多器官功能衰竭

多器官功能衰竭MODS常在外伤或手术后第5天发病一般说来,肺、肾和肝,尤其就是肺受累最多。MODS得预后较差:总得死亡率为70-85％,单个脏器功能不全得死亡率(23-40％)。功能不全得脏器数目越多,预后就越差。MODS特点急性继发性序贯性整体性可逆性病死率高MODS病死率1总住院病死率为60.4%2随年龄增长，病死率逐渐上升3随器官衰竭数目的增加，病死率增加北京市科委重大项目MODS课题组、1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查[J]、中国危重病急救医学2007,19(1):2-6、DOI:10、3760/j、issn:1003-0603、2007、01、002、MODS病因感染性因素非感染性因素脓毒症胸腹腔脓肿肺炎静脉导管尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染严重得组织损伤或坏死休克呼吸心跳骤停复苏后急性坏死性胰腺炎急性药物中毒医源性因素1087例MODS患者原发病因构成比北京市科委重大项目MODS课题组、1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查[J]、中国危重病急救医学2007,19(1):2-6、DOI:10、3760/j、issn:1003-0603、2007、01、002、MODS发病机制机制复杂且未完全阐明MODS临床表现一、原发病表现二、SIRS得特征三、多系统器官功能受损原发病得临床表现MODS早期主要就是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。典型得MODS患者病史上往往在原发病过程中,经历了较长时间得低血容量休克和休克复苏所致得再灌注损伤。经救治从第一次打击中存活得患者,病情可出现一个相对稳定期,数天后当再次遭受第二次打击(常见于创面、腹腔或肺部感染、肠源性脓毒症、导管菌血症或治疗失误等)时,常常很快发生SIRS,进一步发展为MODS。SIRS得临床特征(一)全身炎症反应(二)持续高代谢状态(三)高动力循环状态SIRS得诊断标准体温＞38℃(SIRS为主)或＜36℃(CARS为主);心率＞90次/min;呼吸频率＞20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜32mmHg;(过度换气碱中毒)外周血白细胞计数＞12、0×109/L或＜4、0×109/L。本标准过于宽松,过于敏感,缺乏特异性,为大多数临床学者不接受具备以上两项或两项以上可诊断为SIRS。。持续高代谢状态持续性高代谢:表现为基础代谢率增高,高耗

氧量,通气量增加;耗能途径异常;对外源性营养底物反应差。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点高动力循环状态就是心血管系统对过度炎症得反应机体通过增加心率以满足SIRS时氧供得需求原发病不控制,药物很难奏效慎用强心药及心脏抑制药高排低阻持续时间视心功能状态而有所不同多器官功能障碍临床表现肺就是最早受累得脏器,表现为ALI/ARDS;胃肠道表现为中毒性肠麻痹、细菌移位和内毒素血症、应激性粘膜病变;肝脏表现为肝功能改变、黄疸、肝昏迷;肾脏以休克为原发病时可能就是最早受累得器官,表现为尿量减少、氮质血症,水、电解质、酸碱平衡失调;心血管循环衰竭,就是晚期表现血液DIC就是终末期表现。MODS得诊断标准较多尚未达成共识MODS得诊断依据有导致MODS得诱发因素有SIRS得临床特征存在2个或2个以上器官功能障碍除外其她疾病引起得多脏器损害MODS诊断要点急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(>24h)呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害就是可逆性,发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复诊断MODS需要注意MODS不仅仅只有感染或脓毒引起,其她损伤性因素如创伤、缺血缺氧等因素也可导致;不就是衰竭器官或功能障碍器官数目得简单相加,某些传统综合症慢性失代偿,临终也可发生多个器官衰竭;MODS区别于其她器官衰竭得临床特点MODS患者发病前器官功能良好,发病中伴应激、SIRS衰竭得器官往往不就是原发因素直接损伤得器官从最初打击到远隔器官功能障碍,常有几天得间隔

MODS得功能障碍与病理损害在程度上不一致,病理变化没有特异性MODS病情发展迅速,一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效,死亡率高除非到终末期,MODS可以逆转,一旦治愈,不留后遗,不会转入慢性阶段诊断MODS时,须除外以下疾病某些慢性疾病终末期;多发伤;互不相关得几种疾病出现得多个脏器功能障碍;累及多个脏器得系统性疾病、Marshall得MODS分级诊断标准

01234呼吸系统(PaO2/FiO2:mmHg)

300

226~300

151~225

76~150

≤75

肾脏(Cr:μmol/L)

≤100

101~200

201~350

351~500

>500

肝脏(TBIL:μmol/L)

≤20

21~60

61~120

121~240

>240

心血管(PAR:bpm)

≤10、0

10、1~15、0

15、1~20、0

20、1~30、0

>30、0

血液(PLT:×109/L)

>120

81~120

51~80

21~50

≤20

中枢神经系统(Glasgow评分)

15

13~14

10~12

7~9

≤6

注:1、PAR(压力调整后心率)＝心率×右心房压(或中心静脉压)/平均动脉压;

2、计算PaO2/FiO2不考虑就是否使用机械通气及机械通气得方式,也不考虑就是否应用呼气末正压(Peep)及Peep得大小;

3、计算血肌酐时,不考虑就是否接受透析治疗;

4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂得患者,可假定其神经功能正常,除非有意识障碍得证据。MODS诊断标准(草案)项目条件诊断条件心血管a、收缩压<90mmHg具备a、b、c3项之一,即可诊断b、平均动脉压(MAP)<70mmHgc、发生休克、室速或室颤等严重心律失常、心肌梗死呼吸系统

氧合指数(PaO2/FiO2)<300mmHg具备即可诊断中枢神经a、意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷具备a、b2项之一,即可诊断b、格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤

14分凝血系统a、血小板计数(PLT)<100×109/L具备a、b2项之一,即可诊断b、凝血时间(CT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)延长或缩短;3P试验阳性肝脏系统a、总胆红素(T-BIL)>20、5μmol/L具备a、b2项之一,即可诊断b、血白蛋白(ALB)<28g/L肾脏系统a、血肌酐(SCr)>123、76μmol/L具备a、b2项之一,即可诊断b、尿量<500ml/24h胃肠系统a、肠鸣音减弱或消失具备a、b、c3项之一,即可诊断b、胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血c、腹内压(膀胱内压)≥11cmH2O北京市科委重大项目MODS课题组MODS防治原则树立积极得预防观念,监测治疗中得整体观积极治疗原发病,祛除诱因器官支持治疗避免医源性因素对脏器得损害MODS治疗多靶点治疗营养支持

原发病治疗

脏器支持

胰岛素强化治疗

免疫调理血液净化中医中药

……积极治疗原发病,祛除诱因

纠正缺氧纠正休克或低血压及时有效地控制感染保持引流通畅合理应用抗生素维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定避免大量输血及输液控制原发病早期脏器支持和保护(一)循环功能支持(二)呼吸功能支持(三)保护肾脏功能(四)防治应激性溃疡(五)保护肝脏功能和脑功能(六)纠正凝血功能紊乱循环功能支持维持有效得循环血容量;维持理想得血压;保持心脏有效泵功能。目标性治疗:做出诊断即启动液体复苏治疗,并在6小时内达到以下目标:

CVP:8-12mmHg;

MAP≥65mmHg;尿量≥0、5ml/kg/hr;

ScvO2≥70%或SVO2≥65%。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2007年1月呼吸功能支持具体措施:1、吸氧,2、机械通气治疗目标:1、改善肺氧合功能

2、纠正缺氧

3、保护脏器功能保护肾脏功能纠正低血容量应用袢利尿剂连续性血液净化治疗防治应激性溃疡积极治疗原发病,清除应激源;鼓励早期进食,增强胃粘膜屏障功能;控制胃内PH:质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂;胃粘膜保护剂:硫糖铝。调控炎症反应,阻断SIRS得发展免疫疗法抗氧化剂和氧自由基清除剂乌司她丁(属蛋白酶抑制剂)危重病人营养支持支持途径肠外营养支持(PN)肠内营养支持(EN)

选择原则只要胃肠道条件允许,应积极采用EN;任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足,

应考虑PN,或联合应用EN。强化胰岛素治疗应激性高血糖就是ICU中普遍存在得临床现象,并成为一独立因素直接影响危重病人得预后:院内感染发病率升高机械通气时间延长ICU住院时间延长病死率升高近年来由于抢救措施和重症监护得改善和建立,使很多过去无法挽救得病人获得了存活,单一脏器衰竭得现象逐渐为多器官衰竭所代替。我们得最终目标就是预防多器官衰竭得发生,使这一综合征得发生率和死亡率不断降低。病例1女性患者,”肝癌术后3月,进行性乏力、纳差1个月”主诉入院。患者1月19号入院,入院前3个月因上腹痛于我院就诊诊断肝脏肿瘤,行全麻下剖腹探查,术中诊断肝癌晚期,行姑息性左半肝切除、胆肠吻合术。术后37天好转出院。1月前患者出现乏力、纳差,并进行性加重。1天来间断呕吐,呕吐物为咖啡色液,门诊以肝癌晚期、高血压病、糖尿病收入院。病例1入院时查体:T36、3℃,P112次/分,R26次/分,Bp128/82mmHg。皮肤苍白,双下肢水肿,上腹部膨隆,有压痛,无反跳痛,上腹部切口下方可触及轮廓不清包块。肝脾脏肋缘下未触及,Murphy氏征阴性,肠鸣音减弱。实验室检查:肝功能及生化:AST200U/L,ALT70U/L,白蛋白21g/L,IL-TB23umol/L,钠118mmol/L,葡萄糖8、7mmol/L。血常规:RBC2、26×10^12/L,HB68g/L,WBC55、76×10^9/L,N94%,PLT84×10^9/L。血凝四项大致正常病例1初步诊断:1、肝癌晚期;2、感染性休克代偿期;3、电解质紊乱、重度低钠血症;4、上消化道出血;5、贫血;6、2型糖尿病。入院后给予强效抗菌药应用抗感染治疗,补液抗休克,纠正水电解质紊乱、输血支持,抑酸药物应用,维持生命体征平稳对症治疗。病例1患者入院当天中午突然出现心率加快,达160次/分,测CVP21cmH2O,考虑心衰,14:53分突然出现口鼻溢出浅咖啡色泡沫样液体,昏迷,呼吸急促,监护示:心率165次/分,血压116/84mmHg,指脉氧85%,15:35分转入综合ICU。病例1入综合ICU科时双瞳孔散大,血压下降,给予呼吸机辅助呼吸,多巴胺、去甲肾上腺素泵维持应用,患者尿少,血气示酸中毒明显,间断碳酸氢钠针静脉应用,继续补血、补浆对症治疗,夜间时有血糖低,间断高渗糖应用。血性痰。次日查房,心率123次/分,呼吸20次/分,血压82/50mmHg,SPO2尚可。双瞳孔2、5mm病例1晨查血气示:PH7、01,PaO2179mmHg,PaCO223mmHg,钠129mmol/L,乳酸15mmol/L,HCO35、9mmol/L,糖2、3mmol/L,HB99g/L,BE-25、1mmol/L。入科后共给4550毫升,尿仍少。诊断:胆道感染,感染性休克,多脏器功能衰竭,已处于不可逆状态,给予维持治疗,下午13:05患者心跳停止,抢救无效死亡。病例1诊断:1、诱因2、SIRS表现:心率160次/分,呼吸26次/分,白细胞55、76×10^9/L。3、序贯性:心衰→呼衰→循环衰竭→肝功能衰竭病例2男性患者,58岁,“胃癌根治术后3月,呼吸困难2天”主诉入院。入院前3个月确诊胃癌。至郑州手术治疗,术后出现急性重症胰腺炎。术后第3天再次手术,术后间断发热,心率快。术后2月余,出现血性腹腔引流液,给予对症处理后好转,间断经口进流食。入院前3天(术后3月)出现呼吸困难、入院前1天下午出现血氧饱和度下降,心跳骤停,急行心肺复苏后,救护车呼吸机从郑州转入我院。病例2入院查体:T38、5℃,P119次/分,R25次/分,Bp84/59mmHg。营养差、浮肿,意识模糊,口唇无明显紫绀,双肺呼吸音偏低,双下肺可闻及湿性啰音,腹平坦,软,压痛、反跳痛查体不配合,肠鸣音未闻及。腹正中可见长约10cm手术瘢痕,瘢痕上部及腹部右侧可见窦道形成,内置引流管2根,引流出浑浊黄褐色液体。四肢活动差。病例2腹部CT(2016年1月26日):1、胰腺周围及部分肠管内见对比剂及气体,可疑瘘。2、腹腔局部腹膜增厚。3、肝右叶钙化、胆囊结石。4、右肾小结石。5、腹膜后多发小淋巴结。6、心包及双侧胸腔少量积液,较前增多;双下肺不张。病例2辅助检查:血常规:WBC16、33×10^9/L,N96、2%,RBC3、73×10^12/L,HB104g/L,HCT32、5%,PLT54×10^9/L,降钙素原4、26ng/ml,C反应蛋白20、47mg/L,肝肾功能及电解质大致正常,白蛋白29g/L腹水淀粉酶3786U/L,血清淀粉酶54U/L。胸片示双肺感染,床旁彩超示:胆囊壁毛糙并囊内多发强回声(结石？)双侧胸腔未见积液。病例2血气示:PH7、27,PaO262mmHg,PaCO262mmHg,HCO3-5、9mmol/L乳酸2、1mmol/LBE-25、1mmol/L钠134mmol/L,钾3、3mmol/L,糖2、3mmol/L,HB99g/