医学资料 二级医院评审培训学习教案 学习课件

二级医院评审培训

评审组工作安排

科室迎检准备

评审方法

运用质量工具进行检查评审组工作安排

人员构成综合管理组：3人医疗药事组：3人护理院感组：3人评审前1天

评审前准备会（19:30-20:30）评审工作组抵达目的地，领队或总联络员接洽当地卫生行政主管部门负责人，安排住地在住地会场召开评审前预备会，进行总体安排评审专家小组工作例会（20:30-22:30)评审第1天

8:30-9:30院长汇报会地点：医院会议室参加人员：评审工作组全体人员，当地卫生行政主管部门领导，医院领导、职能科室负责人以及接待组人员等主持：评审工作组领队1、介绍当地卫生行政主管部门领导、医院领导和评审工作组成员，宣布评审工作安排、注意事项、纪律要求2、医院院长做《医院自评与持续改进工作报告》3、医院联络员介绍资料查阅、访谈以及会议场所的安排，介绍医院方与各评审专家小组对接的联络员09:30-12:00现场检查12:00-13:00午餐14:00-18:00现场检查18:00-19:30晚餐19:30-21:00评审专家小组工作例会（住地会议室）21:30-22:30评审专家小组沟通会（住地会议室）评审第2天8:30-8:50每日晨报地点：医院会议室参加人员：评审工作组全体人员，医院领导、职能科室负责人、医院内审员以及前一天检查到的科室负责人主持：评审工作组总联络员由各评审专家小组组长简要通报前一天检查情况和当天评审工作计划，主要是反馈发现的问题。医院对通报有异议的，现场不解答，但允许医院总联络员向评审工作组总联络员提交书面情况说明和材料，评审组将安排适当时间与院方讨论交流08:50-12:00现场检查12:00-13:00午餐并评审组沟通会14:00-18:00现场检查18:00-19:30晚餐19:30-21:30评审专家小组工作例会（住地会议室）21:30-22:30评审专家小组沟通会（住地会议室）评审第3天8:30-9:30现场检查反馈会（医院会议室）9:30返程或者去往下一家医院科室迎检准备负责本科评审工作的实施、督导检查，资料整理汇总（按评审标准准备资料），科室必备的资料准备本院开展的每项诊疗技术（技术项目）至少准备5份病历科室管理小组和质量安全管理小组记录值班表的整理医疗文书的签名科室迎检准备交接班本、疑难和死亡病例讨论本的记录（严格按管理要求）教育培训、三基三严资料科室有关数据统计分析科室反馈整改的资料（要做到有反馈、有分析{数据}、整改及落实、取得的效果{数据或案例}）评审方法现场查看，个案追踪查阅资料现场访谈、抽查考核现场提问注意点

回答提问人员的确认理清提问问题的类型（“三基三严”、消防知识、专业知识、岗位职责，制度、核心制度等各种提问）掌握提问的内容、要点回答切题、简练三思后回答，答题要诚实注意回答时的态度和语气

运用质量工具进行检查质量追踪法检查

手术医师手术医师的能力评价与再授权机制患者病情评估与术前讨论制度患者手术前履行知情同意手术预防性抗菌药物临床应用的制度质量追踪法检查制定患者术后医疗、护理、其他服务计划（术后康复、或在手术后放化疗）手术后并发症的风险评估及预防措施到位医院对手术科室有明确的质量和安全指标★有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★手术部位预防感染措施质量安全分析会

检查次日早上9:00提出命题，下午16:00提交分析结果现场评审的必备环节正确认识选题主动分析不足展示质量分析思维和能力PDCA循环PDCA的七种工具PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用下列各组管理技术和方法。检查表鱼骨图（因果图）控制表排列图散布图直方图分层法PDCA七种工具适用的不同阶段检查表（Datacollectionform）评审标准评审要点不通过不适用2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。□□2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。□□【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。□□【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。1□分层法（Stratification）分层法又叫分类法或分组法，就是按照一定的标志，把收集到的数据加以分类整理的一种方法。分层的目的在于把杂乱无章的数据加以整理，使之能确切地反映数据所代表的的客观事实。分层的原则是使同一层次内的数据波动幅度尽可能小，而层与层之间的差别尽可能大通常有以下几种分层方法：（1）按人员分层（2）按设备分层（3）按不同物质分成（4）其他WhatWhenWhoWhereHow对策措施日期负责人地点方法人员标准化语言2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用新员工技能培训2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用微笑服务2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用仪器语音提示器2013年1月质量安全管理小组成员***后勤安装简化干生化仪检测流程2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用材料统一采血操作2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用更换新的取样容器2013年1月质量安全管理小组成员***采购流程标本条码化2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用窗口标识2013年1月质量安全管理小组成员***后勤安装儿童和老年窗口2013年1月质量安全管理小组成员***后勤安装环境增加等待座位2013年1月质量安全管理小组成员***后勤安装抽血叫号制度、简化流程2013年1月质量安全管理小组成员***工作运用检验工作对策制定对策分层措施简易表散布图（Scatter）散布图用来发现和确认两组相关数据之间的关系并确认两组相关数据之间预期的关系。在散布图中，成对的数据形成点子云，可从点子云的形态推断相关数据之间的关系。X与Y之间正相关意味着X值增加，Y值增加；X与Y之间负相关意味着X值增加，Y值相应减少。（说明：y=1和x=1两条直线把图分为四个象限，其中第一象限的医院：费用较高，住院时间较长，因而绩效较差；第二象限的医院：费用虽然较低，但住院时间较长；第三象限的医院：费用较低，住院时间较短，因而绩效较好；第四象限的医院：住院时间虽然较短，但费用较高。）2010年北京市三级医院时间效率和费用效率分布时间效率指数费用效率指数排列图（Pareto）是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。它是由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折线所组成的图。排列图又称帕累托（柏拉）图。如下图：窗口标识、标本条码化和医患沟通三方面占影响满意度所有因素的82.2%，根据80/20法则，主要制定针对这三方面的对策措施。排列图（Pareto）原因频数占总投诉百分比累计百分比服务态度3656.3%56.3%医疗技术1218.8%75.0%工作责任心1015.6%90.6%其他69.4%100%

由此可见，由于医护人员服务态度和医疗技术的原因引发的投诉占75%，为主要影响因素。直方图（Histogram）直方图是用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。直方图的作用如下：（1）检验数据分布的类型，分析数据是否服从正态分布，判断数据有无异常；（2）与标准界限作比较，可直观地判断分布中心是否偏离标准中心，以确定是否需要调整并求出其调整量；还可判断数据分布的散差（分布范围）是否满足标准范围的要求，以确定是否采取缩小散差的技术性措施；（3）用于进行过程能力调查和不合格率估计；（4）客观地反映操作者的技术水平和主观努力程度。直方图（Histogram）直方图（Histogram）因果图（Cause-Effectdiagram）定义：因果图又叫石川图或鱼骨图，是表示质量特性与原因关系的图。作图要点：（1）明确需要分析的质量问题或确定需要解决的质量特性。（2）召集有关的人员参加“诸葛亮会”集思广益、各抒己见。（3）向右画一带箭头的主干，见主要问题写在图的右边，一般按主次分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施为止。（4）记录有关事项。注意事项：1、针对性要强

2、原因分析要充分

3、群策群力下图是检验科针对病人流失情况做的鱼骨图分析人仪器材料环境流程医患沟通无语音提示规范语言少缺少技巧表情不热情操作程度不熟练干生化仪检测慢采血针刺痛明显留取标本容器不合适条码化程度低动态窗口提示窗口标识便民窗口人性化、个体化空间拥挤等待座位数量少等待时间长下图是检验科改进工作流程后做的鱼骨图分析材料仪器人环境流程采血统一采操作血更换新的采血针更换新的采血容器简化干生化仪检测流程设置语音提示器微笑服务对新员工进行技能培训医患沟通制定标准化语音推广沟通技巧和经验简化流程，缓解空间拥挤和等待时间长增加床位和服务窗口便民窗口更换窗口表实老年人和儿童窗口设置动态窗口提示门诊和体检标本条码化等待时间CT设备病人医师环境方法资料

CT扫描的速度

图像处理的速度

图像重建及后处理

病人的类型

病人到达的时间病人的自我准备情况

病人的药物过敏反映

医师的在岗人数

医师的操作水平

医师的读片出报告的速度

工作量

设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布

扫描流程介绍

与CT检查相关科室的分布情况介绍

CT检查的注意事项及准备

下图是CT检查等待时间的鱼骨图分析

扫描部位

增强扫描预约登记的方法高峰时段

下图是临床路径实施问题鱼骨图分析忘记路径操作不熟练新入科，不了解对临床路径重要性认识不足领导的重视其他科室开展情况周围人员的积极性电脑故障电子病历系统缺陷路径设计缺陷步骤繁琐增加临床工作量对临床帮助有限影响科室业务影响奖金人员设备环境政策临床路径实施医护人员操作不规范控制图定义：控制图又叫管制图，它是用于分析和判断工序是否处于控制状态所使用的带有控制界限线的图。原理：3Sigma原理计量值：长度，时间，温度等计量值控制图：XBarChart（平均值-极差控制图）计数值控制图：P-Chart（不合格品率控制图）DPMO-Chart（每百万机会数中缺陷数控制图）

甲级病案率控制图月份

10.0910.1010.1110.1211.111.0211.0311.04甲级病历合格率(%)

88.989.990.194.592.593.5甘特图(Ganttchart)甘特图，特称条状图（Barchart）。是在1917年由亨利﹒甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此极为便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作是提前还是滞后，亦或正常进行。是一种理想的控制工具。2012年医务处工作计划序号工作项目月份负责人执行人1234567891011121整理医疗规则制度

李**赵**2严格落实医疗核心规章制度

李**赵**刘**3印发医疗规章制度

李**赵**4每月检查一次处方、申请单、病历书写情况

李**张**5组织全体医师参加医疗文书书写培训

李**张**赵**6进行病历质量评比

李**孙**7医师入职业务培训与考核

李**赵**刘**8建立健全“三基”培训考核制度与计划

李**张**赵**9组织“三基”考核

李**张**10健全各级各类医疗技术人员技术档案

李**赵**11组织全体医师参加医疗法律法规培训

李**孙**12制度医疗质量检查评比细则及奖惩制度

李**孙**13检查危急值报告制度落实情况

李**张**

谢谢！评审组工作安排

人员构成综合管理组：3人医疗药事组：3人护理院感组：3人评审第1天

8:30-9:30院长汇报会地点：医院会议室参加人员：评审工作组全体人员，当地卫生行政主管部门领导，医院领导、职能科室负责人以及接待组人员等08:50-12:00现场检查12:00-13:00午餐并评审组沟通会14:00-18:00现场检查18:00-19:30晚餐19:30-21:30评审专家小组工作例会（住地会议室）21:30-22:30评审专家小组沟通会（住地会议室）因果图