紊乱满月脸肾上腺皮质功能紊乱慢性肾上腺皮质功能减退症特点：GC减少原发性：皮质分泌GC不足，艾迪生（addison’s)病，以高ACTH和皮肤黏膜色素沉着为特征继发性：下丘脑、垂体分泌CRH和ACTH不足肾上腺皮质功能紊乱原发性醛固酮增多症（原醛症，PA）

特点：醛固酮分泌增多原因：肾上腺皮质增生或肿瘤分型：醛固酮性腺瘤（APA）特发性醛固酮增多症（IHA）表现：血钾低，高血压，血浆肾素活性低肾上腺皮质功能紊乱先天性肾上腺皮质增生症congenitaladrenalcorticalhyperplasiaCAH隐性遗传病皮质激素合成中酶缺陷，肾上腺皮质激素合成受阻，分泌不足，反馈性促进CRH和ACTH释放，从而刺激肾上腺皮质弥漫性增生常伴有性激素增多，性特征异常肾上腺皮质功能紊乱的

临床生化诊断GC及其代谢物的测定血清（浆）皮质醇测定RIA、CLIA、ECLIA法，测总浓度（结合+游离）采血方法，清晨起床前，留置导管，8点左右采血尿、唾液游离皮质醇测定方法同上，标本中无结合皮质醇唾液游离皮质醇（SFC）可代表其血浆浓度（冷冻、离心）测24小时尿游离皮质醇（UFC），可反映全天激素的状态，是皮质醇增多症诊断的金标准皮质亢进：测午夜血、SFC、UFC皮质减退：测清晨血和SFC影响因素：应激状态、抑郁症、原发性甲减GC及其代谢物的测定尿17-羟（酮）皮质类固醇（17-OHCS/17-KS）比色法17-OHCS：来自GC，反映GC的日分泌量易受有色食物影响，不主张用其判定皮质功能尿17-KS，可辅助皮质腺瘤（癌）的诊断反映肾上腺皮质和性腺功能血浆ACTH测定免疫法：RIA、ELISA、CLIA法无应激采血，测定血浆浓度不能用玻璃器皿，应采用抗凝剂的冰冻聚乙稀试管储藏时，加抗氧化剂和肽酶抑制剂血浆ACTH测定结合皮质醇测定，用于病变部位的判定ACTH和皮质醇均升高：提示下丘脑、垂体和异源性综合症致皮质功能亢进测岩下窦血（垂体性的库欣病）和外周静脉血，区分垂体性和异源性ACTH和皮质醇均低：下丘脑、垂体引起的继发性皮质功能减退ACTH降低，皮质醇升高：皮质亢进和单纯肥胖地塞米松抑制实验ACTH升高，皮质醇降低：原发性皮质功能减退动态功能实验ACTH兴奋实验肌内或静脉注射ACTH后0.5h、1h采血，测定注射前后血浆皮质醇的变化原发性皮质功能减退：对ACTH无反应继发性皮质功能减退：延迟反应库欣病和异源ACTH综合症：皮质醇显著增高肾上腺皮质肿瘤：自主分泌，无反应或轻度增高动态功能实验地塞米松（DMT）抑制实验类GC药物，可对CRH、ACTH分泌产生负反馈抑制作用原发性皮质亢进和单纯肥胖的区分，测定用药前后24hUFC单纯性肥胖用药后降低50%，异源性ACTH及皮质腺癌者无反应性激素紊乱的临床生化性激素种类类固醇激素雄性激素：睾酮（T）、脱氢异雄酮（DEHA）、雄烯二酮雌性激素：雌激素：雌二醇（E2）、雌三醇（E3）、雌酮孕激素：孕酮（P）性激素运输与90%血浆蛋白结合，如性激素结合球蛋白（SHBG）肝脏代谢，经尿排出睾酮在5-还原酶催化下，生成5-二氢睾酮（DHT）性激素的功能雄激素性器官发育与成熟，维持第二性征促蛋白质合成的同化作用，使身材长高其他，如促进肾脏合成促红细胞生成素，刺激骨髓造血性激素的功能雌激素性器官发育与成熟，维持机体第二性征与孕激素协同形成月经周期，并在排卵后使基础体温升高代谢调节作用，降低血浆胆固醇孕激素形成月经，促进乳腺腺泡发育，促进水、钠排泄性激素的调节受下丘脑GnRH-腺垂体FSH、LH的调节睾丸内分泌功能调节的主要机制是血液睾酮水平变化对下丘脑GnRH及腺垂体FSH、LH释放的负反馈调节卵巢内分泌功能的调节主要通过血雌激素水平对下丘脑GnRH及腺垂体LH、FSH释放的负反馈调节性激素的调节青春期GnRH夜间强脉冲式分泌，促使FSH、LH大量释放LH作用于睾丸间质细胞膜上的受体，促进睾酮的合成释放；FSH在适量睾酮参与下，作用于生精细胞促进精子形成性激素的调节女性青春期内，雌激素和孕激素的分泌周期变化，形成月经周期排卵前雌激素水平升高，正反馈促进FSH、LH大量释放，诱发排卵排卵后一周，黄体分泌孕酮及雌激素，形成孕酮高峰及第二次雌激素高峰性腺功能的生物化学检测血清（浆）性激素测定睾酮、雌二醇、孕酮的检测免疫化学法测定：CLIA、RIA法时间节律性，晨8点取血，测定血清浓度单纯检测性激素，信息有限一般需进行动态功能实验血清（浆）性激素测定FSH、LH的检测免疫化学法测定：CLIA、RIA法脉冲式分泌，个体差异大，测定血清浓度单纯检测性激素，信息有限一般需进行动态功能实验影响因素：激素、药物、妊娠性激素分泌的动态功能实验GnRH兴奋实验静脉注射GnRH后，测垂体FSH，LH的变化垂体病变者：GnRH兴奋实验缺乏或低下下丘脑病变：正常或延迟出现hCG兴奋实验hCG有类LH的作用了解睾丸间质细胞的功能，正常人睾酮水平升高3倍以上氯米芬（氯底酚胺）间接兴奋实验阻断E2对下丘脑GnRH释放的负反馈调节与GnRH兴奋实验结合，测垂体FSH，LH的变化，可判定病变在垂体或下丘脑两者均阴性：病变在垂体氯米芬阴性，GnRH阳性：病变在下丘脑性激素分泌的动态功能实验性激素分泌的动态功能实验雌激素-孕激素实验人工使用雌激素、孕激素，模拟月经周期的变化判断闭经原因是子宫内或子宫外性激素紊乱性疾病的生物化学诊断性激素紊乱性疾病的生化诊断性发育异常后天性性腺、性器官及第二性症发育异常包括性早熟、青春期延迟及性幼稚性激素紊乱性疾病的生化诊断性早熟女性9岁以前，男性10岁以前出现性发育真性早熟：下丘脑-腺垂体释放的激素引起以下丘脑GnRH提前脉冲式大量释放致特发性性早熟多见性激素紊乱性疾病的生化诊断性早熟假性早熟：非下丘脑-腺垂体释放的激素引起的（肿瘤）血中性激素升高如LH，FSH正常，假性早熟LH，FSH升高，需进一步做GnRH、氯米酚兴奋实验性激素紊乱性疾病的生化诊断青春期延迟及性幼稚症下丘脑-垂体-性腺轴任何环节病变青春期延迟者性激素及FSH、LH均低于正常原发性性幼稚症LH、FSH高于正常，继发性者性激素及FSH、LH均降低GnRH和氯米芬兴奋试验，可鉴别二者青春期延迟者有正常反应性激素紊乱性疾病的生化诊断GnRH和氯米芬兴奋试验确定继发性性幼稚症病变部位两者均阴性：病变在垂体氯米芬阴性，GnRH阳性：病变在下丘脑性激素紊乱性疾病的生化诊断青春期后性功能减退症雄激素抵抗综合征、下丘脑、垂体病变继发性闭经雌激素-孕激素不能诱发月经，提示为子宫内膜等子宫内病变有月经形成，提示可能为下丘脑-腺垂体-卵巢轴中某一环节病变酶缺陷性功能紊乱性激素合成过程中,酶缺陷造成的性功能紊乱缺陷酶催化的底物在血和尿中大量出现，可作为特异的生物化学诊断标志物如5-还原酶缺陷假两性

T/DHT>35

外生殖器两性化生长激素功能紊乱

的生化诊断生长激素（GH）

growthhormone单链多肽激素，腺垂体分泌大部分与生长激素结合蛋白结合半衰期20min受下丘脑GHRH和GHIH调控脉冲式分泌，有昼夜节律促进生长和性发育，参与代谢调节生长激素依赖性

胰岛素样生长因子（IGF）在GH作用下，在肝细胞合成结构与胰岛素相似功能：促进生长（介导GH的促生长作用），类胰岛素作用血液中的IGF-Ⅰ全部与IGF结合蛋白结合，其中80%与IGFBP-3结合GH-dependentinsulin-likegrowthfactor生长激素功能紊乱生长激素缺乏症（GHdeficiencyGHD）垂体性侏儒症GH分泌不足特发性、遗传性和继发性

遗传性垂体性侏儒症生长激素功能紊乱巨人症和肢端肥大症GH过度分泌安徽姑娘姚德芬身高2.36米肢端肥大症GH功能紊乱的生化诊断血清（浆）GH测定免疫法测定：CLIA、RIA法清晨起床前安静平卧预置的保留导管采血脉冲式分泌，数据只做为基础值GH功能紊乱的生化诊断血清（浆）IGF-1及IGFBP-3测定合成呈GH依赖性半衰期较长（如2小时）没有脉冲式的改变作为GH紊乱诊断的首选项目，了解一段时间内的GH平均水平升高：巨人症、肢端肥大症降低：GH缺乏症，特别是IGFBP-3动态功能实验刺激实验运动刺激实验：测定剧烈运动20min后，GH的升高程度如血浆GH值较对照组明显升高，排除GHD动态功能实验药物刺激实验：测定使用药物（胰岛素，L-多巴）后，GH的升高程度使用药物后，2h内每0.5h采血一次判断标准同运动刺激实验GH基础水平低+两项以上刺激试验阴性，可诊断GHD。动态功能实验抑制实验对象：GH基础水平高的可疑对象方法：口服100克葡萄糖水，每隔半小时取血测G