个人工伤认定委托书范本

个人工伤认定委托书范本

委托人（以下简称甲方）：【甲方全名】

身份证号码：【甲方身份证号码】

联系电话：【甲方联系电话】

联系地址：【甲方联系地址】

受托人（以下简称乙方）：【乙方全名】

身份证号码：【乙方身份证号码】

联系电话：【乙方联系电话】

联系地址：【乙方联系地址】

鉴于甲方因工作原因遭受工伤，需要进行工伤认定，现委托乙方作为其代理人，代为办理工伤认定相关事宜。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本委托书，以资共同遵守。

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方代为向劳动保障行政部门提交工伤认定申请。

1.2乙方应按照甲方提供的资料和信息，代为填写工伤认定申请表，并提交给劳动保障行政部门。

1.3乙方应协助甲方收集、整理工伤认定所需的相关证明材料，并确保材料的真实性和完整性。

1.4乙方应代表甲方与劳动保障行政部门进行沟通，了解工伤认定的进展情况，并及时向甲方反馈。

1.5乙方应在工伤认定结果出来后，及时通知甲方，并根据甲方的指示，代为领取工伤认定书等相关文件。

第二条甲方的权利和义务

2.1甲方应向乙方提供工伤认定所需的全部资料和信息，并保证所提供资料和信息的真实性、准确性和完整性。

2.2甲方应配合乙方完成工伤认定的相关手续，并在乙方需要时提供必要的协助。

2.3甲方有权随时了解工伤认定的进展情况，并要求乙方提供相应的信息和反馈。

2.4甲方应在乙方完成委托事项后，按照本委托书的约定向乙方支付相应的报酬。

第三条乙方的权利和义务

3.1乙方应按照甲方的委托，认真、负责地完成工伤认定的相关事宜。

3.2乙方应保证在办理工伤认定过程中，遵守法律法规，维护甲方的合法权益。

3.3乙方应妥善保管甲方提供的资料和信息，不得泄露给任何第三方。

3.4乙方应在工伤认定过程中，及时向甲方报告进展情况，并在必要时征求甲方的意见。

3.5乙方完成委托事项后，有权按照本委托书的约定向甲方收取相应的报酬。

第四条报酬及支付方式

4.1甲方应向乙方支付报酬人民币【具体金额】元（大写：【金额大写】元整）。

4.2甲方应在乙方完成委托事项后【具体时间】个工作日内，将报酬支付给乙方。

4.3乙方的银行账户信息如下：

开户行：【乙方开户行名称】

账号：【乙方银行账号】

户名：【乙方全名】

第五条保密条款

5.1甲乙双方应对在本委托书中知悉的对方的商业秘密和技术秘密负有保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

5.2保密义务在本委托书终止后仍然有效。

第六条违约责任

6.1如甲方未按照本委托书的约定向乙方支付报酬，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付报酬的【具体比例】%。

6.2如乙方未按照本委托书的约定完成委托事项，应向甲方支付违约金，违约金的数额为甲方已支付报酬的【具体比例】%。

6.3因不可抗力导致任何一方不能履行或完全履行本委托书的，该方不承担违约责任。

第七条争议解决

7.1本委托书在履行过程中发生的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。

7.2如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本委托书自甲乙双方签字盖章之日起生效。

8.2本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.3本