脑梗死中医诊疗方案

脑梗死中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》及《中医脑病诊断与疗效评定标准》进行诊断。2.急性起病，常于安静状态下发病。3.局灶性神经功能缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，少数为全面神经功能缺损。4.头颅CT及MRI检查可明确梗死部位、范围及血管情况。发病24小时内头颅CT常无明显改变，24小时后可见低密度梗死灶；MRI在发病数小时即可显示T2WI高信号、T1WI低信号的梗死灶，弥散加权成像（DWI）可更早发现梗死灶。

（二）证候诊断1.肝阳暴亢，风火上扰证主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。次症：舌红或绛，苔薄黄，脉弦有力。2.风痰瘀血，痹阻脉络证主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。次症：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3.痰热腑实，风痰上扰证主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，腹胀便干。次症：头晕目眩，咳痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4.气虚血瘀证主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色萎黄，气短乏力，自汗出。次症：心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉细涩或细弱。5.阴虚风动证主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热。次症：咽干口燥，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细数。

二、治疗方法（一）辨证论治1.肝阳暴亢，风火上扰证治法：平肝泻火，熄风通络。方剂：天麻钩藤饮加减。天麻12g、钩藤15g（后下）、石决明30g（先煎）、栀子10g、黄芩10g、牛膝15g、杜仲10g、桑寄生10g、益母草10g、夜交藤15g、茯神10g。加减：若头痛甚加羚羊角粉0.6g（冲服）、夏枯草15g以增强平肝泻火之力；若口苦咽干、心烦甚者加龙胆草10g、黄连6g以清热除烦。2.风痰瘀血，痹阻脉络证治法：祛风化痰通络。方剂：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。法半夏12g、白术15g、天麻12g、茯苓15g、橘红10g、甘草6g、桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎10g、赤芍15g。加减：若痰多加胆南星10g、竹茹10g以增强化痰之力；若瘀血明显加全蝎6g、地龙10g、水蛭6g以破血逐瘀通络。3.痰热腑实，风痰上扰证治法：通腑泄热，化痰理气。方剂：星蒌承气汤加减。胆南星10g、瓜蒌30g、大黄10g（后下）、芒硝6g（冲服）、厚朴10g、枳实10g。加减：若腹胀甚加莱菔子15g、木香10g以行气消胀；若痰热盛加黄芩10g、天竺黄10g以清热化痰。4.气虚血瘀证治法：益气养血，化瘀通络。方剂：补阳还五汤加减。黄芪30g、当归尾10g、赤芍15g、地龙10g、川芎10g、红花10g、桃仁10g。加减：若气虚明显加党参15g、白术15g以增强补气之力；若血瘀重者加三棱10g、莪术10g以破血逐瘀。5.阴虚风动证治法：滋阴潜阳，熄风通络。方剂：镇肝熄风汤加减。怀牛膝30g、代赭石30g（先煎）、生龙骨15g（先煎）、生牡蛎15g（先煎）、生龟板15g（先煎）、白芍15g、玄参15g、天冬15g、川楝子6g、生麦芽6g、茵陈6g、甘草4g。加减：若心烦失眠加夜交藤15g、炒酸枣仁15g以养心安神；若眩晕耳鸣甚者加枸杞子15g、菊花10g以滋补肝肾、清肝明目。

（二）中成药1.醒脑静注射液：具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑之功效。适用于急性期痰热蒙蔽清窍者。用法：20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。2.疏血通注射液：具有活血化瘀、通经活络之功效。适用于急性期瘀血阻络者。用法：6ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。3.丹红注射液：具有活血化瘀、通脉舒络之功效。适用于急性期瘀血闭阻脉络者。用法：20～40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。4.血栓通注射液：具有活血祛瘀、通脉活络之功效。适用于急性期瘀血阻络及气虚血瘀证者。用法：0.5～1.5g加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。5.银杏叶提取物注射液：具有清除氧自由基、改善微循环之功效。适用于恢复期及后遗症期瘀血阻络者。用法：17.5mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。

（三）针灸治疗1.体针主穴：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。配穴：肝阳暴亢加太冲、太溪；风痰阻络加丰隆、合谷；痰热腑实加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀加足三里、气海；阴虚风动加太溪、风池。操作：内关用泻法；水沟用雀啄手法，以眼球湿润为度；三阴交用补法；极泉、尺泽、委中直刺，提插泻法，使肢体有抽动感；余穴按虚补实泻法操作。每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。2.头针选穴：病灶侧顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线。操作：毫针快速刺入皮下，然后快速捻转，每分钟200次左右，持续捻转2～3分钟，留针30分钟，期间每10分钟行针1次。每日1次，10次为1个疗程。

（四）推拿治疗1.急性期：病情稳定后即可进行。以轻柔手法为主，避免强力刺激。重点推拿患侧肢体的肌肉、关节，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节挛缩。2.恢复期：采用揉、滚、按、拿等手法，沿患侧肢体的经络和肌肉走行进行推拿，以增强肌肉力量，改善关节活动度。可配合关节被动运动，如屈伸、旋转等，幅度由小到大，循序渐进。3.后遗症期：继续加强推拿治疗，着重于改善肢体的运动功能和协调能力。可结合一些功能性训练手法，如对指训练、握拳训练、站立平衡训练等，以提高患者的日常生活自理能力。

（五）康复训练1.运动疗法急性期：主要进行床上良肢位摆放，防止患侧肢体受压，促进肢体血液循环。可进行患肢的被动关节活动，如屈伸、外展、内收等，每个关节活动5～10次，每日2～3次。恢复期：逐渐增加主动运动训练，如床上翻身、坐起、床边坐立、站立平衡训练等。根据患者的耐受程度，逐渐增加训练强度和时间。可采用减重步行训练、器械辅助训练等方法，提高患者的步行能力。后遗症期：继续强化运动功能训练，重点改善肢体的协调性和灵活性。如进行精细动作训练，如捏取物品、书写等；进行步态训练，纠正异常步态。可结合作业疗法，提高患者的日常生活活动能力，如穿衣、洗漱、进食等。2.言语训练：对于有言语障碍的患者，应尽早进行言语训练。根据患者的言语障碍类型，采用相应的训练方法，如发音训练、词汇训练、语句训练、阅读理解训练等。训练由简单到复杂，循序渐进，每天训练时间不少于30分钟。3.认知训练：针对认知障碍患者，进行认知功能训练，如注意力训练、记忆力训练、思维能力训练等。可采用数字顺背、倒背，图片记忆，逻辑推理等方法，提高患者的认知水平。

三、疗效评价（一）评价标准参照《中医脑病诊断与疗效评定标准》制定。1.临床痊愈：症状和体征基本消失，神经功能缺损评分减少91%～100%，生活能自理。2.显效：症状和体征明显改善，神经功能缺损评分减少46%～90%，生活基本能自理。3.有效：症状和体征有一定改善，神经功能缺损评分减少18%～45%。4.无效：症状和体征无明显改善，神经功能缺损评分减少不足18%。

（二）评价方法1.采用神经功能缺损评分量表（NIHSS）在治疗前、治疗后14天、1个月、3个月分别进行评分，观察神经功能缺损程度的变化。2.采用日常生活活动能力量表（Barthel指数）在治疗前、治疗后1个月、3个月分别进行评估，观察患者生活自理能力的改善情况。3.观察患者的中医证候积分变化，包括主症和次症的评分，评估中医治疗的疗效。

四、预防调护1.调情志，保持心情舒畅，避免情绪波动过大，如焦虑、抑郁、愤怒等。2.慎起居，注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累和熬夜。3.适寒温，根据季节变化及时增减衣物，注意保暖，避免受寒。4.饮食