X医院中医三级查房制度

X医院中医三级查房制度一、总则1.目的为加强中医医疗质量管理，规范中医诊疗行为，提高中医医疗服务水平，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及中医诊疗规范，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于我院中医各临床科室及相关医务人员。3.定义三级查房制度是指在医院内部，由主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三个不同层级的医师，按照各自的职责和程序，对患者进行检查、诊断、治疗、评估等医疗活动的制度。

二、各级医师职责（一）主任医师（或副主任医师）职责1.指导诊疗工作对本科室复杂、疑难病症的诊断、治疗提出指导性意见，制定个体化的中医诊疗方案。指导主治医师和住院医师开展中医特色诊疗技术，如针灸、推拿、中药炮制等。2.查房要求每周至少进行1次全面查房，重点对疑难、危重患者进行查房。查房时应详细询问病史，认真进行体格检查，综合分析辅助检查结果，对患者的病情做出准确判断，提出进一步的诊疗计划。针对患者的病情，讲解中医经典理论在临床中的应用，指导下级医师运用中医思维进行辨证论治。3.病例讨论组织并主持本科室病例讨论，包括疑难病例讨论、死亡病例讨论等。在病例讨论中，引导各级医师深入分析病情，提出不同的诊疗思路，促进科室整体业务水平的提高。4.教学与培训承担本科室中医教学任务，指导进修、实习人员的临床工作，传授中医临床经验和技能。定期组织科室内部的中医业务学习，提高全体医务人员的中医理论水平和临床实践能力。

（二）主治医师职责1.诊疗工作执行负责一般患者的日常诊疗工作，严格按照中医诊疗规范进行辨证论治，制定合理的治疗方案。对新入院患者在24小时内进行首次查房，详细询问病史、进行体格检查，并书写首次病程记录。2.查房安排每日查房1次，对所管患者的病情变化进行及时了解和处理。查房时重点检查医嘱执行情况，观察患者症状、体征的变化，分析实验室检查和影像学检查结果，根据病情调整治疗方案。对下级医师的诊疗工作进行指导，解答他们在临床工作中遇到的问题。3.病例讨论参与参与本科室病例讨论，积极发表自己的见解，协助主任医师（或副主任医师）制定诊疗方案。在病例讨论后，负责落实讨论确定的诊疗措施，并观察治疗效果。4.书写医疗文书及时、准确地书写病程记录，一般患者至少3天记录1次，病情变化时随时记录。负责书写阶段小结、转出（入）院记录等医疗文书，保证医疗文书的质量。

（三）住院医师职责1.基础诊疗工作在上级医师的指导下，负责分管患者的日常诊疗工作，认真完成各项医疗任务。及时书写住院病历，要求病历书写规范、准确、完整，在患者入院后24小时内完成。严格执行医嘱，密切观察患者病情变化，如有异常及时向上级医师报告。2.查房工作每日跟随上级医师查房，认真听取上级医师的指示，负责记录上级医师的查房意见，并及时落实到诊疗工作中。负责所管患者的生活护理、病情观察及一般诊疗操作，如针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术的实施，并做好记录。3.学习与汇报积极参加科室组织的业务学习和病例讨论，不断提高自己的业务水平。对分管患者的病情变化、治疗效果等情况及时向上级医师汇报，以便调整治疗方案。

三、查房程序（一）查房前准备1.住院医师准备负责整理所管患者的病历资料，包括病史、各项检查报告、治疗经过等，确保资料完整、准确。详细了解患者的病情变化，对患者当前的症状、体征进行梳理，提出需要上级医师解决的问题。2.主治医师准备熟悉本科室所有患者的基本情况，重点掌握分管患者的病情。对住院医师提出的问题进行初步分析，准备好查房时需要进一步探讨的诊疗思路。3.主任医师（或副主任医师）准备根据科室工作安排，提前了解需要重点查房的患者名单及病情概况。针对疑难、危重患者，查阅相关中医文献资料，做好充分的知识储备，以便在查房时能够准确指导诊疗。

（二）查房实施1.住院医师汇报按照患者顺序，住院医师依次汇报所管患者的基本情况、病史、目前症状、体征、各项检查结果、治疗经过及病情变化情况，提出需要上级医师指导解决的问题。汇报过程中应条理清晰，重点突出，语言简洁明了。2.体格检查上级医师按照汇报顺序对患者进行详细的体格检查，检查过程中可指导住院医师正确的检查方法和技巧，同时注意观察患者对检查的反应。3.病情分析与讨论上级医师根据患者的病史、体征及检查结果进行综合分析，对病情做出准确判断。组织主治医师和住院医师进行讨论，鼓励大家发表不同意见，共同探讨最佳的诊疗方案。讨论内容包括中医辨证、治疗原则、用药选择、中医特色疗法的应用等。主任医师（或副主任医师）在讨论中应充分发挥主导作用，结合中医经典理论和临床经验，对讨论进行总结和指导，明确下一步的诊疗计划。4.上级医师指示记录与执行住院医师认真记录上级医师的查房意见，包括诊断、治疗方案调整、中医特色疗法的应用、病情观察要点等。查房结束后，住院医师应及时按照上级医师的指示执行各项诊疗措施，并将执行情况记录在病程记录中。

（三）查房后总结1.住院医师总结查房结束后，住院医师对所管患者的查房情况进行总结，分析上级医师的诊疗思路和方法，反思自己在诊疗过程中的不足之处。根据查房意见，及时调整治疗方案，完善病历书写和病程记录，确保患者得到合理、有效的治疗。2.科室总结主治医师对本科室本次查房情况进行总结，分析讨论过程中存在的问题，提出改进措施。定期组织科室内部的查房经验交流活动，分享查房过程中的心得体会，不断提高科室整体查房质量。

四、查房质量控制1.定期检查医务科、护理部等职能部门定期对各科室的三级查房制度执行情况进行检查，检查内容包括查房记录的完整性、准确性，诊疗方案的合理性，上级医师指示的落实情况等。检查可采用查阅病历、现场查看查房过程等方式进行，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。2.病例抽查不定期对各科室的病例进行抽查，重点检查疑难、危重患者的诊疗过程及三级查房记录。通过病例抽查，评估科室对三级查房制度的执行效果，发现存在的薄弱环节，提出针对性的改进建议。3.质量评估建立三级查房质量评估指标体系，对各科室的查房质量进行量化评估。评估指标可包括诊断准确性、治疗有效率、患者满意度等。根据质量评估结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室进行重点帮扶和整改。

五、考核与奖惩1.考核内容对各级医师的查房工作进行考核，考核内容包括查房次数、查房质量、病例讨论参与情况、诊疗方案制定与执行情况、医疗文书书写质量等。重点考核各级医师在查房过程中是否充分运用中医理论进行辨证论治，是否体现中医特色诊疗技术的应用，以及对疑难、危重患者的诊疗能力。2.考核方式考核采用定期考核与不定期抽查相结合的方式进行。定期考核每季度进行1次，由科室主任负责组织实施；不定期抽查由医务科等职能部门随时进行。考核结果以百分制形式呈现，90分及以上为优秀，7089分为合格，69分及以下为不合格。3.奖惩措施对考核优秀的医师给予表彰和奖励，包括颁发荣誉证书、奖金、晋升优先考虑等。对考核不合格的医师进行诫勉谈话，要求其限期整改。连续两次考核不合格的医