合理应用抗菌药课件

概论

（一）合理用药的基本概念安全有效适宜(针对性和个体化）

合理用药的基本概念是安全、有效、适宜、经济。1（二）合理应用抗菌药的基本原则

一、有指征应用

首先确证病人有病原菌感染，然后综合病人的病原、病种、病情以及抗菌药的临床药学来选择有针对性的、个体化治疗方案。

二、按指南应用

三、按说明书应用234（三）合理用药的三项任务1、抗菌药类别和品种的选择（合理选用）2、抗菌药给药方案的选择（合理使用）3、抗菌药联合方案的选择（合理联用）5第一部分合理选用——类别和品种的选择一、基本要求：1、类别特征是药物的共性纲领，是合理选用类别的基本概念。2、临床指南是合理选用的主要参考文献3、基本药物目录和医保目录是合理选用的主要根据4、说明书在合理应用中具有一定法律意义

（一）概论6中国成人CAP指南（治疗部分）二、以CAP的经验治疗为例综合病人的病原、病种、病情以及抗菌药的临床药学来选择有针对性的、个体化治疗方案。71）青壮年、无基础疾病患者：

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、

肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）8Ⅰ、β-内酰胺类抗生素的类别和品种的选择

（一）β-内酰胺类抗生素的分类代表性类别代表性品种青霉素类（penicillins)阿莫西林头孢菌素类(cephalosporins)头孢唑林碳青霉烯类（carbapenems)美罗培南青霉烯类(penems)法洛培南单环β－内酰胺类（monobactams)氨曲南含酶抑制剂的复方阿莫西林/克拉维酸9（二）青霉素类抗生素国家基本药物的代表性品种（覆盖青霉素的抗菌谱）（兼有氨苄和羧苄的特性）10（三）头孢菌素类抗生素一、头孢菌素的化学分类1、头孢烯和碳头孢烯主要抗需氧菌2、头霉烯和氧头霉烯抗需氧菌和厌氧菌二、按给药途径分类1、注射头孢菌素类，用于重症感染，发展为4代。2、口服头孢菌素用于用于轻、中度感染，或重症感染病情好转后的序贯治疗，口服头孢菌素类，发展为3代。11三、临床应用的注射用头孢烯类的分代

抗菌谱分代代表性品种特点中谱第一代*头孢唑啉*头孢拉定Δ头孢硫脒对青霉素酶稳定，主要用于G+球菌感染，头孢唑啉t1/2为1.7h第二代*头孢呋辛同上，t1/2为1.3h广谱第三代*头孢曲松*头孢噻肟主要用于G-杆菌，平衡广谱，不抗铜绿，头孢曲松t1/2为8h*头孢他啶抗铜绿，仅用于G-杆菌感染，对G+无效，t1/2为2.4h第四代*头孢吡肟Δ头孢匹罗兼有曲松、他啶双重特点，t1/2为2.6h，对AMPC酶稳定*为北京医保目录中的甲类品种。头孢他啶为窄谱头孢菌素，只抗G-菌12四、注射用第三代头孢菌素类的临床选择131、第三代氨噻肟头孢的选择

在重症经验性治疗、脑膜炎、性传播盆腔炎重症感染、播散淋病、胆道或胃肠道感染源性败血症、泌尿道感染源性败血症等11种适应症的调整建议为：由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。澳大利亚抗生素治疗指南（2007）14第三代头孢烯对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感，同时第三代头孢烯对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。2、第三代头孢对酶的稳定性15第四代头孢包括：

*头孢吡肟（马斯平Cefepime）

Δ头孢匹罗（Cefpiome）头孢唑兰（Cefozopran）头孢瑟利（Cefoselis）等五、注射用第四代头孢菌素第四代头孢菌素兼具头孢曲松和头孢他定的双重抗菌优势，且对AMPC酶稳定。抗革兰氏阳性菌较三代头孢略强。头孢吡肟半衰期（2.6h）较头孢匹罗（1.4h）长。16六、临床应用的口服头孢菌素

抗菌谱分代代表性品种中谱第一代*头孢氨苄*头孢拉定第二代*头孢呋辛酯*头孢克洛*头孢丙烯广谱第三代*头孢克肟Δ头孢地尼*为北京医保目录中的甲类品种。17七、头霉烯和氧头霉烯类抗生素分代分类中文名外文名缩写第二代头霉素类头孢西丁*CefoxitinCFX头孢美唑*CefmetazoleCMZ头孢替坦CefotetanCTT第三代头霉素类头孢米诺*

CefminoxCMN氧头孢烯类拉氧头孢*

LatamoxefLMOX氟氧头孢FlomoxefFMCX抗菌谱与相应的二、三代头孢烯相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。18（四）β-内酰胺含酶抑制剂的复方酶抑制剂可保护β-内酰胺类抗生素免受酶的水解，从而恢复其产酶耐药的抗菌活性。是“带保镖”的β-内酰胺。含β-内酰胺含酶抑制剂的复方可以分为两种类型。19一、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对产酶耐药的葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；以及脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌作用，对部分肠杆菌科细菌具有抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌无抗菌活性。20二、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于产酶耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌（MSSA）、脆弱类杆菌等厌氧菌引起的严重感染。前者尚可用于不动杆菌感染。21第1类(第一代)较头孢菌素更耐酶更广谱,对非发酵菌

如假单胞菌、不动杆菌，不敏感，尤适用于入院时已有感染

，现在只有厄他培南（怡万之）一种。第2类(第二代)最耐酶最广谱的β-内酰胺类抗生素,对非发酵革兰阴性杆菌有效，

尤适用于院内感染(如亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、多里培南等)一、碳青霉烯类药物的分类（五）碳青霉烯及青霉烯类抗生素221、第二代碳青霉烯对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用，包括产ESBLs和AmpC酶菌株，对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵革兰阴性杆菌亦具良好作用，对MSSA和凝固酶阴性葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素敏感、中介和耐药株）。对脆弱类杆菌等厌氧菌具强大抗菌作用。232、第一代碳青霉烯厄他培南对非发酵菌不敏感，其他抗菌活性与第二代相仿。厄他培南的t1/2为4h，是碳青霉稀中最长的品种。3、两类碳青霉烯对肠球菌属仅具轻度抑菌作用；但甲氧西林耐药葡萄球菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、多数黄杆菌属对之耐药。第二代碳青霉稀的t1/2均为1h。24碳青霉烯类肾肽酶抑制剂名称复方名称*亚胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem*帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍宁carbenin*美洛培南meropenem不需与肾肽酶抑制剂同用美平，倍能merrem*比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信*厄他培南Ertapenem不需与肾肽酶抑制剂同用Invanz怡万之二、临床应用的碳青霉烯类抗生素*为北京医保目录甲类品种。25六、青霉烯类：*法罗培南青霉烯法罗培南酯（FaropenemMedoxomil）属口服碳青霉烯，对社区获得性呼吸道病原菌（肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）有很强的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定，并且临床试验已证明具有良好的疗效和安全性。其抗菌谱与第一代碳青霉稀相似。国内正在研发注射剂型。26（六）肠杆菌科耐药的治疗药物

一、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）1、由克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌产生2、临床对β-内酰胺类药物（包括青霉素类、头孢菌素类和氨曲南）耐药3、对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感，对酶抑制剂敏感。27二、AmpC酶肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。近年来在大肠埃希菌和肺炎克雷白菌中已报道有质粒介导的AmpC酶出现。AmpC酶是导致对1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及加酶抑制剂复合药耐药的重要原因。对产AmpC酶细菌的治疗，应首选第4代头孢菌素（头孢吡肟）和碳青霉烯类抗生素。28三、肠杆菌科细菌的敏感率抗菌药敏感率（%）抗菌药敏感率（%）亚胺培南美洛培南98哌拉西林/三唑巴坦80厄他培南97头孢哌酮/舒巴坦77阿米卡星86头孢他啶头孢吡肟71中国耐药监测2009年一般选择耐药率小于30%的药物29Ⅱ、氨基糖苷类抗生素的类别和品种的选择

氨基糖苷类抗生素的分代

30Ⅲ、治疗典型/非典型细菌感染的药物31

（一）大环内酯类抗生素32分类第一代第二代第三代第四代喹啉类*诺氟沙星*环丙沙星*氧氟沙星*左氧氟沙星#芦氟沙星*洛美沙星*氟罗沙星*莫西沙星#加替沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星Δ吉米沙星#嘧啶并吡啶吡哌酸（二）喹诺酮类抗菌药的分类及分代*为北京医保目录甲类；Δ为乙类。#为呼吸喹诺酮环丙沙星是喹诺酮类中抗铜绿假单胞的最优品种，t1/2为4h。33喹诺酮的抗菌活性

主要药物G+菌G-菌厌氧菌非典型病原第3代*环丙沙星+++++0++*左氧氟沙星+++++++++第4代*莫西沙星++++++++++*为北京医保目录甲类左氧氟沙星作为呼吸喹诺酮，需增加剂量至750mg/天（超说明书）莫西沙星为更广谱的氟喹诺酮，t1/2为7h34（三）四环素类抗生素

1、第一代四环素以*四环素和*土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱；2、第二代四环素以*多西环素（多西环素）和*米诺环素，前者不良反应较少，抗菌作用强，半衰期t½=18h。353、第三代四环素替加环素（Tigecycline）

属于第三代四环素或称甘氨酰环素类（甘氨酰四环素），属于米诺环素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米诺环素）。对耐药菌MRSA、PRSP、VRE及多数革兰氏阴性杆菌等，都具有良好的抗菌活性，2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行CAP和HAP的Ⅲ期临床试验。

36替加环素对革兰阴性菌具有良好的抗菌活性，特别是对不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌具有较强的抗菌作用，但对产ESBL的大肠杆菌、铜绿假单胞菌等耐药。对产新德里β-内酰胺金属酶-1的大肠杆菌和克雷伯菌具有强大的抗菌活性。替加环素有较长的半衰期（约36h），属于长效四环素族抗生素。37Ⅳ、抗脆弱类杆菌药阿莫西林/克拉维酸（一）38（二）硝基咪唑类抗厌氧菌药物硝基咪唑类抗厌氧菌药包括甲硝唑*、替硝唑*和奥硝唑*和左奥硝唑*等，它们的抗菌作用相同，t1/2分别为8h、12h和14h。39

*克林霉素和*林可霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染。（三）克林霉素的临床应用40上市时间抗MRSA活性MIC90μg/ml第一代*万古霉素*去甲万古霉素Δ替考拉宁1958年1986年2001年1~21~42~8第二代达巴万星Dalbavancin奥利万星Oritavancin替拉万星Telavancin2004年2005年2009年0.06~0.251~20.5~1Ⅴ、抗G+阳性靶位改变耐药的药物(一)糖肽类抗生素万古霉素t1/2为4h，替考拉宁t1/2为60h41（二）脂肽类抗生素脂肽类主要是达托霉素。达托霉素Daplomycin是由9个氨基酸构成的环脂肽，在环酯的β位上有4个氨基酸的直链短肽，短肽末端带有一个10碳酰脂链，达托霉素是由13个氨基酸4个羧基构成的酸性半合成环肽。主要用于治疗革兰阳性菌耐药。2003年被FDA批准的适应症为MRSA和VRE等引起的皮肤感染。42

1、抗菌作用：对葡萄球菌属包括MRSA、肠球菌属包括耐万古霉素、屎肠球菌、肺炎链球菌包括青霉素耐药株及链球菌属均具有良好作用。2、适应症：万古霉素耐药的肠球菌感染，对本品敏感的耐药性革兰阳性球菌所致的院内获得性肺炎，社区获得性肺炎，皮肤软组织感染。

（三）噁唑烷酮类抗菌药

Δ利奈唑胺（斯沃）43（四）美国感染性疾病MRSA治疗指南1、MRSA肺炎推荐万古霉素、利奈唑胺（AⅡ）或克林霉素，不推荐达托霉素、氟喹诺酮。2、菌血症和心内膜炎推荐万古霉素或达托霉素3、中枢神经系统感染推荐万古霉素、利奈唑胺，前者为基本用药，后者为超说明书适应症用药。4、复杂性皮肤软组织感染推荐万古霉素、利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等5、骨关节感染：万古霉素美国感染性疾病协会(IDSA)2011年1月44第二部分合理使用——给药方案选择

概论浓度依赖性抗菌药的杀菌效果，与药物浓度大于MIC的倍数呈正相关，时间依赖性抗菌药与药物浓度超过MIC的时间呈正相关。MIC值越低、越敏感，治疗成功率越高。45PK/PD评价参数代表性类别代表性品种浓度依赖性（Cmax/MIC或AUC24/MIC)氨基糖苷类喹诺酮类硝基咪唑类奈替米星环丙沙星甲硝唑（一）浓度依赖性——且有较长的PAE46一、氨基糖苷给药方案的选择浓度依赖性抗菌药的杀菌效果，与药物浓度大于MIC的倍数呈正相关药效学取决于PD和PK相结合的浓度指标Cmax/MIC>8~12

47氨基糖苷的给药方案

一天一次给药耳、肾毒性≤多次给药PKPDADRCmax/MIC一次给药消除加快dC/dt=－kC饱和性积累，多次给药体内积累多（1）PD是浓度依赖性（2）ADR是时间依赖性48最佳抗菌效果最小耐药Cmax/MIC›8~10AUIC

›125~250AUC24=曲线下面积AUIC=抑菌曲线下面积AUIC=————AUC24hMIC90在MIC以上的时间Cmax（峰）血清抗菌药浓度Time(h)AUC二、喹诺酮的给药方案49喹诺酮的给药方案

一天一次给药中枢或消化道不良反应≥多次给药PKPDADRCmax/MIC（1）PD是浓度依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性Cmax/MIC50（二）时间依赖性抗菌药

时间依赖性抗菌药的杀菌效果，与药物浓度大于MIC的时间呈正相关。药效学取决于PD和PK相结合的时间指标，无较长的PAE。半衰期长的药物具有时间优势。51时间依赖性PK/PD评价参数代表性类别代表性品种无较长PAE（T>MIC）β－内酰胺类大环内酯类林可酰胺类磺胺/甲氧苄啶恶唑烷酮青霉素、头孢菌素等红霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑胺有较长PAE（AUC24/MIC）酮内酯类链阳菌素类糖肽类四环素类阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/达福普丁万古霉素多西环素－52抗菌药浓度大于MIC的时间MIC90时间T>MIC是血药浓度超过MIC以上的时间时间依赖性抗菌药与药物浓度超过MIC的时间呈正相关53

一、β内酰胺的给药方案

碳青霉烯的给药方案一天一次给药中枢毒性>多次给药PKPDADRT>MIC（1）PD是时间依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性Cmax/MIC54

二、长半衰期药物的给药方案长半衰期指t½

24h(1天）的药物，它们一般以固定的剂量一天一次给药，达到稳态（6个t1/2）之后，根据药物在体内药量的变化规律可以下表来表达。（当τ＝24h）。55长半衰期药物消除和积累的规律T1/2(h)T1/n(h)DmaxDmin每日消除量每日积累量24T1/22D0D0D0D041T1/33D02D0D02D058T1/44D03D0D03D075T1/55D04D0D04D0每天给药一次，T1/n为每天消除的比例Dmax、Dmin分别代表稳态时体内积累的最高和最低药量。561、500mg连服3天方案阿奇霉素组织中的t1/2=72h（3天）计算，t1/5=24h（1天）第一天体内药量最高为500mg第二天体内药量最高为397+500mg≈900mg第三天体内药量最高为750+500mg≈1250mg第十天体内药量最高为328－65mg≈263mg三、阿奇霉素给药方案停药57第三部分合理联用

——联合方案的选择

概论合理联用抗菌药对于院内获得性多重耐药菌引起的严重感染、混合感染的经验或病原治疗，具有重要的临床意义。（一）应对耐药菌并增加疗效的联合为了更好地应对耐药菌并增加疗效,最好方案是同时联合具有不同作用机制的抗菌药。58一、抗结核药的联用方案抗结核药按药效学分为杀菌性和抑菌性抗结核药两类。杀菌性抗结核药按药动学又可分为：全效杀菌性抗结核药药物（指能杀灭细胞内、外的结核菌）和半效杀菌性抗结核药（指只能杀灭细胞内或外的结核菌）。59抗结核药的分类PDPK药名杀菌性抗结核药全效杀菌药半效杀菌药异烟肼利福平链霉素（细胞外）吡嗪酰胺（细胞内）抑菌性抗结核药乙胺丁醇对氨基水杨酸钠氨