院感质控考核标准

院感质控考核标准一、考核目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本考核标准，对医院各科室及相关部门的医院感染防控工作进行全面、系统、规范的考核评价。

二、考核原则1.科学性原则：考核标准依据国家相关法律法规、医院感染管理规范和技术指南等制定，确保考核内容科学合理、客观公正。2.全面性原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括组织管理、制度执行、监测与预警、感染控制措施落实、人员培训与教育等，全面评价医院感染防控工作水平。3.动态性原则：根据医院感染防控工作的发展和实际需求，适时调整考核标准和内容，保持考核的有效性和适应性。4.可操作性原则：考核指标明确、具体，易于理解和执行，便于考核人员准确掌握和操作，同时注重考核结果的实际应用。

三、考核对象医院各临床科室、医技科室、门急诊、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿病房、血液透析室、内镜室、口腔科、输血科、药剂科、后勤保障部门等。

四、考核内容及标准

（一）组织管理（10分）1.成立医院感染管理小组（3分）科室主任为医院感染管理第一责任人，担任科室医院感染管理小组组长，成员包括护士长及本科室兼职监控医师、护士。（1分）小组职责明确，定期召开会议，研究解决本科室医院感染管理工作中的问题，有会议记录。（2分）2.人员职责落实（4分）科室成员熟悉并履行各自在医院感染管理工作中的职责，包括医院感染防控知识、技能、制度等。（2分）兼职监控医师、护士积极参与医院感染管理工作，认真履行职责，有工作记录。（2分）3.与医院感染管理部门协作（3分）积极配合医院感染管理部门开展工作，按时完成各项任务，如调查、监测、培训等。（2分）及时报告本科室医院感染病例及暴发事件，无迟报、漏报现象。（1分）

（二）制度执行（20分）1.医院感染管理制度知晓（5分）科室人员熟悉医院感染相关制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规范、医疗废物管理制度等。（3分）能正确回答制度的主要内容及要求，随机抽查35名人员，正确率达80%以上。（2分）2.消毒隔离制度执行（8分）病房、治疗室、换药室等区域布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清晰。（2分）医疗器械、器具等消毒灭菌符合要求，有消毒灭菌记录，定期进行消毒效果监测，结果合格。（3分）无菌物品存放符合规范，有效期内使用，无过期、潮湿等现象。（2分）医务人员严格执行无菌技术操作规范，操作时戴口罩、帽子、无菌手套，环境清洁、物品摆放有序。（1分）3.医疗废物管理制度执行（4分）医疗废物分类收集，标识清楚，包装袋、利器盒完好无损，无混装现象。（2分）医疗废物交接登记完整，资料保存3年以上，登记内容准确、及时。（1分）医疗废物及时转运，暂存时间不超过48小时，有转运记录。（1分）4.手卫生制度执行（3分）医务人员手卫生依从性良好，洗手方法正确，手卫生设施配备齐全，使用便捷。（2分）手卫生依从性监测结果达标，依从率≥95%。（1分）

（三）监测与预警（20分）1.医院感染病例监测（10分）科室兼职监控医师及时发现、报告医院感染病例，诊断准确，报告率100%。（4分）对医院感染病例进行详细登记，内容包括患者基本信息、感染部位、感染日期、诊断日期、治疗措施、转归等，资料完整。（3分）每月对本科室医院感染病例进行分析，查找原因，提出改进措施，有分析报告。（3分）2.环境卫生学监测（5分）按照规定的频次和项目对科室环境进行监测，如空气、物体表面、医务人员手等，监测结果合格。（3分）对监测不合格项目及时进行整改，有整改记录，复查结果合格。（2分）3.抗菌药物使用监测（3分）科室抗菌药物使用符合相关规定，使用率、使用强度、合理率等指标达标。（2分）定期对抗菌药物使用情况进行分析，有分析报告，针对问题采取改进措施。（1分）4.医院感染暴发预警（2分）科室能及时发现医院感染暴发的早期迹象，如短时间内出现3例以上同类感染病例等，并及时报告医院感染管理部门。（2分）

（四）感染控制措施落实（30分）1.手术部位感染预防与控制（6分）手术患者手术前皮肤准备符合要求，备皮时间恰当，避免损伤皮肤。（2分）手术过程严格遵守无菌技术操作原则，手术器械、物品等消毒灭菌合格。（2分）手术后切口护理规范，观察切口情况，及时处理异常，切口感染率控制在规定范围内。（2分）2.导管相关血流感染预防与控制（6分）中心静脉导管、外周静脉导管等置管操作严格遵守无菌技术原则，操作人员经过培训。（2分）置管部位定期换药，保持清洁干燥，使用无菌透明敷料，有更换记录。（2分）导管维护符合要求，定期评估导管必要性，及时拔除不必要的导管，导管相关血流感染发生率控制在规定范围内。（2分）3.导尿管相关尿路感染预防与控制（6分）严格掌握导尿指征，避免不必要的导尿，导尿操作规范，遵守无菌技术原则。（2分）保持尿液引流系统密闭、通畅，定期更换集尿袋和导尿管，有更换记录。（2分）每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管，导尿管相关尿路感染发生率控制在规定范围内。（2分）4.多重耐药菌感染预防与控制（6分）科室发现多重耐药菌感染患者后，及时采取隔离措施，有隔离标识，限制人员出入。（2分）医务人员严格执行手卫生、无菌技术操作等防控措施，接触患者前后洗手或手消毒，使用专用诊疗物品。（2分）对多重耐药菌感染患者及定植患者的环境进行严格消毒，有消毒记录，防止交叉感染。（2分）5.医院感染防控重点环节管理（6分）加强对重点科室、重点部位、重点操作的医院感染防控管理，如重症医学科、新生儿病房、内镜检查等。（2分）针对不同重点环节制定并落实相应的感染控制措施，有具体工作记录。（3分）对重点环节的医院感染防控效果进行评估，不断改进措施，防控效果良好。（1分）

（五）人员培训与教育（10分）1.培训计划与实施（4分）科室制定年度医院感染管理培训计划，内容涵盖医院感染防控知识、技能、新规范等，培训计划合理可行。（2分）按照培训计划组织实施培训，培训形式多样，包括讲座、演示、案例分析等，有培训记录。（2分）2.培训效果评估（4分）定期对培训效果进行评估，可采用考试、现场操作考核、问卷调查等方式，评估结果客观真实。（2分）根据评估结果，针对存在的问题及时调整培训内容和方式，不断提高培训效果，培训后人员医院感染防控知识知晓率和技能掌握率≥80%。（2分）3.新入职人员培训（2分）新入职人员接受医院感染管理相关培训，培训内容全面，包括医院感染防控基础知识、科室感染防控要求等。（1分）新入职人员培训合格后方可上岗，有培训考核记录。（1分）

五、考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期或不定期对各科室进行日常检查，包括实地查看、查阅资料、人员访谈等，及时发现问题并记录。2.定期考核：每月或每季度对各科室进行一次全面考核，按照考核标准进行评分，考核结果在全院范围内通报。3.专项检查：针对医院感染防控的重点环节、重点问题开展专项检查，如手术部位感染防控专项检查、多重耐药菌感染防控专项检查等，深入评估相关防控措施的落实情况。4.病例调查：对医院感染病例进行调查分析，检查科室对病例的发现、报告、登记、分析及处置等环节的工作质量。

六、考核评分1.总分设定：考核总分为100分。2.评分方式：根据各项考核内容的标准进行评分，各项得分相加即为该科室的考核总分。3.评分等级划分：90100分：考核优秀，医院感染防控工作成效显著，各项措施落实到位，无医院感染暴发事件发生，持续改进工作有成效。8089分：考核良好，医院感染防控工作符合要求，各项制度执行较好，监测与预警及时有效，感染控制措施落实到位，无明显问题。6079分：考核合格，医院感染防控工作基本达标，但存在一些薄弱环节，需要进一步改进，对存在问题能及时整改。60分以下：考核不合格，医院感染防控工作存在较多问题，严重影响医疗安全，需限期整改，整改后重新考核。

七、结果应用1.与科室绩效挂钩：将考核结果与科室绩效奖金挂钩，考核优秀的科室给予适当奖励，考核不合格的科室扣减相应绩效分数。2.作为评先评优依据：考核结果作为科室及个人