慢性肺源性心脏病课件

1.概述2.病因与发病机制3.临床表现4.实验室及其他检查5.诊断要点6.治疗要点7.常用护理诊断/医护合作性问题及措施教学内容1.掌握肺心肺动脉高压的形成机制；2.掌握肺心病的临床表现及其诊断要点3.掌握主要护理诊断及改善症状的各项护理措施4.熟悉肺心病的健康教育5.了解肺心病治疗中的抗生素应用原则；6.了解肺心病发病的关键是肺性肺动脉高压的形成。教学目标慢性肺源性心脏病ChronicPulmonaryHeartDisease是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病例患者，男，64岁主诉：反复咳嗽，咳痰30年，伴下肢水肿3－4月，加重1周。现病史：30年前受凉后发热，咳嗽。咳黄痰，肌注青霉素，口服止咳祛痰药物好转。以后每年秋冬季节易发作，咳嗽、咳痰伴喘息每年发作持续3－4个月以上。经过治疗，症状时轻时重，3月前出现活动后心慌、闷气、呼吸困难，有时下肢水肿，一周前受凉后上述症状加重。体格检查：P108次/分,R22次/分，口唇紫绀，桶状胸，叩诊过清音，呼气延长，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下可触及心尖博动，心浊音界缩小，心律整齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音.腹平软，肝右肋下3cm，肝－颈静脉返流征阳性，杵状指，双下肢水肿。此患者有哪些症状？哪些症状与此前学过的COPD相同？哪些症状是COPD没有的？除了呼吸系统的体征还有那个系统的体征？病例①此患者有哪些症状？②哪些症状与此前学过的慢支、COPD相同？③哪些症状是慢支和COPD没有的？④这些症状除了呼吸系统的症状，还有那个系统的症状表现？⑤有哪些体征？⑥体征除了呼吸系统的体征，还有那个系统的体征？一、概念：

支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心室肥厚扩张右心衰竭一系列表现。

肺动脉高压：＞30mmHg或平均压＞20mmHg。二、流行病学

患病率：4‰，15岁以上7‰；地区：东北、华北、西北多见；农村多见；随年龄而增加；吸烟者明显多见；冬春季节气候骤然变化急性发作发病情况：老年、寒冷、高原、农村、吸烟、冬春季三.病因1、支气管肺疾病：多见,COPD约占80%-90%,其次为慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等。2、胸廓运动障碍性疾病：少见，胸廓活动受限、支气管扭曲。3、肺血管疾病：甚少见，多为结缔组织疾病或原因不明。4、其他：如先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征。三.病因慢性阻塞性肺病的病理变化

支气管粘膜柱状上皮细胞变性、坏死、增生→纤毛上皮细胞发生粘连、倒伏、脱落→粘膜下平滑肌和弹性纤维遭到破坏→管腔塌陷，气道狭窄、僵硬，失去弹性→肺组织结构破坏，纤维组织增生→阻塞性肺气肿、间质性纤维化→肺动脉高压→肺心病→呼衰、心衰四.发病机制与病理右心室肥大的先决条件：（1）肺的功能和结构的不可逆性改变（2）反复的气道感染；（3）低氧血症。1、肺动脉高压的形成

（1）肺血管阻力增高的功能性因素缺氧最重要因素高碳酸血症（2）肺血管阻力增高的解剖学因素

血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞：如慢支累及周围血管时肺泡内血管受压：如肺气肿时肺泡毛细血管网毁损：如肺气肿或肺大泡形成时肺血管收缩和肺血管的重构（3）血液粘稠度增加和血容量增加发病机制

2、心脏病变和心力衰竭

肺循环阻力增高肺动脉高压右心室负荷增加右心室代偿性肥厚、扩张慢性肺心病。肺动脉持续高压超过右心室负荷右心室失代偿排血量、舒张末压右心衰。3、其他重要脏器的损害

由于缺氧高碳酸血症，还能造成心脑肾胃肠肝脏等多脏器损害→多脏器衰竭。发病机制五、【临床表现】肺、心功能代偿期

肺动脉高压

主要是慢阻肺的表现+

右室肥厚肺、心功能失代偿期

有呼吸衰竭和心力衰竭表现。（一）肺、心功能代偿期

COPD表现：咳、痰、喘反复发作，进行性呼吸困难，发绀。肺气肿体征肺动脉高压：P2亢进

右心室肥大：剑突下心脏搏动或心音增强，三瓣区收缩期杂音杂音，活动后心悸。（二）肺、心功能失代偿期

以呼吸衰竭为主，有或无心衰。

1、呼吸衰竭

呼吸困难加重，发绀明显，

球结膜充血、水肿（红彤彤、泪汪汪），白天嗜睡等肺性脑病表现

皮肤潮红（两颧潮红）、多汗。

2、右心衰竭

明显气促、心悸、食欲不振，

颈静脉怒张

有肝大、压痛，肝颈静脉回流阳性，下肢水肿,腹水等。

（三）并发症肺性脑病为首要死亡原因

由于呼吸系统疾病导致的PaO2降低或PaCO2升高引起的精神障碍和神经系统症状的一种综合征。酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血（DIC）六、【实验室及其他检查】1、X线检查：肺动脉高压征、中央动脉扩张的“残根征”、右心室肥大征。2、心电图检查：右心室肥大的改变。出现肺性P波（II、Ⅲ、avF呈高尖状、电压≥0.25mV、时限正常。）3、动脉血气分析呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg0X线检查右下肺动脉干扩张，其横经≥15mm横径与气管横径之比值≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室增大征:右心缘突出，心尖上凸电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波【实验室检查】4、超声心动图检查

（1）右心室流出道内径(≥30mm)（2）右心室内径(≥20mm)（3）右心室前壁的厚度（4）右心房增大5、血液检查

（1）、继发感染时白细胞总数升高、中性粒细胞升高。（2）、红细胞、血红蛋白升高。6、其他痰培养加药敏

七、【诊断要点】慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变。引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现（如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿及静脉高压等）心电图、X线、超声心动图检查等。八、治疗要点(一)、急性加重期

（1）控制感染积极控制感染，是治疗的关键（2）通畅呼吸道，吸氧纠正缺氧和二氧化碳潴留（3）控制心力衰竭治疗心衰的三把斧利尿剂—缓、小、短、严、密速尿强心剂—速、短、小西地兰1/2血管扩张剂的应用酚妥拉明（4）控制心律失常(二)、缓解期

中西药结合的综合措施

防治原发病、去除诱因、避免急性发作、提高免疫功能、延缓病情发展。治疗肺心病的三把斧头:控制感染、畅通呼吸道、氧疗护理评估主诉：患者女性，69岁，主因咳嗽、咳痰30年，气短20余年，加重伴下肢水肿10余天入院。现病史：30年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，20余年前逐渐出现气短，活动后明显，5年前逐渐出现心悸。以上症状冬重夏轻，尤以感冒后加重。近半年来气短加重，正常生理活动即可出现，且心悸明显，10天前上述症状加重，轻微活动即可出现，并有日间嗜睡，夜间烦躁，无意识障碍。护理查体：T37.6P99R16BP142/86神清语明，球结膜水肿，口唇发绀，桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱，剑突下可触及心尖博动，双下肢水肿。辅助检查：血气分析：PH:7.25，PaO2:62.2mmHg,PaCO2:42mmHg请问1、患者可能的医疗诊断？2、诊断依据？3、该病人发生了何种并发症?4、治疗要点？5、常用护理诊断?肺性脑病护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理（四）实验室检查慢支COPD吸烟史家族史护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理（四）实验室检查一、肺、心功能代偿期（包括缓解期）1.症状：主要是_____的表现。慢性咳嗽、咳痰、气促。逐渐出现_____、乏力、耐力↓。2.体征：①发绀②肺气肿体征:③肺动脉高压征：_____亢进④右心室肥厚扩大征：剑突下可触及心尖搏动，_____区可闻及___期杂音二、失代偿期护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理（四）实验室检查

二、失代偿期（包括急性加重期）（1）呼吸衰竭:①呼吸困难加重、____明显②皮肤粘膜血管扩张、皮肤潮红呈醉酒貌，多汗③球结膜充血、水肿，严重时视乳头水肿。（红扑扑、泪汪汪、湿乎乎）④严重时出现____：嗜睡、昏迷、抽搐（2）心力衰竭：主要是____心衰竭①症状：心悸、气促、发绀、乏力、少尿、下肢水肿②体征：颈静脉怒张肝肿大伴压痛肝－颈静脉返流征阳性一、代偿期反复发作长期住院精神压力急躁护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理（四）实验室检查1.血常规：RBC↑，Hb↑合并感染时WBC↑，N↑2.X线：右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，为诊断肺心病的主要依据★3.ECG：右心室肥大、右心房肥大表现

可作为诊断肺心病的参考条件★4.动脉血气分析：PaO2↓PaCO2↑

pH↓护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理（四）实验室检查

护理诊断护理目标1.气体交换受损主诉喘憋症状减轻；血气值正常范围内2清理呼吸道无效能有效咳嗽排痰，掌握雾化吸入的方法。3.体液过多：静脉回流受阻①水肿，尿少

②____怒张、____征阳性尿量增多，水肿减轻或消失4.活动无耐力适宜的休息，活动耐力逐渐增加。5.睡眠形态紊乱6.潜在并发症八、常用护理诊断、措施

1、气体交换受损

与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。2、清理呼吸道无效

与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。3、活动无耐力

与心、肺功能减退有关4、体液过多

与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。5、睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。6、潜在并发症

肺性脑病、心律失常八、常用护理诊断、措施【护理措施】（1）皮肤护理

衣服宽大，卧床休息注意压疮发生。根据病情适当活动（主动、被动、呼吸肌锻炼）（2）饮食护理

限制钠盐摄入<3g/日，水<1500ml/日；热量至少30kcal/kg；低碳水化合物≤60%；高纤维素、易消化清淡饮食；促进食欲；必要时静脉补充营养。（3）用药护理重症病人避免使用镇静剂、麻醉剂、催眠药利尿剂注意低钾、低氯碱中毒和痰液粘稠洋地黄小剂量，给药前测____

血管扩张剂硝普钠（避光）

PC:体液过多

【护理措施】

（1）睡眠评估（2）心理护理（3）改善睡眠

减少白天睡限制咖啡、浓茶限制夜间液体入量，睡前排尿提供睡前的舒适措施减少睡前兴奋性话题缓慢呼吸和放松技术必要时给予镇静催眠剂

PC:睡眠型态紊乱【护理措施】（1）病情观察：TPRBp＋瞳孔和神志（2）休息和安全保护（3）合理用氧

①方式：持续低流量（_____L/min）、低浓度吸氧（______%）持续给氧，24小时不间断。②目的：维持PaO2≥______③原因：既能改善组织缺氧，也可防止_____（4）用药护理：呼吸兴奋剂

出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等，应减慢滴速。1-225-29%60mmHg以上解除缺氧对外周化学感受器的刺激的PC:潜在并发症肺性脑病九、健康指导

1、介绍有关肺心病知识。2、去除病因和诱因。3、按医嘱用药、吸氧、随诊。4、增加抵抗力，适当体育锻炼。1.肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要因素是()A.继发性红细胞增多B.血液黏稠度增加C.血容量增加D.肺部毛细血管微小栓子形成E.缺氧及二氧化碳潴留引起肺小血管收缩痉挛

2.慢性肺心病急性加重期病人应慎用()A.抗生素B.祛痰剂C.平喘药D.镇静剂E.呼吸兴奋剂3.肺源性心脏病的首要死亡原因是：A．休克B．肺性脑病C．上消化道出血D．水、电解质平衡失调E．心律失常4.慢性肺源性心脏病最常见的病因是(B)A.支气管扩张B.COPDC.肺小动脉栓塞D.Ⅳ型肺结核E.严重的胸廓、脊柱畸形5.肺心病的形成与下列哪种因素关系最密切(D)A.肺血管床减少B.血液粘稠度升高C.血容量增多D.缺氧性肺血管收缩E.心脏代偿能力下降E、D、B、B、D1、慢性肺心病急性加重期的临床表现()A以呼吸衰竭为主B以右心衰为主C以左心衰为主D以全心衰为主E有的以呼衰为主，也有的以心衰为主或两者