腹部损伤患者的诊疗护理

腹部损伤患者的诊疗护理

第一节概述

腹部损伤(abdominalinjury)是常见的外科急症，在

平时和战时都较多见，在平时占各种损伤的0.4%〜1.8%。是

指各种原因所致的腹壁和(或)腹腔内器官损伤。腹部损伤

常伴有内脏损伤，病情严重的可危及生命，其死亡率可高达

10%〜20%。因此，早期诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡

率的关键。

一、病因和分类

根据腹壁有无伤口和损伤的脏器不同，腹部损伤可有不

同的分类。

1.根据体表有无伤口分类

(1)开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器或火器

引起。腹壁有伤口，常见受损内脏依次为肝、小肠、胃、结

肠、大血管等。穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏损伤)。无

腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤)。穿透伤中，有入

口、出口者为贯通伤；仅有入口无出口者称盲管伤。

(2)闭合性损伤常见于坠落、碰撞、冲击、棍棒、拳

打脚踢、挤压等钝性暴力所致。体表无伤口，常见受损内脏

依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。该类损伤可能仅局限

于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。如四肢骨折、颅脑损伤、

胸部损伤等。此外，穿刺、灌肠、内镜、刮宫、腹部手术等

各种临床诊疗措施所导致的腹部损伤称为医源性损伤。闭合

性损伤由于体表无伤口，要确定内脏有无损伤，有时很困难,

因此，其临床意义更为重要。

2.根据损伤的腹腔内器官性质分类

腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、损伤哪类内脏等

多取决于暴力的强度、速度、着力部位、作用方向等因素；

同时，也受解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在

因素影响。

（1）实质性脏器损伤脾、肾、肝和胰等位置比较固定，

组织结构脆弱，血供丰富，受到暴力打击后，比其他内脏器

官更容易破裂，尤其是原来已有病理情况者。

（2）空腔脏器损伤小肠、胃、结肠、膀胱等内脏器官，

当上腹受到碰撞、挤压时，胃窦、十二指肠水平部等可被压

在脊柱上而发生断裂；上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等

因比较固定而易受伤；充盈的空腔脏器如饱餐后的胃、未排

空的膀胱等比排空者更易破裂。

二、临床表现

致伤原因、受伤器官、损伤严重程度以及是否伴有合并

伤等情况的不同，导致腹部损伤的临床表现差异极大，从无

明显症状体征到严重休克甚至濒死状态。因此，评估患者时,

要有整体观念，全面观察患者病情，并注意有无合并胸部、

颅脑、四肢等部位损伤。

L单纯腹壁损伤

其症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁

肿胀、压痛，有时可见皮下瘀斑。

2.合并腹部内脏损伤

如为内脏挫伤，可有腹痛或无明显症状。严重者主要的

病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。

（1）实质性器官损伤如肝、脾、胰、肾等或大血管损

伤，以腹腔内（或腹膜后）出血为主要表现，患者面色苍白，

脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳甚至休克；腹痛呈持

续性，多不严重；出血多者可出现腹胀和移动性浊音；腹部

压痛、反跳痛和肌紧张也并不严重。但肝、胰腺等损伤时,

因有胆汁沾染腹膜或胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显

的腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般即是损伤所在。肝、

脾损伤可伴有肩部（右、左）放射痛。肾损伤时可出现血尿。

（2）空腔脏器破裂如胃肠道、胆管、膀胱等破裂或穿

孔，则以弥漫性腹膜炎为主要临床表现。除恶心、呕吐、便

血、呕血等胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外,

最突出的表现是腹膜刺激征，其程度因进入腹腔的内容物不

同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激性最强，肠液次之,

血液最轻。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液

（含胃液、胰液及胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，可引

起剧烈的腹痛，出现典型的腹膜炎表现（腹肌紧张、压痛、

反跳痛）。下消化道破裂时，漏出的肠液或粪便含细菌较多，

引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻,

但可造成严重的细菌污染。随着腹膜炎的发展，而后可因肠

麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。如果两类脏器

同时破裂，则出血和腹膜炎表现可同时存在。

三、辅助检查

1.实验室检查

实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞

比容等数值明显下降。空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性

粒细胞比例可明显上升；胰腺损伤、十二指肠损伤时，多有

血、尿淀粉酶值升高；尿常规检查发现血尿是泌尿器官损伤

的重要标准

2.B超检查

主要用于实质脏器损伤的诊断，确诊率达90%。有安全、

简便、可重复、无创等优点。可提示有无损伤、损伤部位、

程度以及周围积血、积液情况。若发现腹腔内积液、积气,

则对空腔脏器破裂或穿孔的诊断有帮助。

3.X线检查

X线胸片及平卧位腹部平片检查可观察到膈下积气，腹

腔游离气体是胃、十二指肠和结肠等破裂的主要证据。立位

腹部平片可见膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二

指肠或结直肠穿孔。右膈肌升高及右下胸肋骨骨折，提示肝

破裂的可能。

4.CT检查

对软组织和实质性器官的分辨力较高，可以清晰显示肝、

脾、肾等实质性脏器的包膜是否完整、大小及形态结构是否

正常、有无出血或渗出等，比B超更为准确。对确定实质性

脏器损伤的部位、范围和程度有重要诊断价值。

5.腹腔镜检查

可直接观察损伤脏器的确切部位及损伤程度，出血的来

源，协助诊断，阳性率可达90%以上。用于难以确诊且疑有

腹腔内脏器损伤时，可考虑给予无气腹腔镜检查（因C02气

腹可引起高碳酸血症，抬高膈肌影响呼吸，大静脉损伤时还

有发生C02栓塞的危险）。

6.腹腔穿刺与腹腔灌洗术

诊断阳性率可达90%以上，对判断腹腔内脏有无损伤及

损伤的性质有很大帮助。

（1）诊断性腹腔穿刺术患者向穿刺侧取测卧5分钟，

穿刺点多选择脐和骼前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐

水平线与腋前线相交处。将有多个侧孔的细塑料管经针管送

入腹腔深处，进行抽吸。抽得液体后，应观察其性状（血液、

浑浊腹水、胃肠内容物、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器

受损。必要时做液体的涂片检查。①若抽出的血液迅速凝固，

多系误穿血管或血肿所致。②若为不凝血，提示为实质性脏

器或大血管损伤所致的内出血，因腹膜的脱纤维作用使血液

不凝固。③若抽出浑沮液体或胃肠内容物时，提示有空腔脏

器破裂。④胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量

增高。对疑有内脏损伤而腹腔穿刺阴性者，应继续严密观察

病情变化，必要时可重复穿刺或改行腹腔灌洗术。

（2）诊断性腹腔灌洗术穿刺方法同诊断性腹腔穿刺。

经腹腔穿刺置入的细塑料管，向腹腔内缓慢灌入500〜

1000mL无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回

输液瓶，取瓶中液体肉眼或在显微镜下检查，必要时涂片、

培养或检测淀粉酶含量。此法对诊断腹腔内少量出血更为可

靠，有利于早期诊断并提高准确率。检查结果符合以下任何

一项，即为阳性。①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃

肠内容物或证明是尿液。②显微镜下红细胞计数超过100X

12

10/L或白细胞计数超过0.5X10,2/Lo③淀粉酶超过

100索氏单位。④灌洗液中发现细菌。

四、治疗原则

L现场急救

首先处理对生命威胁最大的损伤，如窒息、心搏骤停、

大出血、开放性或张力性气胸等。对已发生休克的迅速建立

静脉通道，及时补液、输血。有开放性损伤的，及时妥善处

理伤口后迅速转送医院进行抢救。有肠管脱出的，用消毒或

清洁器皿或用生理盐水浸湿的干净纱布覆盖保护，适当包扎

后送医院抢救，勿现场还纳于腹腔，以防污染腹腔。

2.非手术治疗

适用于暂时不能确定有无腹腔内器官损伤者；已证实为

轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者。

治疗措施包括：闭合性腹壁损伤的治疗同一般软组织损

伤；闭合性腹腔内脏损伤，暂时尚未明确诊断者，严密观察

病情变化。疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀者给予禁食和持

续胃肠减压，静脉营养支持；对腹痛剧烈的患者，已明确诊

断的可应用镇痛药治疗；对腹部损伤较严重的患者，在非手

术治疗同时做好手术前准备。

3.手术治疗

适用于已经确诊为腹腔内空腔脏器破裂者；腹痛或腹膜

刺激征有进行性加重者；肠鸣音逐渐减弱、消失或有明显腹

胀者；胃肠道出血不易控制者；膈下有游离气体或腹腔穿刺

抽出不凝固血液、胆汁或胃肠内容物；红细胞计数进行性下

降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；全身情况有恶化趋势,

出现口渴、烦躁脉快或体温上升者。

剖腹探查手术是治疗腹腔内脏器损伤的关键。手术包括

全面探查、止血、修补、切除，彻底清除腹内残留的液体和

异物。生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗。根

据需要放置引流管或双套管行负压吸引。

开放性腹部损伤均需紧急手术。术后应严密观察病情变

化，维持水、电解质平衡，并常规应用抗生素及注射破伤风

抗毒素。

五、护理评估

(一)术前评估

1.健康史

(1)评估患者受伤前健康状况。

(2)受伤史评估本次受伤的时间、地点、受伤的部位、

姿势、伤情、致伤物的性质及暴力的方向和强度，受伤至就

诊之间的病情变化，就诊前采取急救措施。腹部损伤后腹痛

的性质、部位、程度及持续时间，伤后有无意识障碍等。对

神志不清者，应询问现场目击者及护送人员。

(3)既往史有无高血压、糖尿病、心脑疾病及腹部手

术史。有无酗酒和吸烟史。

2.身体状况

(1)主要症状与体征评估患者有无出血表现如面色苍

白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳甚至休克等；有

无恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状；评估腹部有无疼

痛和腹膜刺激征表现。

(2)辅助检查有无X线、B超、CT、腹腔镜、腹腔穿刺

或灌洗液检查等的异常发现。

3.心理-社会状况

评估患者及家属有无紧张、恐惧心理。对突发的腹部损

伤及可能伴有的出血、腹部疼痛、内脏脱出等情况的心理承

受能力，以及经济承受能力；评估患者及家属对其损伤后的

治疗及可能发生的并发症的认知情况以及家庭经济状况。

(-)术后评估

1.手术情况

需手术者，应了解患者手术、麻醉的方式与效果，术中

出血、补液、输血情况和术后诊断。

2.康复情况

评估患者术后生命体征是否平稳，腹部体征、切口愈合

及胃肠减压和腹腔引流情况，营养状况是否得以维持或改善

等。评估患者术后有无出血性休克、腹腔感染、腹腔脓肿等

并发症。

3.心理-社会状况

了解患者和家属术后有无恐惧、焦虑情绪；康复训练和

早期活动是否配合；对预防并发症相关健康教育知识的掌握

情况。

六、常见护理问题

1.体液不足

与腹部损伤导致腹腔内大出血、腹膜炎症渗出、呕吐及

禁食等有关。

2.疼痛

与腹部损伤及漏出的消化液刺激腹膜等有关。

3.恐惧

与意外损伤的打击和担心预后有关。

4.潜在并发症

腹腔感染、腹腔脓肿、失血性休克。

七、护理目标

(1)患者体液平衡能得到维持，生命体征平稳。

(2)患者腹痛缓解或得到控制，舒适感增加。

(3)患者恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定。

(4)患者未发生并发症或并发症被及时发现和处理。

八、护理措施

(一)术前护理

1,心理护理

主动关心患者，解除其紧张、焦虑情绪，使患者能积极

配合治疗。

2.一般护理

(1)体位绝对卧床休息，不随便搬动患者，待病情稳

定后可改为半卧位。

(2)禁食、胃肠减压胃肠道穿孔或肠麻痹者应禁食、

胃肠减压。禁食期间及时补充液体，防止水、电解质和酸碱

平衡失调。待肛门排气后，可拔除胃肠减压管，进流质饮食。

(3)病情观察每15〜30分钟监测生命体征1次；及时

观察腹部体征的变化；对疑有腹腔内出血的患者，定时测定

红细胞计数、血细胞比容、白细胞计数等，以判断腹腔内有

无活动性出血及腹腔内感染等情况；必要时重复行B超、诊

断性腹腔穿刺或灌洗术或血管造影等；观察期间禁用吗啡类

镇痛药；怀疑肠破裂者禁止灌肠。

(4)预防感染遵医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹

腔内感染。

(5)术前准备若出现下列情况之一者，应高度警惕有

腹内脏器损伤，要立即报告医生，并做好手术术前准备：①

受伤早期就出现失血性休克表现者；②持续性腹痛，进行性

加重，并伴恶心、呕叱者；③腹部出现移动性浊音者；④明

显的腹膜刺激征；⑤肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者；

⑥便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检：触痛明显、有波动感

或指套染血者。

(-)术后护理

1.病情观察

详细了解术中发现脏器损伤的情况及手术、麻醉方式。

正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，应标明各引流

管名称或作用，以免混淆，便于护理。

2.体位与活动

全麻未清醒取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

全麻清醒或硬膜外麻醉术后平卧6小时后血压、脉搏平稳,

改为半卧位，以利于引流和感染局限，减轻腹部肌肉张力，

有利切口愈合。早期协助患者床上翻身，活动肢体等。若病

请许可，鼓励早期离床活动，以促进胃肠蠕动恢复，减轻腹

胀，预防术后肠粘连。

3.饮食

术后早期继续禁食和胃肠减压，术后2〜3天肠功能恢

复、拔除胃肠减压管后，可进流质饮食，并根据病情逐渐改

为半流质及软食，注意高热量、高蛋白等营养素的补充。

4.病情观察

严密观察生命体征、尿量和中心静脉压的变化，及时做

好记录。发现异常情况，及时告知医师，并积极配合处理。

5•维持体液平衡

术后禁食期间仍需静脉补充足量的液体，纠正和预防水、

电解质及酸碱失衡，准确记录24小时出入水量。

6.营养支持与抗感染

术后给予营养支持，继续应用抗生素，控制腹腔内感染。

同时，注意保持切口敷料清洁干燥，有渗血、渗液及时更换，

若发现感染征象，及时处理。

7.引流管的护理

(1)胃肠减压的护理①妥善固定胃肠减压装置，保持

通畅。观察引流液的颜色、性质和量，并记录24小时引流

液总量。②观察胃肠减压后肠功能恢复情况，一般术后48〜

72小时，肠蠕动逐渐恢复，肛门有排气，无腹胀、肠鸣音恢

复后，可拔除胃管。③每日口腔护理2次，定时清洁鼻腔。

④长期使用胃管的患者，应每周更换胃管1次。⑤保持病室

适宜的温

(2)腹腔引流的护理①妥善固定引流管和引流袋，防

止脱出、受压或扭曲。定时挤捏引流管保持更流通畅。观察

引流液的颜色、性质和量，准确记录24小时引流量。②引

流袋保持无菌，普通引流袋每日更换1次，抗反流型引流袋

2〜3天更换1次，严格无菌操作，防止感染。③注意观察引

流管周围皮肤有无红肿、破损，引流液是否外漏或渗出。当

引流液减少、颜色澄清、患者体温及白细胞计数恢复正常,

可考虑拔管。

8.并发症的观察和护理

(1)损伤部位的再出血①体位：多取平卧位，严禁随

意搬动患者。②观察：密切观察和记录患者的生命体征、神

志、面色和末梢循环情况，观察腹痛的性质与持续时间、辅

助检查结果的变化。若患者腹痛缓解后又突然加剧，并伴有

烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快，血压不

稳或下降等表现；腹腔引流管间断或持续引流出鲜红血液;

血常规检查示血红蛋白和血细胞比容等降低；常提示腹腔内

有活动性出血，应立即通知医生并协助处理。③建立静脉通

路，迅速扩充血容量及抗体克，在输血、输液的同时做好腹

部急诊手术准备。

(2)腹腔脓肿①为位：患者术后取平卧位，麻醉清醒、

生命体征平稳后取半卧位，有利于腹腔残留液体流入盆腔,

避免膈下脓肿形成。若膈下已形成较小的脓肿时，患者取半

卧位。②观察：剖腹探查术后数日，若患者体温持续不退或

下降后又升高，白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，伴

有腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状时，多提示腹腔

脓肿形成。若腹腔引流管引流出较多浑浊液体或有异味等，

常提示腹腔内已发生感染，应及时报告医生并协助处理。③

预防和控制感染：合理使用抗生素；有较大脓肿时多采用经

皮穿刺置管引流或手术切开引流；盆腔脓肿较小或未形成脓

肿时可采用物理透热或用40〜43七温水保留灌肠等疗法；并

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养治疗。

(三)健康教育

1.注意安全

加强劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规贝L

避免意外损伤。

2.普及各种急救知识

当发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救。

3.及时就诊

告知患者若发生腹部损伤，无论伤情轻重，都应及时就

诊并经专科医务人员全面诊查，以免贻误诊治。

4.饮食指导

鼓励患者进食易消化、营养丰富的食物，保持排便通畅、

预防腹胀、便秘。

5.适当活动

根据身体康复情况，适当活动，防止术后肠粘连。

6.出院指导

出院后要遵医嘱定期复查，若有腹痛、腹胀及肛门停止

排气、排便等不适及时就诊。

九、护理评价

(1)患者有无发生体液不足或体液失衡是否得到及时

发现和纠正。

(2)患者腹痛是否缓解或减轻。

(3)患者的恐惧程度是否缓解或减轻，情绪是否稳定，

是否配合各项治疗和护理。

(4)患者是否发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿等并

发症，若发生是否得到及时发现与处理。

第二节常见脏器损伤

一、脾损伤

脾是腹腔脏器最易受损的器官之一。脾损伤

(splenicinjury)占各种腹部损伤的40%〜50%、在腹部闭

合性损伤中占20%-40%,在腹部开放性损伤中占10%左右。

合并有血吸虫、疟疾、淋巴瘤等慢性病理改变的脾更易破裂。

（一）病因

（1）各种腹部创伤。

（2）脾合并慢性病理改变。

（二）病理生理

按脾破裂（splenicrupture）的部位和程度不同,其病

理类型可分为：中央型破裂（脾实质深部破裂）、被膜下破

裂（脾实质周边部分破裂）和真性破裂（破损累及被膜）三

种。临床上脾破裂以真性破裂最为常见，约占85%O其破裂

部位多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位存在下位肋

骨骨折。裂口邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，一旦发生,

患者可迅速发生出血性休克甚至来不及抢救而死亡。少数中

央型血肿可因并发感染而形成脓肿。

（三）临床表现

主要表现为腹腔内出血和失血性休克。血性腹膜炎所致

的腹膜刺激征多不明显。前两种（中央型破裂、被膜下破裂）,

因被膜完整，出血量受到限制，无明显内出血征象而在临床

上不易被发现，可形成血肿最终被吸收，不做影像学检查易

漏诊。部分病例出现血肿，特别是被膜下血肿可因轻微外力

的影响胀破被膜或血凝块脱落而突然转为真性破裂大出血,

使诊治措手不及。此种情况常发生在伤后2周，也有延迟数

月以后的，应警惕。

（四）辅助检查

X线检查可见左横膈抬高表现；B超检查可明确脾破裂

的程度;CT比B超检查更为精确，通过观察脾包膜是否完整、

大小及形态结构有无异常，左上腹有无血肿和积血，可较为

准确判断有无损伤及损伤的严重程度。

（五）治疗原则

1.非手术治疗

一般中央型破裂、被膜下破裂者，无休克表现，影像学

检查证实破裂比较局限、表浅、未合并其他腹腔脏器损伤者,

可采取非手术治疗。主要措施包括绝对卧床休息至少1周，

禁食、禁饮、胃肠减压、静脉补液、输血，维持体液平衡,

止血、镇痛、预防感染等，并做好随时手术准备。非手术治

疗过程中，如发现继续出血或病情恶化，则立即施行手术治

疗。

2.手术治疗

真性脾破裂者原则上应在抗休克的同时紧急手术治疗,

根据伤情不同确定不同手术方法：脾切除术、脾部分切除术

和脾修补术。

二、肝损伤

肝损伤（liverrupture）在腹部损伤中占20%〜30%,右

肝破裂较左肝多见。

有肝硬化与慢性病变时其发生率更高。

（一）病因

（1）右上腹受到暴力或锐器伤。

（2）肝硬化与肝慢性病变。

（二）病理生理

肝损伤的致病因素、病理类型、临床表现都与脾损伤极

为相似。可分为：中央型破裂（肝深部实质裂伤，可伴或不

伴被膜裂伤）、被膜下血肿（实质裂伤但被膜完整）和真性

破裂（被膜和实质均有裂伤）3种。肝被膜下破裂也有转为

真性破裂的可能，而中央型肝破裂更易发展%继发性肝脓肿。

较深的肝裂伤常伴有大血管和胆管的损伤，引起严重出血和

化学性腹膜炎，迅速导致休克。张力较大的被膜下血肿，也

可能突然转为真性破裂，引起迟发性急性内出血。一般发生

在伤后数小时、数天甚至更长时间。

（三）临床表现

与脾损伤相似，主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎

和继发感染。出血量较大的患者出现面色苍白、四肢湿冷、

脉搏加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等失血性休克的

表现。肝被膜下破裂也可转为真性破裂导致腹腔内出血。肝

破裂者，血液可以通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。

肝破裂可有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者

更为明显。

（四）辅助检查

B超和CT可明确肝破裂的程度。腹腔穿刺可抽出不凝血。

（五）治疗原则

以手术治疗为主。全身抗休克和及时恰当的手术处理是

两大关键。

1.非手术治疗

轻度肝实质裂伤或血流动力学指标稳定，收缩压在

90mmHg以上，脉搏在100次/分以下或经补充血容量后保持

稳定者可在严密观察下进行非手术治疗。

2.手术治疗

当失血量超过全身血容量的40%；有活动性出血；伴有

其他脏器损伤均需手术治疗。

手术方式取决于损伤部位和程度。主要有清创缝合术、

肝动脉结扎术、肝切除术、纱布填塞法等。

三、胰腺损伤

胰腺损伤（pancreaticinjury）占腹部损伤的1%〜2%,

常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致。损伤常在胰

的颈部、体部。由于胰腺位置深而隐蔽早期不易发现。胰腺

损伤后常并发胰液漏或胰痿。因胰液腐蚀性很强，又影响消

化功能，故胰腺损伤总死亡率高达20%。

（一）临床表现

胰腺损伤或破裂后，胰液可经网膜孔进入腹腔，致弥漫

性腹膜炎，出现上腹部压痛和腹肌紧张，有些患者伴有肩部

放射痛。单纯胰腺钝性伤无明显临床表现，易被延误诊断。

部分患者漏出的胰液被局限在网膜囊内，直到形成具有纤维

壁的胰腺假性囊肿时才被发现。

（二）辅助检查

腹腔液和血清淀粉酶升高对该诊断有一定参考价值。但

并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔也会有类似表现。且胰

腺损伤也可无淀粉酶升高。B超可发现胰腺周围积血、积液。

诊断不明而病情稳定者可做CT检查，能显示胰腺轮廓是否

完整及周围有无积血、积液，有助于胰腺损伤的诊断。

（三）处理原则

凡上腹部创伤，都应考虑到胰腺损伤的可能。高度怀疑

或诊断为胰腺损伤，有明显的腹膜刺激征者，应立即手术治

疗。原则是全面探查，彻底清创、止血、合理切除胰腺、控

制胰腺外分泌、处理合并伤、充分引流。充分而有效的腹腔

及胰周引流是保证手术效果和预防术后腹腔积液、继发出血、

感染和胰痿等并发症发生的重要措施。可同时使用烟卷引流

及双套管负压吸引，烟卷引流可在数日后拔除，胶管引流则

应维持10天以上。手术方法取决于损伤部位和程度，主要

有缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-en-Y吻合术、

胰头十二指肠切除术等。

四、胃、十二指肠损伤

腹部闭合性损伤时胃很少受累，只在饱腹时偶可发生,

占腹部创伤的3.16%。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损

伤(gastricinjury),且常伴有肝、脾、横隔及胰腺等损伤。

胃镜检查、吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。十二指

肠的大部分位于腹膜后，十二指肠损伤(duodenalinjury)

的发生率比胃低，占整个腹部创伤的1.16%,损伤部位多见

于十二指肠二、三部(50%以上)。由于十二指肠损伤的诊断

和处理存在不少困难，一旦损伤，死亡率和并发症发生率都

相当高。战时的死亡率在40%,平时的死亡率12%〜30%。早

期死因主要是严重合并伤，后期死因主要是诊断不及时和处

理不当引起十二指肠痿致感染、出血和衰竭。

(一)临床表现

胃、十二指肠损伤时，胃肠液流入腹腔都可引起剧烈腹

痛和明显的腹膜炎体征。但有其各自不同的特点。

1.胃损伤

若损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，可无明

显症状体征。若全层破裂，则立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激

征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物。

2,十二指肠损伤

位于腹腔内部分的十二指肠损伤后可有胰液和胆汁流

入腹腔而早期出现明显的腹膜刺激征。若损伤发生在腹膜后,

早期症状体征常不明显，但出现以下临床表现。

(1)右上腹及腰部持续性疼痛且进行加重，可向右肩

和右睾丸放射，但并无腹膜刺激征。

（2）右上腹及右腰部有明显固定压痛。

（3）腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化。

（4）部分患者可有血性呕吐物，要高度警惕腹膜后感

染。

（-）辅助检查

1，实验室检查

血清淀粉酶升高。

2.X线检查

腹部X线平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈

花斑状改变（积气）尹逐渐扩展。胃管内注入水溶性碘剂可

见外溢。

3.CT

显示腹膜后及右肾前间隙有气泡。

4.直肠指检

有时可在能前扪及捻发音，显示气体已达到盆腔腹膜后

间隙。

（三）治疗原则

全身抗休克和及时得当的手术处理是关键。一旦确诊为

胃、十二指肠损伤，应立即手术治疗。包括术中彻底探查、

清理腹