DB1310T 349-2024职工医疗保险经办服务规范

职工医疗保险经办服务规范2024-8-26发布2024-9-26实施I本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定本文件由廊坊市医疗保障局提出。本文件起草单位：廊坊市医疗保险管理中心。本文件主要起草人：杜会杰、李宏烁、刘洋、樊薇薇、刘欣、邢秀侠、马玉芳、段明华、晁建红、1职工医疗保险经办服务规范本文件规定了职工基本医疗保险经办服务的总则、服务内容、办理方式、服务支持、保障机制、监督检查、评价与改进。本文件适用于职工基本医疗保险相关事项的办理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T31506信息安全技术政务网站系统安全指南GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险GB/T31599社会保险业务档案管理规范GB/T34282.2社会保险关系转移接续第2部分：职工基本医疗保险GB/T34414社会保险经办绩效评价LD/T01社会保险网上经办服务指南3术语和定义GB/T31596.4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。参保单位按照国家法律、法规和有关政策规定参加了基本医疗保险的用人单位。参保职工参加了基本医疗保险的在职职工以及参加了基本医疗保险的灵活就业人员。参保地参保职工缴纳基本医疗保险的所属地。4.1服务原则4.1.1依法合规根据医疗保障领域的法律、法规、规章及相关政策开展基本医疗保险经办服务，正确行使国家赋予的工作职权，维护社会公共利益和服务对象的合法权益。24.1.2公平规范根据基本医疗保险经办规定和程序，公平公正对待服务对象。规范基本医疗保险经办行为，提供规范统一的基本医疗保险经办服务。4.1.3优质高效建立健全基本医疗保险经办服务体系，提高基本医疗保险经办服务的可及性与质量。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行。优化服务环境，完善服务设施，推行文明服务，提高服务效率。4.1.4公开诚信公开服务内容，履行服务承诺，主动接受政府、社会与服务对象的监督。4.2服务概述职工基本医疗保险经办服务包括参保和信息变更登记、参保信息查询、个人账户一次性支取、基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案、享受门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工(零星)报销、生育保险待遇核准支付、医疗救助对象待遇核准支付、医药机构申请定点协议管理和定点医药机构费用结算。4.3服务时限4.3.1按照国家、省、市基本医疗保险经办事项规定的时限办理各项业务，并向社会公开告知办理时4.3.2成功受理基本医疗保险经办事项后，应明确告知参保单位或参保职工办结时限。5服务内容5.1参保登记5.1.1医保经办机构应为所属地用人单位提供基本医疗保险单位参保登记服务，包括：新参保登记、暂停参保、注销等。5.1.2医保经办机构应为参保单位在职职工或灵活就业人员提供基本医疗保险职工参保登记服务，包括：新参保登记、终止、恢复、在职转退休等。5.1.3医保经办机构应采集、接收参保单位或参保职工按要求提供的参保申请材料，如：统一社会信用代码证书、单位批准成立(注销)的文件、有效身份证件等。5.1.4参保单位或参保职工可通过医保经办窗口或网上办理参保登记业务，以及查询办理进度。5.1.5通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保单位或参保职工提供规范的《基本医疗保险单位参保信息登记表》和《职工基本医疗保险参保登记表》并指导填写，相应表格参见附录A和附录B。5.2变更登记5.2.1医保经办机构应为参保单位提供单位参保信息变更登记服务，如：单位性质、法定代表人、银行账户等关键信息变更。5.2.2医保经办机构应为参保职工提供职工参保信息变更登记服务，如：姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息变更。35.2.3医保经办机构应采集、接收参保单位或参保职工的有效证明文件，如：变更后的统一社会信用代码证书、有效身份证件等。5.2.4参保单位或参保职工可通过医保经办窗口或网上办理信息变更登记业务，以及查询办理进度。5.2.5通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保单位或参保职工提供规范的《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》和《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》并指导填写，相应表格参见附录C和附录D。5.3信息查询5.3.1医保经办机构应为参保单位或参保职工提供参保信息查询服务。5.3.2参保单位可查询的内容包括：单位参保信息、参保人员花名册、缴费信息等内容。5.3.3参保职工可查询的个人权益内容包括：个人参保信息、缴费时间、缴费记录、支付记录、个人账户余额等内容。5.3.4医保经办机构应采集、接收参保单位或参保职工的有效证明文件，如：统一社会信用代码证书、介绍信、有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡等。5.3.5参保单位或参保职工可通过医保经办窗口、自助终端设备、门户网站和移动终端设备等多种渠道查询参保信息。5.4个人账户一次性支取5.4.1医保经办机构应为参保职工提供个人账户一次性支取服务，个人账户一次性支取的条件，如：出国定居、死亡、放弃参加基本医疗保险等。5.4.2医保经办机构应采集、接收参保职工按要求提供的申请材料，如：港澳台往来大陆通行证、护照或公安机关批准参保人出国出境定居的户籍注销证明、有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡、继承人身份证、银行卡账户信息、个人承诺书、主动放弃基本医疗保险的情况说明等。5.4.3参保职工可通过医保经办窗口或网上办理个人帐户一次性支取业务，以及查询办理进度。5.4.4通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保职工提供规范的《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》并指导填写，相应表格参见附录E。5.5转移接续5.5.1医保经办机构应为参保职工(不含退休职工)提供基本医疗保险转移接续服务，转移接续宜按照GB/T34282.2的要求办理。5.5.2医保经办机构应采集参保职工的有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡信息。5.5.3参保职工可通过医保经办窗口或网上办理转移接续业务，以及查询办理进度。5.5.4参保职工的转移接续申请受理成功后，原参保地医保经办机构应按规定时限要求生成《参保人员基本医疗保险信息表》,完成基本医疗保险关系转出业务，参见附录F。5.5.5转入地医保经办机构根据《参保人员基本医疗保险信息表》办理转入业务。5.6异地就医备案5.6.1医保经办机构应为参保职工提供跨省异地就医备案服务，跨省异地就医备案包括：异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案和其他临时外出就医人员备案。5.6.2异地安置退休人员指退休后选择在异地迁入户口并定居的参保职工。45.6.3异地长期居住人员指长期在异地居住生活，而且符合参保地基本医疗保险规定的参保职工。5.6.4常驻异地工作人员指参保单位派驻异地工作且符合参保地基本医疗保险规定的参保职工。5.6.5异地转诊人员指符合参保地基本医疗保险转诊规定的参保职工。5.6.6其他临时外出就医人员指符合参保地其他临时外出就医的参保职工。5.6.7医保经办机构应采集参保职工的有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡信息。5.6.8参保职工可通过医保经办窗口或网上办理跨省异地就医备案业务，以及查询办理进度。5.6.9参保职工在省域内和京津冀地区就医无需备案。5.7医疗费用手工(零星)报销5.7.1医保经办机构应为参保职工提供医疗费用手工(零星)报销服务。5.7.2办理医疗费用手工(零星)报销的情形有：a)定点医疗机构电脑发生故障，无法直接结算的医疗费用；b)医保信息系统年度结转停机期间的医疗费用；c)统筹区外就医非个人原因不能直接结算的医疗费用；d)其他需零星报销的情形。5.7.3医保经办机构应采集、接收参保职工按要求提供的报销申请材料，如：有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡、医药机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方、住院费用清单、出院记录等。5.7.4参保职工可通过医保经办窗口或网上办理医疗费用手工(零星)报销业务，以及查询办理进度。5.8医疗救助对象待遇核准支付5.8.1医保经办机构应为符合医疗救助条件的参保职工提供医疗救助对象手工(零星)报销服务。5.8.2医保经办机构应采集、接收符合医疗救助条件的参保职工按要求提供的申请材料，如：有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡、基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票等。5.8.3符合医疗救助条件的参保职工可通过医保经办窗口办理医疗救助对象手工(零星)报销业务，以及查询办理进度。5.8.4通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为符合医疗救助条件的参保职工提供规范的《医疗救助申请表》并指导填写，相应表格参见附录G。5.9生育保险待遇核准支付5.9.1医保经办机构应为按规定参加生育保险的女性参保职工以及配偶未就业的男性参保职工提供生育医疗费或计划生育医疗费支付服务。5.9.2医保经办机构应为按规定参加生育保险的女性参保职工提供生育津贴支付服务。5.9.3医保经办机构应采集、接收符合生育保险待遇核准支付的参保职工按要求提供的申请材料，如：有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、费用清单、出院记录、诊断证明等。5.9.4符合生育保险待遇核准的参保职工可通过医保经办窗口或网上办理生育保险待遇核准支付业务，以及查询办理进度。5.10享受门诊慢特病病种待遇认定5.10.1医保经办机构应将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构“一站式”受理门诊慢特病病种待遇认定服务。55.10.2患有参保地规定范围内门诊慢特病病种的参保职工可通过“河北智慧医保”微信小程序或“国家医保服务平台”APP办理享受门诊慢特病病种待遇认定业务。5.10.3符合门诊慢特病病种的参保职工可通过医保经办窗口或网上查询门诊慢特病病种待遇认定的办理进度。5.11医药机构申请定点协议管理5.11.1医保经办机构应为符合定点协议管理的医疗机构或零售药店提供医药机构申请定点协议管理服务。5.11.2医保经办机构应采集、接收医疗机构按要求提供的定点申请材料，如：医疗机构执业许可证、民非证书或营业执照、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告等。5.11.3医保经办机构应采集、接收零售药店按要求提供的定点申请材料，如：药品经营许可证、营业执照、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同、医保专(兼)职管理人员的劳动合同、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度、与医保有关的信息系统相关材料、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告等。5.11.4医疗机构或零售药店可通过医保经办窗口办理医药机构申请定点协议管理业务，并查询办理进度。5.11.5通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为医疗机构或零售药店提供规范的《定点医疗机构申请表》和《定点零售药店申请表》并指导填写，相应表格参见附录H和附录I。5.12定点医药机构费用结算5.12.1医保经办机构应为定点医疗机构或定点零售药店提供定点医药机构费用结算服务。5.12.2医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店根据签订的协议，通过“医疗保障信息平台”上传、核实、确认结算数据。5.12.3医保经办机构按时限要求及时拨付定点医疗机构或定点零售药店结算款。6办理方式6.1经办渠道医保经办机构受理职工基本医疗保险各项业务的渠道，包括但不限于以下几种：a)医保经办窗口：医保经办机构“综合窗口”可办理单位或职工参保登记、变更登记、参保信息查询、个人账户一次性支取、转移接续、异地就医备案、医疗费用手工(零星)报销、医疗救助对象待遇核准支付和医药机构申请定点协议管理等业务，办理时间为国家法定工作日；b)自助终端设备：医保经办机构应在医保经办窗口或定点医药机构设置自助终端设备，自助终端设备可查询和打印职工基本医疗保险信息，确保实时连接网络，提供24h查询服务；c)门户网站：“河北医保公共服务-网上服务大厅”和“河北省医疗保障局-单位网厅/个人网厅”可办理单位或职工参保登记、变更登记、参保信息查询等业务，并可提供24h办理服务；d)移动终端设备：参保单位或参保职工可通过手机下载或登录“国家医保服务平台”APP、“河北智慧医保”小程序办理参保信息查询、转移接续、异地就医备案、医疗费用手工(零星)报销等业务，并可提供24h办理服务。66.2缴费方式按照国家、省、市医疗保障部门的要求，医保缴费由税务部门收取。7服务支持7.1.1医保经办机构应根据当地医疗保险经办事项业务量配备足够的医保经办工作人员。7.1.2医保经办工作人员应具备基本医疗保险基础理论知识，掌握医疗保险法律法规和相关政策规定。7.1.3熟悉职工基本医疗保险经办业务规程，了解相关信息资料。7.1.4熟悉各类线上线下医疗保险经办服务平台以及相关设备的使用。7.1.5医保经办机构应定期组织医保经办业务培训，定期考核医保经办工作人员的专业素养与熟练掌握业务的技能。7.2.1各类线上线下医疗保险经办服务平台应实行无差别受理，并具有实时更新的功能。7.2.2医保经办机构宜按照GB/T31506的要求做好各类线上线下医疗保险经办服务平台的网络安全防护工作。7.3受理7.3.1医保经办机构应根据一窗通办要求设置“综合窗口”。综合窗口应提供业务受理、业务咨询、业务指导等服务。7.3.2通过自助终端设备、门户网站、移动终端设备办理职工基本医疗保险经办事项时，应按照LD/T01的内容执行。8保障机制8.1首问负责制8.1.1参保单位或参保职工电话咨询或现场咨询职工基本医疗保险经办事项时，首位接待或受理的工作人员为首问责任人，首问责任人应认真解答、负责办理或协助办理相关事项。8.1.2首问责任人应根据自身职责范围受理参保单位或参保职工的电话咨询或现场咨询。8.1.3不属于首问责任人职责范围内的事项，首问责任人应耐心说明情况，主动告知承办部门，并负责跟踪办理。8.1.4首问负责制宜建立咨询登记制度，填写登记台账，内容包括：咨询人姓名、单位名称、联系方式、办理(咨询)事项的内容、受理时间、办结时间、业务属性、首问责任人和承办人等相关信息。8.2一次性告知制8.2.1结合首问负责制，参保单位或参保职工首次咨询职工基本医疗保险经办事项时，首问责任人应一次性告知经办材料、经办时限、经办程序等内容。8.2.2参保单位或参保职工所提供的申请材料不符合职工基本医疗保险经办事项要求时，受理工作人员应一次性告知补正材料。78.2.3受理结束后，即时办结的事项应当场告知参保单位或参保职工处理结果；限时办结的事项，应一次性告知办结时限、查询方式等内容。8.2.4除电话咨询采用口头一次性告知的形式外，其他咨询或受理应以书面的形式告知参保单位或参保职工。8.3限时办结制8.3.1参保单位或参保职工提供的符合法定受理条件，且材料和手续齐备的职工基本医疗保险经办事项，医保经办机构应在规定的时限内办结。8.3.2在规定的办结时限内，医保经办机构可根据实际情况提高办事效率，缩短办事时限。对于已经提前办结的事项，不应以未到规定时限为由，拖延交付处理结果。8.3.3因特殊情况不能按时办结的事项宜在规定时限前以书面或电话的形式告知参保单位或参保职工，主动说明原因，给出延期时限，电话告知应做好电话记录。8.3.4医保经办机构可通过流程图、一次性告知书、服务场所或门户网站等多种方式向社会公示职工基本医疗保险经办事项的办结时限，接受群众和社会的监督。8.4AB岗工作制8.4.1医保经办窗口应实行AB岗工作模式，明确岗位职责，交替行使服务职能，确保工作期间不出现空岗、缺位等情况。8.4.2A岗工作人员因休假、学习、公出等原因离岗时，应提前向B岗工作人员做好工作交接。8.4.3因特殊原因未能及时交接工作的，B岗工作人员应主动顶岗，及时联系A岗工作人员了解当前工作情况。8.4.4B岗工作人员在岗期间应履行A岗工作人员的工作职责，对A岗工作结果负责。8.4.5A岗B岗工作人员因推诿扯皮等原因造成工作失误或不良影响的，A岗B岗工作人员负有同等责任。8.5责任追究制8.5.1医保经办机构应对造成不良影响或产生严重后果的行为予以责任追究。8.5.2责任追究应坚持实事求是、有错必究、教育与惩处相结合、惩处与责任相适应的原则。8.5.3具有以下情形之一者，予以责任追究：a)违反法律、法规和职工基本医疗保险经办服务规章制度规定的；b)违反职业道德，工作作风恶劣，服务态度生硬，刁难参保单位或参保职工的；c)在无不可抗拒因素的情况下，未能按规定的时限内办结经办业务的；d)以权谋私、假公济私、“吃拿卡要报”、乱收费、乱罚款、乱摊派等损害参保单位或参保职工e)其他违纪违规的。8.5.4医保经办机构应根据具体情形确定追究方式，如：书面检查、通报批评、考核降级、调离岗位等，情形严重的应向社会公开责任追究处理结果。8.6信息公开制8.6.1医保经办机构宜公开发布职工基本医疗保险经办业务办理指南或需知，包括经办流程、经办渠道、经办材料、经办时限、投诉处理等。88.6.2宜向社会公开承诺遵守热情服务、优质服务、文明服务与高效服务。8.6.3公开的方式包括：公示栏、门户网站、服务热线等。8.6.4医保经办机构宜实时根据国家、省、市最新要求及时更新职工基本医疗保险经办业务办理指南或需知。8.7投诉管理制8.7.1投诉受理范围包括：a)违反党纪、政纪和有关法律法规，利用职权谋取私利，损害参保单位或参保职工合法权益的；b)违反有关法规和行政事业性收费规定，乱收费用的；c)在履行经办服务过程中，不按规定程序办理，工作推诿，不讲诚信，违背承诺的；d)在履行经办服务过程中，服务态度差，办事效率低，违反上下班制度，擅离岗位，耽误参保单位或参保职工办理业务的；e)对医保经办机构的工作，提出改进和完善措施建议的；f)其它方面的问题。8.7.2医保经办机构应设置职工基本医疗保险经办投诉电话、意见箱，定期收集参保单位或参保职工的投诉、举报和意见反馈。8.7.3参保单位或参保职工可采用口头、投诉电话、信函或其他书面形式进行投诉。8.7.4投诉举报处理实行限时办结制，采取“一事一办”“限期整改”等方式及时解决投诉举报问题。8.8应急管理制8.8.1医保经办机构突然发生影响正常医疗保险经办工作的事件时应启动应急预案。8.8.2突然发生影响正常工作的情况包括：a)由于政策和管理程序调整等造成的医保经办窗口滞留人员激增导致窗口工作秩序混乱时；b)老年参保职工突发疾病时；c)参保单位或参保职工与工作人员之间发生冲突，影响正常工作时；d)突发计算机软件、硬件及网络系统等升级或其他突发故障时；e)突发公共安全、自然灾害等状况时；f)突发网络负面舆情时。8.8.3突发事件应急处置应遵循以人为本、预防为主、果断处置的原则。8.8.4制定突发事件应急处置预案，建立突发事件应急处理机制。对于可预见的突发事件，应提前制定专项预案，做到及时告知。如：预告性停电、网络联调或切换、重大业务调整及软件系统升级等情况。8.9培训管理制8.9.1因工作需要调动、新增医保经办工作人员时，宜对调动、新增人员进行岗前培训。8.9.2定期组织医保经办工作人员开展服务礼仪、业务技能、安全知识等培训。8.9.3宜制定培训考核机制，检验培训效果。8.10档案管理制8.10.1基本医疗保险经办事项办结、征缴、审核、文书等材料档案宜实行专人管理、统一存放、分别保管、定期检查，具体内容按照GB/T31599的规定执行。8.10.2建立定期归档制度，严格执行党和国家保密制度，维护档案健全，防止泄密。99监督检查、评价与改进9.1监督检查9.1.1应建立服务质量监督检查制度，定期检查医保经办机构和工作人员制度履行情况、服务态度、服务质量、工作纪律等方面内容。9.1.2医保经办机构或医保相关部门应定期开展对定点医疗机构门诊慢特病病种待遇认定情况的监督、检查。9.1.3监督检查宜采用听、查、看、访的方式进行。9.2评价9.2.1宜根据监督检查结果对医保经办机构和工作人员的服务进行分析与评价。9.2.2评价应坚持依法服务、客观公正、注重实效的原则。9.2.3评价工作可按照GB/T34414中给出的内容进行。9.3.1宜制定职工基本医疗保险经办服务持续改进制度，对监督检查和评价中暴露的问题制定专项改进措施。9.3.2宜建立持续改进跟踪机制，定期复查改进效果。(资料性)基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表见表A.1。表A.1基本医疗保险单位参保信息登记表□新参保登记口暂时登记□注销登记原统一社会信用代码单位性质姓名身份证号码户名账户经办人员姓名所在部门参保险种□职工基本医疗保险口生育保险□补充医疗保险□其他()主管部门最新核编人数(含纪检、军转)公务员人数单位声明本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。单位(盖章)口经审核，申报单位不符合参保登记办理条经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：经办人签字：经办机构(盖章)年月日职工基本医疗保险参保登记表姓名身份证件号码申报工资(元/月)增加暂停统筹区内转移12345678注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。口基本医疗保险参保单位信息变更登记表基本医疗保险参保单位信息变更登记表见表C.1。表C.1基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位编码：填表日期：原登记事项住所(地址)住所(地址)单位类型单位类型(负责人)姓名姓名身份证件号码身份证件号码姓名姓名账号账号经办机构审核意见经办人：(受理单位盖章)(资料性)基本医疗保险职工参保信息变更登记表基本医疗保险职工参保信息变更登记表见表D.1。表D.1基本医疗保险职工参保信息变更登记表姓名身份证件号码变更项目变更后123456(签章)(盖章)(资料性)职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表见表E.1。表E.1职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表支取人签字：姓名身份证件号码支取原因口出国(境)定居□主动放弃口死亡口其他姓名与参保人关系身份证件号码账号经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的被委托人基本情况(如无被委托人，无需填写)姓名身份证件号码(资