导管室医院感染管理制度

导管室医院感染管理制度一、总则导管室是医院开展介入诊疗技术的重要场所，其医院感染管理工作直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。为加强导管室医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康，依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和规范性文件，制定本制度。

二、组织管理1.成立导管室医院感染管理小组由导管室负责人担任组长，成员包括导管室护士、技师、医生等。职责：负责制定导管室医院感染管理制度、监督制度执行情况、组织医院感染相关知识培训、对医院感染事件进行调查和分析并提出改进措施等。2.明确各成员职责组长：全面负责导管室医院感染管理工作，协调解决工作中出现的问题，定期组织召开会议，部署医院感染管理工作任务。护士：严格执行无菌技术操作规程，做好患者术前、术中、术后的护理工作，负责消毒隔离措施的落实，对医院感染相关指标进行监测和记录。技师：正确操作和维护介入设备，确保设备清洁消毒符合要求，协助护士做好消毒隔离工作。医生：严格掌握介入手术适应证和禁忌证，规范手术操作，减少医院感染的发生风险，配合医院感染管理小组开展工作。

三、人员管理1.培训教育定期组织导管室工作人员参加医院感染相关知识培训，培训内容包括医院感染法律法规、医院感染防控技术、消毒隔离知识、职业防护等。新入职人员必须接受医院感染岗前培训，经考核合格后方可上岗。每年对导管室工作人员进行医院感染知识考核，考核结果与绩效挂钩。2.健康管理导管室工作人员应定期进行健康体检，建立健康档案。工作人员发生锐器伤等职业暴露后，应立即采取相应的处理措施，并及时报告医院感染管理部门。医院感染管理部门应根据暴露情况进行评估和指导，必要时给予预防性用药。

四、环境与物品管理1.布局与流程导管室应布局合理，分为清洁区、污染区和无菌区，各区域之间应有明显的标识和分隔。严格遵循人流、物流走向，避免交叉感染。患者进入导管室应按照指定路线行进，手术设备、器械等物品应从专用通道传递。2.清洁与消毒每日手术结束后，应对导管室地面、墙壁、手术床、设备等进行清洁消毒，采用湿式清扫，地面用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，墙壁、手术床等表面用含有效氯250mg/L的消毒剂擦拭。每周对导管室进行一次彻底的清洁消毒，包括天花板、门窗、空调通风系统等，地面、墙壁等消毒剂浓度可适当提高。手术间的空气消毒：采用空气净化系统进行净化，每天手术前提前开启空气净化设备30分钟以上。如无空气净化系统，可采用紫外线灯照射消毒，每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30分钟，在无人状态下进行。介入设备表面消毒：使用后及时清洁，定期用含有效氯250mg/L的消毒剂擦拭消毒。3.物品管理导管室应配备足够数量的无菌物品、清洁物品和一次性使用医疗用品，并分类存放。无菌物品应存放于无菌储物间，按照有效期先后顺序摆放，有效期内使用。无菌储物间应保持清洁干燥，温度低于24℃，湿度低于70%。一次性使用医疗用品应严格按照规定采购，查验产品合格证明，使用后按医疗废物处理，不得重复使用。清洁物品应保持清洁，定期更换。

五、手术器械与设备管理1.清洗消毒与灭菌手术器械使用后应及时清洗，去除血迹、污垢等。清洗采用机械清洗与手工清洗相结合的方式，确保清洗质量。清洗后的器械应进行消毒，采用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，或采用热力消毒等其他合适的消毒方法。对于耐高温、耐湿的器械，首选压力蒸汽灭菌，灭菌参数应符合要求。对于不耐高温、耐湿的器械，可采用低温等离子体灭菌等其他合适的灭菌方法。灭菌后的器械应妥善保存，存放于无菌储物间，有效期内使用。2.设备维护与保养导管室应建立设备维护保养制度，定期对介入设备进行维护保养，确保设备正常运行。设备使用后应及时清洁，按照操作规程进行关机、断电等操作。定期对设备进行内部清洁、消毒和检测，防止交叉感染。设备发生故障时，应及时报修，维修人员应在维修前对设备进行清洁消毒，维修后进行质量检测，合格后方可投入使用。

六、无菌技术操作原则1.手术人员准备手术人员进入导管室应更换专用工作服、工作帽、口罩、鞋套，戴无菌手套。严格遵守外科手消毒规范，认真洗手、消毒，消毒范围应符合要求。2.手术区域准备手术野皮肤应严格按照无菌技术要求进行消毒，消毒范围应符合手术要求。铺无菌巾时应避免无菌巾被污染，无菌巾的铺放应规范、整齐。3.无菌物品使用取用无菌物品时应使用无菌持物钳或镊子，无菌持物钳或镊子应保持无菌状态，使用后及时放回无菌容器内。无菌物品一经打开，应在规定时间内使用，如超过规定时间应重新灭菌。4.手术过程中的无菌操作手术过程中应严格遵守无菌技术操作规程，保持手术野的无菌状态。传递手术器械时应在手术人员的视线范围内进行，避免器械触及非无菌区域。手术过程中如需接触有菌物品，应更换无菌手套后再进行操作。

七、患者管理1.术前评估与准备对拟行介入手术的患者进行医院感染相关风险评估，包括患者的基础疾病、感染状况、免疫功能等。对于存在感染风险的患者，如感染性心内膜炎、糖尿病控制不佳等，应采取相应的预防措施，如术前预防性使用抗菌药物等。向患者及家属进行医院感染防控知识宣传教育，告知患者及家属手术过程中的注意事项，如保持手术部位清洁、避免随意触摸手术区域等。2.术中管理严格遵守无菌技术操作规程，减少手术创伤，缩短手术时间，降低医院感染的发生风险。密切观察患者生命体征和手术进展情况，及时处理手术中出现的问题，避免因手术操作不当导致医院感染。3.术后管理术后对患者手术部位进行密切观察，有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，发现异常及时报告医生并处理。指导患者保持手术部位清洁干燥，避免剧烈运动，防止伤口裂开。按照医嘱合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征、剂量、疗程，避免滥用。

八、医疗废物管理1.分类收集导管室产生的医疗废物应按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等类别进行分类收集。医疗废物应使用专用包装袋或容器进行收集，包装袋或容器应符合相应的标准要求，并有明显的警示标识。2.暂存与转运医疗废物应暂存于导管室的医疗废物暂存点，暂存时间不得超过2天。医疗废物由医院指定的医疗废物处置单位按照规定的时间和路线进行转运，转运过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。3.登记与交接建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、去向等进行详细登记。医疗废物交接时，双方应认真核对医疗废物的数量、种类等信息，并签字确认。

九、监测与报告1.监测指标导管室应开展医院感染监测工作，监测指标包括医院感染发病率、手术部位感染率、器械相关感染率、抗菌药物使用率、消毒灭菌合格率等。定期对导管室空气、物体表面、医务人员手等进行消毒灭菌效果监测，监测结果应符合相关标准要求。2.监测方法采用前瞻性监测方法，对每例介入手术患者进行跟踪监测，观察患者术后有无医院感染发生。定期对导管室环境和物品进行采样监测，采样方法和检测方法应符合相关规范要求。3.数据分析与反馈每月对监测数据进行汇总分析，绘制医院感染监测图表，分析医院感染发生的趋势、危险因素等。将监测结果及时反馈给导管室工作人员，针对存在的问题提出改进措施，并跟踪改进效果。4.报告制度发现医院感染病例时，经治医生应在24小时内报告医院感染管理部门。发生医院感染暴发事件时，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，在2小时内报告医院感染管理部门和相关部门，并及时进行调查和处置。

十、监督与考核1.定期检查医院感染管理部门定期对导管室医院感染管理工作进行检查，检查内容包括制度执行情况、环境与物品清洁消毒情况、无菌技术操作情况、医疗废物管理情况等。对检查中发现的问题及时下达整改通知书，要求导管室限期整改。2.考核评价每年对导管室医院感染管理工作进行考核评价，考核结果与导管室及工作人员的绩效挂钩。考核评价内容包括医院感染管理制度落实情况、医院感染监测指标完成情况、消毒隔离措施执行情况、医院感染防控知识掌握情况等。

十一、持续质量改进1.定期召开会议导管室医院感染管理小组定期召开会议，分析医院感染管理工作中存在的问题，制定改进措施，并组织实施。2.总结经验教训对发生的医院感染事件进行及时总结分析，查找原因，提出针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。3.关注行业动态关注医院感染管理领域的新进展、新技术，及时引进和应用先进的医院