远程医疗服务协议书

远程医疗服务协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________

乙方（患者或患者授权代表）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________

鉴于甲方具备开展远程医疗服务的资质和能力，乙方有接受远程医疗服务的需求，经双方友好协商，依据相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供远程医疗服务事宜达成如下协议：

一、服务内容1.远程诊断甲方利用自身的医疗设备和专业技术人员，通过远程通讯技术为乙方进行疾病诊断。乙方应按照甲方要求提供完整、准确的病历资料、影像资料（如X光、CT、MRI等）、检验报告等相关医疗信息。甲方诊断结果仅作为乙方医疗参考，不能替代面对面的临床诊断和治疗。若甲方诊断结果与乙方后续在其他医疗机构的诊断存在差异，双方应共同探讨分析原因，但甲方不承担因诊断差异导致的直接或间接损失。2.远程会诊根据乙方病情需要，甲方应乙方要求组织相关科室专家进行远程会诊。乙方需提前向甲方提供详细的病情资料，包括症状表现、病史、治疗经过等。甲方在会诊前将组织专家对乙方病情进行全面评估，并安排合适的会诊时间。会诊过程中，乙方应积极配合专家询问，提供必要的补充信息。会诊结束后，甲方将及时向乙方反馈会诊意见和建议。乙方可根据会诊意见决定后续的治疗方案，但最终治疗决策仍由乙方及其主治医生共同做出，甲方不承担因乙方治疗决策导致的任何后果。3.远程健康监测与指导甲方为乙方提供远程健康监测设备（如有），乙方应按照甲方指导正确使用该设备，并定期上传监测数据。甲方安排专业医护人员对乙方上传的数据进行分析评估，根据乙方健康状况提供个性化的健康指导和建议，包括饮食、运动、用药等方面。乙方应认真听取甲方的健康指导意见，并在生活中积极配合调整。如乙方对健康指导有任何疑问或不理解之处，应及时与甲方沟通。

二、服务费用及支付方式1.服务费用远程诊断费用：每次______元，乙方应在甲方完成诊断报告后______个工作日内支付。远程会诊费用：每次______元，费用包含会诊专家费用、会诊组织费用等。乙方应在会诊前______个工作日内支付全部会诊费用。远程健康监测与指导服务费用：每月______元，按季度收取。乙方应在每季度首月的______日前支付本季度服务费用。若乙方使用甲方提供的远程健康监测设备，设备押金为______元，在设备完好归还甲方后______个工作日内无息退还。2.支付方式乙方可选择以下支付方式向甲方支付服务费用：银行转账：乙方应将服务费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________在线支付：甲方将提供在线支付平台链接，乙方可通过该平台进行支付。支付成功后，甲方应向乙方提供电子发票。

三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。有权要求乙方提供真实、完整、准确的医疗信息和病情资料，以便进行远程医疗服务。对于乙方提供的不符合要求或不完整的信息，有权要求乙方补充或更正。在远程医疗服务过程中，如发现乙方存在故意隐瞒病情、提供虚假信息等影响服务质量的行为，有权暂停或终止服务，并追究乙方违约责任。2.义务具备合法开展远程医疗服务的资质和条件，配备专业的医疗技术人员和必要的远程通讯设备及软件系统，确保服务的安全性、准确性和及时性。严格遵守医疗行业规范和职业道德，保护乙方的隐私和个人信息安全。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的医疗信息。在接到乙方远程医疗服务申请后，应及时安排相关人员进行服务。对于紧急情况，应优先处理，并在规定时间内给予乙方反馈。对乙方提供的医疗信息进行妥善保管，服务结束后按照相关规定进行处理，确保信息不被非法使用或泄露。定期对远程医疗服务质量进行评估和改进，不断提高服务水平，为乙方提供优质、高效的远程医疗服务。

（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供远程医疗服务。有权对甲方的服务质量进行监督和评价，提出合理的意见和建议。在接受远程医疗服务过程中，如对甲方的诊断结果、会诊意见或健康指导有疑问，有权向甲方咨询并要求解释。2.义务按照本协议约定按时足额支付服务费用。向甲方提供真实、完整、准确的病历资料、影像资料、检验报告等医疗信息和病情资料，如实告知自己的症状表现、病史、治疗经过等情况。积极配合甲方开展远程医疗服务，包括按照要求使用远程健康监测设备、及时上传监测数据、参加远程会诊等。在远程会诊过程中，如实回答专家提问，提供必要的补充信息。妥善保管甲方提供的远程健康监测设备（如有），不得擅自拆卸、损坏或转借他人。如设备出现故障或损坏，应及时通知甲方并配合处理。乙方应理解远程医疗服务不能替代面对面的医疗服务，如在接受远程医疗服务后仍需进一步的诊断、治疗或检查，应及时前往医疗机构进行就诊。

四、服务流程1.远程诊断服务流程乙方通过电话、邮件或在线平台向甲方提出远程诊断申请，并提交相关病历资料和影像资料。甲方收到乙方申请和资料后，进行初步审核。如资料不完整，通知乙方补充。甲方安排专业医生对乙方资料进行分析诊断，撰写诊断报告。甲方在完成诊断报告后，按照本协议约定的方式向乙方反馈诊断结果，并提供相关医疗建议。2.远程会诊服务流程乙方认为病情需要远程会诊时，向甲方提交详细的病情资料和会诊申请。甲方对乙方病情进行评估，确定会诊专家名单，并与乙方协商会诊时间。甲方提前将会诊时间、会诊专家信息等通知乙方，并要求乙方做好准备。会诊时，乙方应通过视频通讯设备参加会诊，积极配合专家询问。会诊专家根据乙方病情和资料进行讨论分析，形成会诊意见。甲方在会诊结束后，及时整理会诊意见，向乙方反馈书面会诊报告，并提供后续治疗建议。3.远程健康监测与指导服务流程甲方为乙方提供远程健康监测设备（如有），并指导乙方正确使用。乙方按照甲方指导定期使用设备进行健康监测，并将监测数据上传至甲方指定平台。甲方专业医护人员对乙方上传的数据进行分析评估，根据乙方健康状况提供个性化的健康指导和建议。乙方可通过电话、邮件或在线平台与甲方医护人员沟通，咨询健康问题，获取进一步的指导。

五、保密条款1.双方应对在远程医疗服务过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。

六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供远程医疗服务或服务质量不符合要求，应承担相应的违约责任，包括但不限于退还部分或全部服务费用、赔偿乙方因此遭受的直接损失等。具体违约责任的承担方式和金额由双方协商确定，但不得低于法律法规规定的最低标准。2.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付全部服务费用及违约金。3.若乙方违反本协议约定，向甲方提供虚假信息或故意隐瞒病情，导致甲方做出错误的诊断或指导，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。4.若一方违反保密条款，应向对方支付违约金______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成严重后果的，违约方应依法承担相应的法律责任。

七、协议变更与终止1.协议变更本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.协议终止本协议期满后，双方如无异议，则自动延续______年。如需终止协议，一方应在协议期满前______个月书面通知对方。在协议履行期间，若一方出现严重违约行为，另一方有权提前终止本协议，并要求违约方承担违约责任。因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，本协议自行终止，双方互不承担违约责任。但双方应及时通知对方，并提供相关证明文件。

八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议