风湿免疫系统(协和内科笔记)

风湿免疫系统（协和内科笔记）

免疫系统疾病

风湿免疫病概论

基本概念：

包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿

热痛和功能障碍。

分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔

组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类；

最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼

痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀

脊柱关节炎病的共同特征-

有家族聚集发病倾向

与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切

炎性外周关节炎常为病程中的突出表现

无类风湿皮下结节

血清类风湿因子阴性

X线证实的舐骼关节炎

病理变化主要为附着点炎

炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。

脊柱关节病的ESSG分类标准

主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎

次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿

道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；舐骼关节炎主

要标准+任1次要标准

弥漫性结缔组织病的特点

多系统/器官受累，炎性表现，ANA阳性（except系统性血管炎）治疗：

类风湿关节炎的治疗原则：早期诊断、个体化、联合治疗；

NSAID药物的共同作用：解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是

NSAID药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病

人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；

C0X1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，C0X2被抑制可抑制炎症反应，

选择性C0X2抑制剂更好；激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危

及生命时采用冲击治疗；免疫抑制剂的使用了解就可以；

抗体小结

抗核抗体ANA：

概述：

免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体

的总称。正常人血清中1/3可阳性，故>l:80为阳性；滴度高低与病情

严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；

四类：抗DNA抗体、抗组蛋白抗体（AHA）、抗可提取性核抗原抗体

（ENA）、

抗核仁抗体；

均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型;

斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体

(ENA),应进一步作特异抗体检测；

核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多

见于SLE患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；

核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP,见于SLE、SSc；

着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；(CREST综合征是系

统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积(calcinosis,C)、雷诺现象(Raynaud,s

phenomenon,R)、食道功能障碍(esophagealdysfunction,E)、指端硬化(sclero

—dactyly,S)和毛细血管扩张(telangiectasis,T)。)

抗DNA抗体：

抗ssDNA抗体-非特异性

抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳

性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效

价提示SLE,低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型

抗组蛋白抗体AHA：

无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质

型抗可提取性核抗原抗体ENA：

抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液,

抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型

抗nRNP抗体：

临床常用的是U1RNP(73KD32KD17.5KD),抗原含有核糖核蛋白RNP,

该抗体阳性基本就是结缔组织病，但无特异性，同CREST综合症相关,

混合性结缔组织病患者100%阳性;

抗rRNP抗体：

抗原来自核糖体(38KD16.5KD15KD),由于ENA制备不纯而出现，实

际不在细胞核内。与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行,

但消退较晚，常与U1RNP同时出现；

抗Sm抗体：

对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE,但阳性

率只有30%；

抗SSA、SSB抗体:

52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现；

48KD的条带与干燥综合征有关，比SSA更特异，很少单独出现；

与口眼干燥有关，SSA敏感性高，SSB特异性高；

与原发和继发干燥有关；

SLE也可出现；

抗Scl-70抗体：

系统性硬化的标记抗体,阳性率60%,发生肺间质纤维化的危险较大；

抗Jo-1抗体：

是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率20%；

常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象；

抗着丝点抗体ACA：

Crest综合征阳性率80%,与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型；抗

核仁抗体:

与系统性硬化症有关；核仁型

抗DNP抗体：就是狼疮细胞

SLE的筛选试验；

抗磷脂抗体：

抗心磷脂抗体ACL：

高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯

性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；

SLE中的ACL常为IgM、IgG型；也可见于感染、肿瘤等；

狼疮抗凝物：

与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于SLE患者，SLE中阳性率最

高，也见于感染和肿瘤；

血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。但APTT试剂对狼疮抗凝因

子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。

凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血

浆，分别按下述体积混合：完全混匀后，在37℃水浴中保存，测定前再混

匀。将各管混合血浆，分别测定APTT各两次。余下的混合血浆仍置37℃,

一小时再重复测定,每管测两次.

血浆

正常人ml

病Aml10.00.520.10.4试管30,250,2540.40.150.50.0

结果解释：加入含50%正常血浆（即第3管），APTT仍延长者，可能

存在抑制物。如加入20%病人血浆（第4管）使正常血浆APTT明显延长

者，提示病人血浆可能存在抑制物。有些抑制物需在37℃孵育1小时后才

表现抑制作用（如第VIII因子抑制物），而狼疮抗凝因子则两者无差别。如加

入正常血浆后，病人的APTT延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，

而非抑制物所引起。抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：

根据荧光分布分为胞质型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）；

C-ANCA相关Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN）、CSS综合征、

特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG特异性95%（与活动性

有关）；

P-ANCA相关颍动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、

UC；P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病和溃结；

类风湿关节炎抗体谱：

RF：

不是RA独有的特异性抗体；出现率原发RA>干燥>SLE>SSC、

PM/DM；持续高滴度RF提示RA活动，且骨侵蚀发生的可能性大；

抗核周因子：APF

APF对RA诊断特异性高达90%以上，早期诊断RA的指标之一；

抗角蛋白抗体：AKA

AKA可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关；

抗Sa抗体：

特异性高达98.9%,该抗体阳性病变进展快、症状较重；

抗RA33抗体：

RA早期诊断中，抗RA33特异性最高，滴度与用药和病情活动无关;

系统性红斑狼疮SLE

由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可出

现多个器官和系统的损害。病情反复迁延。女性占90%,常为育龄女性。

肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、

神经系统、血液的受累越多；有遗传倾向性；

病因：

遗传、感染、雌激素、药物、环境

发病机制：

免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制

产生的自身抗体免疫复合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁

导致血管炎；

针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解；

免疫功能紊乱

滑膜炎，但是不造成骨破坏

临床表现：

缓慢发病，开始常只累及一个系统，缓解与复发交替的病程；急性,

爆发性；儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾

病多见，血小板减少；

全身表现：

长期低中度发热，乏力、消瘦、；

皮肤粘膜：

面部蝶型红斑（UV后加重）、盘状红斑（面部）、光过敏（日光暴晒

后出现

皮疹，为活动性指标）、脱发（播散性）、全身各部位斑丘疹（有色素

沉着）；

口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关），鼻粘膜溃疡；

肌肉和骨关节：

非侵蚀性关节炎-关节痛或肿，常无关节破坏

肌炎表现-肌腱炎，肌痛、肌无力、肌酶升高；

心脏：

心包炎最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过echo

发现少量心包积液，少数出现胸闷和憋气；

心肌炎，心悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者

心肌炎无症状只能由echo发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；

心内膜炎，Libman-Sack心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞

冠脉炎，可导致MRI

呼吸系统：

胸膜炎，双侧或左右交替，可为干性或胸腔积液，胸水蛋白增高、糖

降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水;

急性狼疮肺炎，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，弥漫性肺泡浸润，除

外感染；肺间质纤维化，进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染；

肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血；

消化道：

无特异表现，与肠壁和肠系膜的血管炎有关

腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、

麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎；

血液系统：

正细胞正色素贫血（可有溶贫）、白细胞减少、血小板减少（ITP有关）；

无痛性轻度、中度LN肿大；脾大；

肾：

几乎虽有患者肾都有病理改变，

狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征，可继发高血压，晚期发生尿

毒症，是SLE的常见死亡原因；

血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常；

神经系统：

累及脑最多见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关,

狼疮脑病预后不良

（rRNP抗体一狼疮脑病相关）

其他：

眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明，及时治疗可逆转；眼底

渗出、出血

继发干燥综合症一腮腺炎；

脱发

血栓性静脉炎

月经增多，胎死宫内，自发流产

辅助检查:

免疫指标：

ANA抗核抗体筛选试验，若多次阴性SLE可能性不大，可见于多种CTD

故特异性差；

dsDNA-表示狼疮活动程度，滴度高者往往有肾损害；

Sm抗体-标记性抗体，与活动度无关，曾经有SLE也可查出，很难转

阴；rRNP-SLE活动度相关，与dsDNA消长平行，但消退较晚，提示CNS

受累；ACL-抗心磷脂抗体阳性，可继发于感染、肿瘤、CTD；

SSA/SSB阳性；

补体：

CH50、C3、C4降低提示SLE活动;

狼疮带试验：

免疫荧光法检测表皮和真皮交界处是否存在IgG沉积带；

炎性活动指标：

ESR升高、CRP升高、轻度贫血、WBC、PLT降低；

肾活检：

活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好；

腰穿：

CSF压力升高、蛋白、1g和白细胞增多、C4降低；

尿：

血尿、蛋白尿、管型尿；

诊断标准：

ACR诊断标准:

颤部红斑；

盘状红斑；

光过敏；

口腔溃疡；

非侵蚀性关节炎-至少2个关节(只有痛不能算关节炎)；

浆膜炎-胸膜炎、心包炎；

肾脏受累-尿蛋白>0.5g/d或管型(+)；

血液受累-溶贫/白细胞减少4000/淋巴细胞减少1500/血小板减少100；

神经系统受累-癫痫或精神症状；

ANA阳性；

免疫指标-dsDNA/Sm/抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物/梅毒血清假阳性之一;

不论在病程中何时出现，满足4条就可以诊断；

鉴别诊断：以下列表现发病的要考虑SLE可能

AIHA-2%患者以AIHA发病；

ITP-3%患者以ITP发病；

NS-鉴别原发还是继发

淋巴结肿大-起病时有发热和LN肿大，病理为组织细胞坏死性淋巴结

或反应性免疫母细胞增生，可能为免疫病；

关节炎-尤其是没有系统表现而RF阳性的要和RF鉴别；

治疗：

治疗原则，迅速缓解，防止复发

治疗概述:

NSAIDS：用于发热、关节、肌肉痛。注意胃肠和肾毒性

抗疟药：对皮疹、关节炎、光过敏有效。防视网膜病变一羟氯奎激

素

冲击剂量：甲强1000mg+5%GS250ml静滴3天,

用于心、脑、肾脏器受累，严重溶血、血小板和（或）白细胞减少大

剂量：l-2mg/kg/d1M

中剂量：30mg/d4~6W

小剂量:<15mg/d

维持量:<7.5mg/d通常无副作用

免疫抑制剂:减激素者复发；并肾炎、脑病等难以控制的重症.CTX生

物制剂-美罗华（介导B淋巴细胞发生裂解）；

静脉用丙种球蛋白

雷公藤

血浆置换

淋巴结照射

干细胞移植

免疫基因治疗

轻度活动（皮疹、关节痛）：NSAIDS或短程小剂量激素、抗疟药（羟

氯口奎）重症患者：激素+免疫抑制剂

关于妊娠：

缓解半年以上、无CNS症状、肾或心脏严重损害可妊娠；

非缓解期应避孕，妊娠可诱发SLE活动;

妊娠前半年停用免疫抑制剂，避免畸胎；少用或不用激素

习惯性流产、有胎死宫内史者应查磷脂抗体

抗SS-A和/或抗SS-B抗体阳性者，可能有新生儿狼疮或发生先天性心

脏病预后：

半数死于并发感染，其次是肾衰竭，再为脑病和心血管病；；

狼疮肾病LN分型：

I型-系膜轻微病变型

n型-系膜增生型

最轻、预后最好、少量蛋白尿和血尿，肾功能良好，GC反应好；II

A-轻微系膜损伤，散在的系膜区电子致密物沉积；

HB-系膜增殖性狼疮性肾炎，系膜区轻中度细胞增殖，电子致密物沉

积；III型-局灶增生型

系膜弥漫增殖的基础上局灶和阶段性细胞增殖，伴有坏死，少量或中

等蛋白尿；

IV型-弥漫增生型

最严重，重度蛋白尿、血尿、管型尿，病变活动可冲击治疗；

V型-膜型

肾小球基底膜变厚，钉突形成，轻度系膜细胞增生，主要表现为NS；

VI型-进行性硬化型；

LN活动性指数(AI)有:细胞增生;细胞浸润;纤维素样坏死，核碎裂;细胞

性新月体;透明血栓，白金耳;小管间质单核细胞浸润。按轻、中、重分别记

1,2,3分，最高总分为18分

慢性指数(Q)包括:肾小球硬化;纤维性新月体;间质纤维化;小管萎缩。

按轻、中、重分别记1,2,3分，最高总分为12分

如活动性指数212分,是进展为肾衰竭的危险因素，应积极免疫干预；

如慢性指数24分，多数将进入尿毒症，提示预后欠佳

活动性：尿沉渣-红细胞、白细胞、管型；

一般尿蛋白量与肾损害呈正比，但V型例外，虽有大量蛋白尿但肾无

坏死性病理学损害；

骨关节炎：0A

滑膜关节的软骨变性破坏，骨质增生，出现慢性关节疼痛、僵硬、肥

大、活动受限，多见于老年患者，女多于男，关节劳损是发病基础，多累

及负重关节，如膝、髅、远端指间关节；病理基础是软骨的变性坏死，骨

质增生。病理生理学

临床表现：

起病隐匿，负重关节及双手最易受累，炎症改变轻

关节痛及压痛：活动后加重、休息后缓解，严重时休息时也疼痛

晨僵＜30min、粘着感；

关节常有肿胀(骨性肥大或渗出性滑膜炎)、

骨摩擦音：以膝关节多见，由于软骨破坏、关节面粗糙所致

关节活动受限、畸形

继发滑膜炎；

手-远端指间关节骨性膨大是特点，由于骨质增生形成硬性结节，DIP

的是Heberden结节，PIP的是Bouchard结节；第1腕掌关节受累后，其

基底部的骨质增生可出现“方形手”畸形

膝-关节痛明显，上下楼时明显，被动活动是有弹响和摩擦感；内外翻

畸形

懿-腹股沟、臀部、大腿内侧疼痛，活动受限；

足-第一跖趾关节受累最多，局部疼痛、肥大、拇外翻；

脊柱-局部疼痛、活动受限、压迫神经根；以颈、腰段多见（颈椎病）

辅助检查：

ANA、RF、CRP、ESR正常;

滑液中特异性标记物：葡糖胺聚糖升高，透明质酸减少

主要靠影像诊断

X线可见非对称性关节间隙变窄、软骨下骨化、关节边缘骨赘形成、

关节鼠、骨囊性变、畸形；

诊断标准：

膝关节：

疼痛+2项（＞50岁、晨僵＜30min、骨摩擦音）；

X线提示骨赘形成；

懿关节：

疼痛+2项（ESR<20mm/hr、股骨或鼓臼骨赘、骸关节间隙狭窄）；

手关节：

手疼痛+3项；

被选关节内至少2ge骨性肥大、至少2个DIP肥大、MCP关节肿＜3

个、被选关节至少1个变形;

被选关节-2、3DIP和PIP、1腕掌关节；

治疗：

止疼药、NSAIDs类可缓解疼痛；

透明质酸类制剂、激素关节腔内注射

软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖）关节内注射

关节置换；

类风湿关节炎

一种慢性的以侵犯关节为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的

自身免疫病。RA不是一种良性疾病，如果控制不好，都要致残，实质性的

不可逆损害发生在病变的前2年。

慢性、对称性、周围性多关节炎性病变，表现为关节疼痛、肿胀、功

能下降，病变持续或反复发作；病理为慢性滑膜炎，侵犯软骨和骨可造成

关节破坏；病因

遗传

感染：抗生素治疗可能有效

发病机制

分子模拟学说

局部组织MHC-II过度表达

细胞因子失平衡，TNF-alfa,IL-1过度

病理：

滑膜炎症、增生、肉芽组织形成，衬里细胞层形成的血管翳向关节腔

内的软骨面生长，发生粘连，血管翳可释放多种炎性介质，破坏软骨和关

节结构，最后关节相对的骨面融合发生纤维性强直、骨化；

关节腔积液

关节外表现由于局灶性血管炎，可表现为类风湿结节，病变性质同PAN；

临床表现：

起病隐匿，中年女性多见；

出现关节症状前先有低热、乏力、周身不适、体重下降、轻度慢性病

性贫血（小细胞低色素性）等表现；

关节表现：

滑膜炎表现、关节破坏的表现，前者治疗后可逆，后者不可逆；提示

炎症的体征-关节肿胀、关节肿痛；可动关节关节囊的内面才有滑膜，关节

活动度越大越容易受到累及；多数累及多关节（＞3）,主要累及对称性

小关节，尤其是手关节；累及关节的发生顺序：掌指关节、近指关节、腕、

肘、肩、颍下颌关节、胸锁关节、膝关节、踝关节、足部关节；很少累及

舐骸关节和胸腰椎；

晨僵-时间>；l小时，持续时间与关节炎程度呈正比；

关节肿痛和压痛-对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节

受累；关节肿胀-最能提示炎症，对称性、持续性，腕关节、掌指关节、

近端指间关节、膝关节受累；梭型肿胀；肿视觉；胀感觉

活动受限

关节畸形-晚期出现，尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花；

皮温升高-受累关节局部温度高，正常人膝盖温度较低；

特殊关节受累-颈椎受累导致颈痛、活动受限；颍颌关节受累导致说话、

咀嚼疼痛，张口受限；肩、懿关节受累导致局部疼痛、活动受限；

手：

早期典型表现为近指关节梭形肿胀，随后出现对称的掌指关节肿胀,

远指关节不受累为鉴别要点；由于肌肉废用，手部肌肉可萎缩；腱鞘囊肿

-鞘液回流受阻

畸形-掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈（近伸远曲）、纽扣花（近

曲远伸）；爪形手

腕：

腕管综合征-由于滑膜增生压迫正中神经，1-3和4指横侧疼痛，感觉

异常；

膝：

浮膑试验可发现关节积液；

颈：

颈痛和颈强直多见、X可见环枢椎半脱位（枕部痛或额部痛）；

肘：

屈曲强直、旋后受限；

肩：

喙突下和外侧压痛、活动受限（不能梳头）；

曲

观：

臀外侧、腰、腹股沟区疼痛，关节活动受限、不正常步态；没有肿的

余

地，一旦积液体征不明显但剧痛;

颍颌关节：

咀嚼痛、耳痛、面区痛；

关节外表现：

大多有血管炎的病理基础；

皮肤：

类风湿结节-前臂伸侧、鹰嘴附近、跟腱附近，质硬、无压痛、对称分

布，其存在表示病变活动，积极治疗后很快消失；

心脏：

心包炎多不产生症状，类风湿心脏病（冠脉血管炎、瓣膜上类风湿结

节）；主要累及主动脉瓣

循环：

血管炎，发生堵塞。坏疽时单纯切除无法愈合，因为没有血供，所以

保持干燥，抗感染，使其自动脱落

肺：

胸膜病变-多无症状，可发生胸腔积液；

肺类风湿结节-多位于胸膜下、肺的外周，无症状；

肺间质病变-弥漫性间质性肺纤维化；容易受感染，呼吸衰竭

Caplan综合征：状矽肺样表现

肺动脉高压

胃肠道：

本身很少累及消化道，与服用NSAID有关；

神经系统:

多为外周单神经炎（由于滑膜炎而受压）导致运动、感觉障碍，CNS受

累少，；

血液系统：

小细胞低色素性贫血（慢性病性贫血）；

Felty综合征-RA、脾大、中性粒细胞减少，多伴有LN大、贫血、血小

板少、发热、消瘦；

肾：

肾淀粉样变，或因为药物引起肾间质病变；

眼：

巩膜穿孔（脊柱关节炎为虹膜炎）

辅助检查：

血液：

pit越高，病情越重。可有慢性病性贫血。ESR,CRP反应活动性。

RF-滴度与活动度呈正比，高滴度IgM型RF多在重型、活动性、易于

有骨侵犯和关节外表现的病人出现，也可出现在正常人；

关节滑液：

粘蛋白试验降低（炎性滑液干扰）；

WBC5,000-20,000/mm3,多核为主；

蛋白>；3.5g/dl

关节X线：

RAX线分类标准

I期正常或关节端骨质疏松

II期偶有关节软骨下囊性破坏（皮质完好）或骨侵蚀（皮质破坏）III

期明显的软骨下囊性破坏，并有关节半脱位

IV期除II,III外，还有关节融合，关节纤维化或骨强直；7

个关节区-近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节；

ACR（美国风湿病协会）诊断标准：4项可诊断

晨僵-每天>；l小时，至少6周；

关节肿胀-至少3个关节区、至少6周；

手关节炎（腕关节、掌指关节、近端指间关节至少一个区域肿胀），

至少6周；

对称性关节区肿、至少6周；

类风湿结节；

RF（+）；

X线至少有骨质疏松或骨侵蚀；

早期诊断：

定义：

非常早期RA:<12W-可以治愈

早期RA:12W-2Y-可以控制

都必须满足：关节没有破坏

方法：一自身抗体、影像学

RA自身抗体

RF

ARF抗核周因子

AKA抗角蛋白抗体

抗CCP(抗环瓜氨酸肽抗体)

没有达到ACR诊断标准，如果同时出现两个以上RA自身抗体，诊断

率可以达到95%

MRI:T2—炎性改变

超声：

核素：炎性改变

关节功能状态分类标准：

I级生活可自理、进行各项工作；

II级生活可自理、可参加某些工作；

III级生活可自理、不能工作；

IV级生活不能自理、不能工作；

鉴别诊断：

骨关节炎-多发于45岁以上，年龄越大发病越多，无系统症状，

DlP(heberden)和负重关节受累多，膝关节、酸关节，运动后疼痛、休息后

缓解，X线提示关节边缘唇样增生或有骨刺形成，关节软骨下骨钙质沉着

硬化，RF(-)；

年龄性别

全身和关节外表现

受累关节体征晨僵辅助检查

X线

RA

30-50为高峰女性多有

对称性多关节(手)

梭形肿胀长RFESR关节破坏、畸形

OA

越老越多男女一致无

非对称的负重关节实体性肿大

短

RF(-)ESR正常骨赘形成、骨质硬化

脊柱关节炎AS-多见于青壮年男性，明显家族史，少关节、非对称性、

下肢、大关节受累，很少累及手，舐骼关节100%受累；舐骼关节有典型X

线改变，90%HLA-B27阳性，RF(-)；

发病人群舐骸关节受累侵犯脊柱外周关节RF类风湿结节

HLA-B27

AS

年轻男性100%

从下向上全脊柱受累下肢、大关节、非对称、少

-无相关

RA

中年女性

只累及颈椎

上肢、小关节、对称、多

+有无关

风湿性关节炎-青少年多见，发病前有咽痛史，四肢大关节游走性肿痛,

极少出现关节畸形，ASO高、RF（-）,水杨酸制剂效果好；

银屑病关节炎-发生于银屑病后若干年，远端指间关节受累更明显，RF

（-）;痛风性关节炎-尿酸盐结晶沉淀于关节腔导致的，典型表现是夜间

突发关节红肿热痛，秋水仙碱效果好；

感染性关节炎-多单关节受累，局部红肿热痛、活动受限，全身中毒表

现；SLE-ANA.dsDNA、Sm阳性，关节外症状更明显；

治疗：

治疗概述：

RA治疗原则-早期诊断、个体化联合治疗

RA临床缓解标准-晨僵<15min,无乏力、无关节痛、无关节压痛和

活动时痛，关节和腱鞘无软组织肿胀，ESR<20M/30Fmm/hr；满足5条持

续2月；一般治疗：

过度休息可导致关节挛缩、肌肉废用；功能锻炼，理疗药物治疗：

NSAIDs：

布洛芬，炎痛喜康，口引噪美辛

通过抑制前列腺素的生成，具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中

选择性C0X-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃

肠道不良反应。

免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1

—2周后无效才更改为另一种；

不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，肝功损害，外周血细胞

减少，凝血障碍，再生障碍性贫血等

不推荐长期使用

DMARDs（慢作用药）：

早期合理使用。首选甲氨蝶吟MTX。初选甲氨蝶吟（MTX）合并柳氮

磺毗碇、羟氯瞳。或激素联合两种DMARDS作为桥治疗。

小剂量激素：

不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗

过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松

作为桥治疗，症状缓解后减量或停药，不超过7.5mgqd；

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不

宜超过3次（多了反而形成结晶损伤关节）

细胞毒药物

中药：雷公藤，青藤碱，白芍总贰（依次治疗作用减低，副作用减

低）生物治疗：针对TNFALFA

外科治疗：

关节置换、滑膜切除术；

脊柱关节病SpA

包括疾病：

强直性脊柱炎

反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）

银屑病关节炎（PsA）

炎性肠病相关的关节炎（IBDA）

幼年发病的脊柱关节炎(JSpA)

分类未定的脊柱关节炎(USpA)

共同特征：

有家族聚集发病倾向

与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切

炎性外周关节炎常为病程中的突出表现

无类风湿皮下结节

血清类风湿因子阴性

X线证实的舐骼关节炎

病理变化主要为附着点炎

炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。

常有眼炎、银屑病样皮疹、指甲病变、尿道炎、前列腺炎;

发病机制

HLA-B27

G-菌感染(肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌和耶尔森菌)

交叉分子模拟学说

临床表现

滑膜炎：非对称性，下肢大关节，单关节

附着点炎：骨刺增生

眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎

皮肤：银屑病/牛皮癣，伴有或不伴有指甲病变

肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎性肠病性关节病

泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生ReA的核心

诊断标准：

脊柱关节病ESSG分类标准：

炎性脊柱痛（晨僵）或非对称性、下肢大关节为主的滑膜炎；

任何一项（阳性家族史、银屑病、炎性肠病、交替性臀部疼痛、附着

点炎、舐骼关节炎、关节炎1月内曾出现尿道炎、宫颈炎、肠炎）

治疗原则：

NSAIDS可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症；

DMARDS:

SASP柳氮横叱咤2.0g/d对病情有控制作用；

MTX甲氨蝶吟7.5-10mg/w,对控制外周关节炎有效；

激素：不主张口服控制症状，可用于眼、关节囊、附着点局部注射；

并发症处理

抗生素

体疗

手术

预后：

未经系统治疗的SpA患者预后不良

经正规治疗可完全缓解

强直性脊柱炎：

中轴关节慢性炎症为主；病变主要累及舐骼关节、常发生椎间盘纤维

化及其附近韧带钙化和骨性强直；病理基础是附着点病；X线示舐骼关节

和脊柱关节明显破坏，后期脊柱呈竹节样改变;

临床表现：

起病缓慢、隐匿，男性多见，发病高峰年龄为20-30岁；

症状：

中轴关节-腰舐部疼痛、不适（臀部、舐骼关节处）最早出现，并影响

腰部

活动，夜间可以疼醒，活动后疼痛和发僵缓解（不同于机械性关节痛）,

背痛、背部强直，最终发展为驼背、颈强直；附着点炎导致足跟痛、足底

痛、臀痛、胸痛、胸廓活动受限；

外周关节-多累及非对称、下肢大关节、少关节，滑膜受累；（RA对称、

上肢小关节、多关节）；

关节外症状-虹膜睫状体炎和虹膜炎，主动脉关闭不全、肺纤维化；体

征：

早期出现舐骼关节、椎旁肌肉的压痛；

4字试验，屈曲侧疼痛提示舐骼关节病变；

腰椎活动度降低-直立时在骼脊水平画一横线，上10cm下5cm,弯腰

后上下2个标记距离增加不足4cm；

胸廓活动度-直立、第四肋间处测量深呼吸时胸廓差，<25cm为阳

性；颈椎枕墙试验-正常为0；

辅助检查：

非特异检查-ESR快、CRP提高、1g增高、贫血;

90%患者HLA-B27阳性;

X线、CT、核磁发现舐骼关节病变、腰椎病变；

舐骼关节炎的X线分级

0级-正常

1级-可疑能骼关节炎；

2级-轻度舐骼关节炎（关节间隙轻度狭窄；

3级-中度舐骼关节炎（关节间隙明显狭窄，伴有骨质破坏；

4级-舐骸关节强直（关节完全融合；

脊柱典型病变是骨桥，附着点可见骨质糜烂；

诊断标准：

纽约标准：

持续性下腰痛3月，活动后缓解；

腰椎活动度受限；

胸廓活动度受限；

临床标准1条+舐骼关节单侧3级/双侧2级病变可以确诊；

鉴别诊断：

诊断AS必须排除其他与撕骸关节炎相关联的脊柱关节病和RA；

发病人群

舐骼关节受累

侵犯脊柱

外周关节

RF

类风湿结节

HLA-B27AS年轻男性100%从下向上全脊柱受累下肢、大关节、非

对称、少一无相关RA中年女性0只累及颈椎上肢、小关节、对称、

多+有无关

治疗：

可用NSAID类药物缓解症状，首选消炎痛，也可用SASP等慢作用药

物延缓病情发展；

只有外周关节病变严重或眼部受累时才短期小剂量使用激素；

其他血清阴性脊柱关节病

Reiter综合征：

发病前有尿道炎或细菌性肠炎，是细菌感染后引起的反应性关节炎,

特点为关节炎、尿道炎、结膜炎三联征，骨关节主要是附着点病，与HLA-B27

相关；肠道和泌尿生殖道感染诱发的无菌性反应性关节炎是其不完全型；

青年男性多见；临床表现：

特点是尿道炎、关节炎、结膜炎、漩涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病、

粘膜溃疡；

全身表现-发热；

关节炎-发生在尿道或肠道感染后2-6周，突然发病，多为单或少关节，

非对称性，下肢大关节受累，关节肿胀、热、剧痛、触痛，同时有肌腱炎

和附着点炎，关节炎可自行恢复但有复发倾向；

皮肤粘膜-皮肤粘膜溃疡是RS独特表现，尿频、尿痛、尿道口脓性分

泌物、尿道口周围溃疡，漩涡状龟头炎，不痛；

结膜炎-结膜充血、分泌物增多、畏光、摩擦感;

肌肉和骨骼特征表现-指趾腊肠样肿胀、骨膜炎、下背痛；

辅助检查：

WBC、CRP、WBC升高；

HLA-B27(+)RF(-)；

X线-附着点部位糜烂或骨膜变化、不对称的舐骼关节炎、不对称的脊

柱韧带骨赘；(后2项在AS都是对称性的)；

诊断标准：2/6+X线异常；

尿道炎、宫颈炎、腹泻后1月内出现关节炎；

非对称性关节炎；

跟腱附着点炎；

结膜炎或虹膜炎；

外生殖器溃疡；

指趾腊肠样肿胀；

以上需要2条+舐骼关节X线阳性发现(非对称性受累)；

治疗：