精神病学（1~12章+15~16章）学习资料

⑷强迫询问3、回避行为：可能是强迫障碍最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情境。4、其他：常继发或伴发焦虑、抑郁等症状。第七节神经衰弱临床表现：（【临六】考过1次）1、精神易兴奋①常在起病之初出现，感觉阈值降低，对外界的声光等刺激反应敏感；②使人分心的联想或回忆令人不快地闯入脑中，注意集中困难，整个思维活动没有效率，易受无关刺激的干扰；③情绪易激惹；④在夜间不易抑制这种兴奋。易疲乏：①用脑后倍感疲倦或轻微的体力劳动后即感虚弱和极为疲乏，工作和应付日常事务的效率下降；②但患者的欲望与动机不但没有减退，反而有“心有余而力不足”之感；③他们常为自己有病而不能实现自己的抱负而感到苦恼。可伴头昏、紧张性头痛、普遍的不安感，睡眠障碍①紧张性头痛往往持续存在，但程度不严重，部位不固定，似乎整个头部都不适。②常有入睡和中段睡眠紊乱，但也可能表现为睡眠过度。自主神经症状、抑郁或焦虑在本病中的严重程度和持续时间均不突出，后者主要表现为对脑力和躯体状况下降所致的烦恼、易激惹、快感缺失等症状。第十章应激相关障碍1、创伤后应激障碍（PTSD）定义、临表：定义：也成延迟性心因性反应，是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。临表：（考过3次）（1）最特征性的表现为各种形式的反复发生的闯入性的以错觉幻觉构成的创伤性事件的重新体验——症状闪回，仿佛又完全身临其境重新出现事件发生时伴发的各种感情（2）之后频频出现内容十分清晰与事件明确关联的梦境，在梦境中产生当时的情感体验。从梦境中惊醒后，继续“延续”被“中断”的场景，并产生强烈的情感体验。（3）面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情境或其他线索时，常出现强烈的心理痛苦和生理反应。（4）对与创伤有关的事物采取持续回避的态度，甚至“选择性失忆”。（5）许多患者存在“情感麻痹”现象，木然淡漠不愿与人有情感交流。有些则有警觉性过高症状，如睡眠障碍、易激惹。（6）多于事件发生后数天至半年内发病，一般一年内恢复正常，少数可持续多年甚至终生2、适应障碍：是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但并不出现精神病性症状。第十一章心理因素相关生理障碍一、进食障碍：神经性厌食、神经性贪食、神经性呕吐二、睡眠障碍：失眠症、嗜睡症、睡眠—觉醒节律障碍、睡行症（梦游症）、夜惊、梦魇三、性功能障碍：性欲减退、阳痿、阴冷、性乐高潮障碍、早泄、阴道痉挛、性交疼痛第十二章人格障碍与性心理障碍人格障碍常见类型及其临床表现：1、偏执型人格障碍：以猜疑和偏执为特点2、分裂样人格障碍：以情感冷漠及人际关系明显缺陷为特征3、社交紊乱型人格障碍/反社会型人格障碍：常因其行为与公认的社会规范有显著差异而引人注目，与违法犯罪具有密切关系。表现为：对他人感受漠不关心；全面、持久地缺乏责任感，无视社会规范与义务，经常违法乱纪；尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持；对挫折的耐受性极低，微小刺激便可引起攻击，甚至暴力行为；无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训；很容易责怪他人，或者，当他们与社会相冲突时对行为作似是而非的“合理化”解释；伴随的特征中海油持续的易激惹。童年或少年期（18岁前）就出现品行问题，如：①经常说谎、逃学、吸烟、酗酒、外宿不归、欺侮弱小；②经常偷窃、斗殴、赌博；故意破坏他人或公共财物；无视家教、校规、社会道德礼仪，甚至出现性犯罪行为；或曾被学校除名或被公安机关管教等。4、情绪不稳型人格障碍冲动型人格障碍：以情绪不稳定及缺乏冲动控制为特征边缘型人格障碍5、表演型（癔症性）人格障碍：以过分的感情用事夸张言行吸引他人的注意为特点6、强迫型人格障碍：以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。7、焦虑（回避）型人格障碍：以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征8、依赖型人格障碍：以过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下为特征第十五章儿童少年期精神障碍1、精神发育迟滞（mentalretardation,MR）：是一组在中枢神经系统发育成熟（18岁）之前起病，以智能低下和社会适应困难为临床特征的精神障碍。2、精神发育迟滞的临床表现轻度：智能在50～69岁之间，成年以后可达到9～12岁的心理年龄中度：智商在35～49之间，成年以后可达到6～9岁的心理年龄。重度：智商在20～34之间，成年以后可达到3～6岁的心理年龄。极重度：智商在20以下，成年以后可达到3岁以下的心理年龄。4、注意缺陷与多动障碍的临床表现：（【临七】考过1次）（1）注意障碍：①上课易分心；②心不在焉，似听非听；③做事粗心、拖拉；④做事易半途而废；⑤易遗忘日常活动，经常丢三落四（2）活动过多：①在应安静的场合活动过多②上课小动作多③话多，插嘴，过度喧闹冲动：①情绪不稳，易激惹，缺乏自控②行为冲动，不顾后果③不守纪律，规则学习困难神经和精神的发育异常：①精细动作、协调动作、空间位置觉等发育较差，如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨也困难；②少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力低下等问题。品行障碍5、儿童孤独症的临床表现

（1）社会交往障碍：患者不能与别人建立正常的人际交往方式。没有目光对视，表情贫乏，没有期待父母和他人拥抱、爱抚的表情或姿态，或拒绝父母的拥抱和爱抚。在患者得到别人的关爱时也没有流露出愉快满足感。分不清人与人之间的亲疏关系，对待亲人和其他人都是同样的态度。不能与父母建立正常的依恋关系。与同龄儿童之间难于建立正常的伙伴关系。（2）语言交流障碍：语言发育明显落后于同龄儿童，这是多数患者就诊的主要原因。（3）兴趣范围狭窄、动作行为刻板：患者对于正常儿童所热衷的活动、游戏、玩具都不感兴趣，却喜欢玩耍一些非玩具性的物品，如一段废铁钉、一个瓶盖或观察转动的电风扇、下水道的流水等，可以持续数十分钟、甚至几小时而不厌倦。对玩具独有的特点不感兴趣，却十分关注玩具的某一个非主要特征。例如：拿到一个玩具熊，不是欣赏整个玩具的体态可爱，而只注意玩具熊的绒毛，反复用手触摸，或用鼻子去嗅。经常固执地保持日常活动的程序，如每天吃同样的饭菜；在固定的时间和地方大小便，解便时一定要完全脱去裤子，甚至上衣；定时上床睡觉，只用同样的被子和枕头，入睡前必须将一个手帕盖住眼睛；上学时要走相同的路线等。若这些行为活动程序被改变，患者则焦虑不安、不愉快、哭闹，甚至有反抗行为。智能障碍精神神经症状：多说患者有注意缺陷和多动症状，约20%合并抽动症状，其他症状有强迫行为，自伤行为，攻击和破坏行为，违拗，作态，性自慰，拔毛发行为，偏食、拒食、反刍及异食等进食问题，焦虑，恐惧，惊恐发作，幻觉，睡眠障碍。6、抽动障碍：是一组主要发病于儿童期，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。可分为短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、Tourette综合征三种临床类型。第十六章躯体治疗1、抗精神病药物的作用机制：（【临七】考过1次）1）多巴胺受体阻断作用：主要是阻断D2受体。脑内多巴胺能系统有四条投射通路。中脑边缘通路与抗幻觉妄想等抗精神病作用有关；中脑皮质通路与药源性阴性症状和抗抑郁有关；黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关；下丘脑至垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关。2）5—羟色胺受体阻断作用：主要是阻断5-HT2A受体。5-HT阻断剂具有潜在的抗精神病作用，5-HT2/D2受体阻断比值高者，锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状。3）肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断α1受体，可产生镇静作用以及直立性低血压，心动过速，性功能减退，射精延迟等副作用。4）胆碱能受体阻断作用：主要是阻断M1受体。可产生多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。5）组胺受体阻断作用：主要是阻断H1受体，可产生过度镇静和体重增加的副作用。2、抗精神病药物的临床应用（【临七】考过1次，其中适应证【临七】考过1次）1）适应证：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，也可用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。禁忌证：严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、有既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等慎用。

2）药物的选择米帕明镇静作用弱，有情绪振奋作用，适用于迟滞性抑郁以及儿童遗尿。氯米帕明和选择性5-HT再摄取抑制剂一样，既能改善抑郁也是治疗强迫症的有效药物。阿米替林镇静和抗焦虑作用较强，适用于激越性抑郁。多塞平抗抑郁作用相对较弱，但镇静和抗焦虑作用较强，常用于治疗心境恶劣障碍和慢性疼痛。

3）用法和剂量和抗精神病药物一样，应从小剂量开始，并根据副作用和临床疗效，用1～2周的时间逐渐增加到最佳有效剂量。服用抗抑郁药物以后，病人的睡眠首先得到改善，抗抑郁效果要在用药2～3周后才出现。例如，米帕明应以25mg～50mg/日开始治疗，每日增加25mg，直到日剂量达到200mg左右。在决定进一步加大剂量前，病人应维持这一剂量大约1周。如果病人没有或只有轻微疗效，应在下一周把剂量增加到250～300mg/日。如果仍没有进一步改善，应在检查血药浓度和心电图的基础上调整剂量。由于三环类抗抑郁药在体内的半衰期长，一般可以每日1次睡前服或以睡前剂量为主方式给药。这样可以避免白天患者的过度镇静和抗胆碱能副作用。

经过急性期的抗抑郁治疗，抑郁症状已缓解，此时应以有效治疗剂量继续巩固治疗6个月。随后进入维持治疗阶段。维持剂量通常低于有效治疗剂量，可视病情及副作用情况逐渐减少剂量，一般维持6个月或更长时间。最终，缓慢逐步减停药物。反复频繁发作者应长期维持，起到预防复发作用。3、锥体外系反应及处理（考过6次）1）急性肌张力障碍：出现最早，呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。易误诊为破伤风、癫痫、癔症等，服抗精神病药物史时常有助于诊断。处理：肌注东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25mg可即时缓解。有时需减少药物剂量，加服抗胆碱能药如盐酸苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。2）静坐不能：在治疗1~2周后最为常见，表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误的增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。处理：苯二氮卓类和β受体阻滞剂如普萘洛尔等有效，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物。3）类帕金森症：治疗的最初1~2个月发生，最为常见，表现为运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失，僵硬，粗大震颤，佝偻姿势，慌张步态，面具脸，流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用药物的最低有效剂量。4）迟发性运动障碍（TD）：多见于持续用药几年之后，以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。其严重程度波动不定，睡眠时消失，情绪激动时加重。TD最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤或蠕动。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。4、常用抗精神病药物（考过5次）1）一线药物：喹硫平、奥氮平、利培酮（对5-HT亲和力远大于D2受体，有明显的抗H1和抗α作用而无抗M受体作用）2）二线药物：第一代抗精神病药物（氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静；五氟利多、氟哌啶醇；舒必利等），第二代抗精神病药物中的氯氮平3）其他：齐拉西酮、阿立哌唑等5、简述非典型抗精神病药物的作用机制和临床应用特点：（考过3次）

主要药理作用为5-HT2A和D2受体阻断作用。特点：①一般认为其不仅具有抗幻觉妄想作用，还因有激活作用而能改善阴性症状。②临床应用中锥体外系副作用等发生率低，安全性较高。在精神分裂症的药物治疗中，目前认为新型的非典型抗精神病药物在临床上有取代传统（典型）药物的趋势。6、锂盐的作用机制、治疗躁狂发作的治疗浓度及中毒浓度、不良反应（副作用、中毒症状）及处理（考过3次）（1）作用机制：锂通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，起到肌醇耗竭和Wnt信号激活作用，进而降低蛋白激酶C的活动，再经第二信使系统的G蛋白偶联，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸的全面减少、γ-氨基丁酸（GABA）水平恢复正常、去甲肾上腺素和5-羟色胺功能提高。锂还拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-HT释放。此外，锂还可控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱。（2）治疗躁狂发作的治疗浓度及中毒浓度：急性治疗期的有效血锂浓度范围为0.6～1.2mmol/L；维持治疗期的有效血锂浓度范围为0.4～0.8mmol/L。中毒血锂浓度为>1.4mmol/L。老年人血锂浓度不宜超过1.0mmol/L。副作用：①早期的副作用：疲乏、无力、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、腹泻、稀便、多尿、口干等。②后期的副作用：随着锂盐的持续摄入，患者持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、黏液性水肿、手指细震颤。锂盐干扰甲状腺素的合成，女性患者可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但可逆，可能与锂盐取代心肌钾有关。③锂中毒先兆：表现为呕吐、腹泻、粗大震颤（提示血药浓度已接近中毒水平）、抽动、呆滞、困倦、眩晕、意识障碍和构音不清。处理：应立即检测血锂浓度，如血锂超过1.4mmol/L时应减量。如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。锂中毒及其处理：引起锂中毒的原因有肾锂廓清率下降、肾脏疾病的影响、钠摄入减少、患者自服过量、年老体弱以及血锂浓度控制不当等。中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。处理：一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。7、用于精神障碍治疗的的精神药物有哪四类？列出主要的代表药物？1）抗精神病药物（见本章第4题）2）抗抑郁药物：a、三环类及四环类抗抑郁药：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、马普替林、多赛平b、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰c、5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀d、5-HT阻滞和再摄取抑制剂：曲唑酮、尼法唑酮e、NE再摄取抑制剂：瑞波西汀f、NE和DA再摄取抑制剂：安非他酮g、NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平（α1肾上腺素受体抑制剂）h、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：吗氯贝胺i、其他：噻奈普汀等抗躁狂药物（心境稳定剂）：a、锂盐：碳酸锂b、抗癫痫药物：丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪（可以激动5-HT1受体，引起焦虑）、加巴喷丁抗焦虑药物：a、苯二氮卓类：地西泮、氯硝西泮、硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮；阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑b、5-HT1A受体部分