医学资料 肺栓塞病人的护理查房-1 学习课件

肺栓塞病人的护理心内科护理查房护理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相关知识掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力目录壹病史汇报与检查治疗贰肺栓塞概述与病因叁临床表现与检查诊断治疗肆护理诊断及措施病史汇报与检查治疗壹患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史汇报2月19日入院时患者面色苍白、全身冰冷、四肢紫绀，体温36℃，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。病史汇报实验室及特殊检查双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、未见明显异常。超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上。血气：入院时急查血气：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下叶斑片影，考虑炎症。肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动脉栓塞。凝血四项凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（PTINR）D二聚体凝血酶活动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%实验室及特殊检查日期抗凝输液2月-19日——2月23日依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mgQd磷酸肌酸液丹红注射液诊疗经过神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便小便：小便通畅，解淡黄色尿液。自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定症状：患者无胸闷气促等情况，在吸氧的状况下指尖血氧95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。现在身体状况肺栓塞概述与病因贰定义由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。相关知识发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%临床意义提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。病因引起静脉血栓的危险因素高危因素骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤中危因素关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等低危因素卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占68%）心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40％）肿瘤（在我国为第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞临床表现与检查诊断治疗叁急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液不能解释的呼吸困难栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。临床表现辅助检查12354血气分析血浆D-二聚体测定心电图胸部X线检查胸部螺旋CT检查678109磁共振(MRI)放射性核素显像灌注扫描肺动脉造影超声检查静脉血栓诊断技术诊断临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。大面积肺栓塞表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。微栓塞可以产生成人呼吸窘迫综合征。肺梗死常有发热、轻度黄疸。治疗一般治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。溶栓疗法应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。抗凝疗法轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。护理诊断及措施肆护理诊断及措施潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤1234给氧病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。休息病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量呼吸状态严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。循环状态肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。护理诊断及措施潜在并发症：出血密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。抗凝治疗的护理按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力卧床期间所有的外出检查均要平车接送护理诊断及措施潜在并发症：再栓塞护理诊断及措施潜在并发症：再栓塞需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力卧床期间所有的外出检查均要平车接送护理诊断及措施自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）1患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理2小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需3提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。护理诊断及措施010203040506为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心经常给予患者语言性和非语言性的安慰焦虑与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关护理诊断及措施030201040506向病人解释药物作用及副作用向病人解释病因及愈后情况评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险知识缺乏4-6L/min吸氧，注意保持气道通畅立即平卧，保持安静，心理护理通知医生生命体征、神志、SPO2监测。备抢救车建立两组以上静脉通道解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除术和下腔静脉阻断术内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症观察病情变化、用药反应做好护理记录迅速止痛：吗啡或杜冷丁预防心衰：强心剂、利尿剂急性肺栓塞应急预案谢谢倾听心内科护理查房备用图标LOGOTEXTHERE一键换色Thisisasubtitleforyourpresentation1、最疼的疼是原谅，最黑的黑是背叛。2、我有没有跟你说过爱是我不变的信仰，我有没有告诉过你爱就是永远把一个人放在心上。3、我们生活在同一个温暖的水域，也许偶尔会被水草缠绕，但因为彼此温暖的呼吸，相信都不会是死结。如果我说我爱你，我一直爱你，不知道你会不会相信？4、恋爱就是这么突如其来的一件事，从开始到慢慢进行，每一个细节都不可思议百转千回。5、爱情只是宿命摆下的一个局。6、幸福是什么。幸福，是照射在脸上的温暖阳光，瞬间就成了阴影。7、我独自守候着岁月的轮回，等待那千年的梦。蓦然回首，青春的花，在那烟雨蒙蒙中遗失了心，却在这和煦阳光下找到了魂。终于了悟了那埋藏已久的心。于是，我轻轻的笑了。8、人犹如深海里浮浮沉沉，一波一波的海水带着压力冲过来，要将自己深深地淹没，再淹没。9、爱情如果只剩下同情，就算回到身边，又有何意义？10、友情其实和爱情一样，很多的时候，距离才可以让彼此懂得。11、爱一个人不是要拥有他，只要在远方默默地注视他，也就心满意足。12、有一种隐忍其实是蕴藏着的一种力量，有一种静默其实是惊天的告白。13、孤单不是与生俱来，而是由你爱上一个人的那一刻开始。14、结婚时，会说“我愿意”。愿意什么呢？不是愿意爱你，而是愿意只爱你。不是愿意和你在一起，而是愿意只和你一起。不是愿意得到你，而是愿意为你而放弃别人。不是愿意接受幸福，而是愿意给你幸福。这句“我愿意”，是个天大的承诺，代表唯一、忠诚和责任……你愿意么？更改数据图表Thisisasubtitleforyourpresentation1、走过春的田野，趟过夏的激流，来到秋天就是安静祥和的世界。秋天，虽没有玫瑰的芳香，却有秋菊的淡雅，没有繁花似锦，却有硕果累累。秋天，没有夏日的激情，却有浪漫的温情，没有春的奔放，却有收获的喜悦。清风落叶舞秋韵，枝头硕果醉秋容。秋天是甘美的酒，秋天是壮丽的诗，秋天是动人的歌。2、人的一生就是一个储蓄的过程，在奋斗的时候储存了希望；在耕耘的时候储存了一粒种子；在旅行的时候储存了风景；在微笑的时候储存了快乐。聪明的人善于储蓄，在漫长而短暂的人生旅途中，学会储蓄每一个闪光的瞬间，然后用它们酿成一杯美好的回忆，在四季的变幻与交替之间，散发浓香，珍藏一生！3、春天来了，我要把心灵放回萦绕柔肠的远方。让心灵长出北归大雁的翅膀，乘着吹动彩云的熏风，捧着湿润江南的霡霂，唱着荡漾晨舟的渔歌，沾着充盈夜窗的芬芳，回到久别的家乡。我翻开解冻的泥土，挖出埋藏在这里的梦，让她沐浴灿烂的阳光，期待她慢慢长出枝蔓，结下向往已久的真爱的果实。4、好好享受生活吧，每个人都是幸福的。人生山一程，水一程，轻握一份懂得，将牵挂折叠，将幸福尽收，带着明媚，温暖前行，只要心是温润的，再遥远的路也会走的安然，回眸处，愿阳光时时明媚，愿生活处处晴好。5、漂然月色，时光随风远逝，悄然又到雨季，花，依旧美；心，依旧静。月的柔情，夜懂；心的清澈，雨懂；你的深情，我懂。人生没有绝美，曾经习惯漂浮的你我，曾几何时，向往一种平实的安定，风雨共度，淡然在心，凡尘远路，彼此守护着心的旅程。沧桑不是自然，而是经历；幸福不是状态，而是感受。6、疏疏篱落，酒意消，惆怅多。阑珊灯火，映照旧阁。红粉朱唇，腔板欲与谁歌？画脸粉色，凝眸着世间因果；未央歌舞，轮回着缘起缘落。舞袖舒广青衣薄，何似院落寂寞。风起，谁人轻叩我柴扉小门，执我之手，听我戏说？7、经年，未染流殇漠漠清殇。流年为祭。琴瑟曲中倦红妆，霓裳舞中残娇靥。冗长红尘中，一曲浅吟轻诵描绘半世薄凉寂寞，清殇如水。寂寞琉璃，荒城繁心。流逝的痕迹深深印骨。如烟流年中，一抹曼妙娇羞舞尽半世清冷傲然，花祭唯美。邂逅的情劫，淡淡刻心。那些碎时光，用来祭奠流年，可好？更改数据图表Thisisasubtitleforyourpresentation10、寂寞的严冬里，到处是单调的枯黄色。四处一片萧瑟，连往日明净的小河也失去了光彩，黯然无神地躲在冰面下恹恹欲睡。有母女俩，在散发着丝丝暖意的阳光下，母亲在为女儿梳头。她温和的把头发理顺。又轻柔的一缕缕编织着麻花辫。她脸上写满笑意，似乎满心的慈爱永远装不下，溢到嘴边。流到眼角，纺织进长长的。麻花辫。阳光亲吻着长发，像散上了金粉，闪着飘忽的光辉。女儿乖巧地依偎在母亲怀里，不停地说着什么，不时把母亲逗出会心的微笑，甜美的亲情融化了冬的寒冷，使萧索的冬景旋转出春天的美丽。11、太阳终于伸出纤