触诊诊断学资料

触诊诊断学

无论是健全人还是盲人按摩，都要通过手的操作来完成。正如《医宗金鉴•正骨心法要旨》

指出的：“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，

识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”通过这门课程的教学,

充分发挥盲人特有的触觉敏感的优势，将诊断治疗的技术要点融会到手的触诊过程之中。这

不仅有助于提高盲人按摩的诊断水平，而且有助于提高按摩疗法的疗效。

第一章人体触诊概论

人体与其它一切脊椎动物一样，其结构是两侧对称型（由正中平面分为对称的两半部），内部

有骨骼作为支架，以脊柱为中轴，可见分节性结构，例如椎骨、肋骨、神经节段等；这些结

构在发生上及构造上都是循身体纵轴依次排列的。中枢神经系统靠近躯干的背侧，内脏靠近

其腹侧，四肢在直立位为上下两对，列于两侧。人体可分为头、颈、胸、腹、脊柱、上肢和

下肢等部分，各部又分为若干区。在人体的表面覆盖着皮肤与黏膜，皮肤的下面是浅筋膜和

深筋膜，深筋膜的下面是肌肉，肌肉的深层是骨骼或骨关节。熟练地掌握人体的这些解剖结

构、分区和层次，并通过手的触摸加以区别和判断，了解其正常解剖关系、异常病理改变及

手法治疗前后的不同反应，是按摩技术的重要基础。

人体由不同的解剖结构与层次构成，形成了特有的结构复杂性和功能多样性。通过触诊对这

些解剖层次和结构的形态特点、生理状态、病理变化、治疗反应进行检测和评估，既是一项

重要的基本技能，又是一项有用的诊疗手段。在实际操作中从患者受累部位的皮肤和皮下组

织开始检查，应注意局部是否有肿胀、血肿、脂肪的厚度及完整性，局部温度和湿度是增加

或减少，如果增加，可能为急性损伤，应进行牵拉试验以评价局部损伤的程度。也可进行皮

肤滑动试验以确定是否存在粘连。在此基础上，进一步触诊骨性标志，注意它们的走向、压

痛或畸形所在部位。检查脊柱时应注意棘突和横突的排列，注意它们的位置是否对称。触诊

肌肉时应注意肌肉的痉挛、肌卫、结节和压痛的部位。千万注意，不进行完整的物理检查，

单凭患者的主述很容易被误导。有些患者的主述的部位和触痛及功能障碍的部位无关。当触

诊时，肌肉的激发点将疼痛到较远的部位。还要触诊肌腱和韧带，如肿胀或感觉柔软，可能

是急性损伤，而痛性结节或索条样包块则可能是慢性损伤。

一、皮肤

皮肤被覆于人体全身表面，与外界环境直接接触，是解剖学和生理学上的重要边界器官。皮

肤占成人体重的16%,面积约1.2m2〜2.2m2。皮肤的厚度在人体各部有相当的差别，

约为1.5mm〜4.0mm。皮肤由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部的深筋膜、腱膜或骨

膜相连。皮肤中有毛发、指（趾）甲、皮脂腺和汗腺，是胚胎发生时由表皮衍生的附属结构（或

表皮附属器）。皮肤的结构较复杂并高度特化，有重要的屏障作用和保护作用，可防止外界

的刺激损伤体内组织，能阻挡异物和微生物侵入，并可阻止体液外渗利对外界物质的吸收。

表皮内有能合成黑色素的细胞。由于黑色素的存在，可保护人体不受过多的紫外线的损害。

1皮肤触诊的要点

皮肤是按摩手法与患者之间宜接接触和沟通交流的界面，许多生物信息、反射通路、调节途

径均须通过这个界面。医疗按摩、保健按摩、美容按摩及各种反射疗法也要通过这个解剖层

面起作用。皮肤触诊的技术要点是触诊者的手与被触诊的皮肤之间有相对的缓慢摩擦运动。

（即通常所说的手动皮不动）做皮肤的触诊时用力要轻巧均匀，移动速度相对缓慢。检查者

的手温应保持常温状态，过凉或过热会引起被检查者皮肤产生相应的反应，掩盖实际情况。

2皮肤触诊的内容

通过触诊者的手与被触诊的皮肤之间相对的缓慢摩擦运动，触诊者的手可以感觉到被触诊皮

肤的温度、表面状态、皮肤的弹性、皮肤的营养状态、及皮肤的感觉程度，并对获得的信息

进行分析判断，选择合适的按摩手法及判断手法的有效与•否：

1）皮肤的温度：由于皮肤内有大量的汗腺，皮下有丰富的血管，借助于排汗和血管的舒缩,

对调节体温有重要作用。检查皮肤温度时检查者以自己温暖的指背或手背皮肤切触患者的皮

肤，以测试其温度。并同对侧相应部位作对比。这种方法简单而粗糙，但对有经验的检查者

仍可觉察出0.5℃的温度差异。正常人体的皮肤温度各部略有差异，一般躯干温度较四肢

末端略为高，手部温度较足稍高。

2）皮肤的表面状态：人体各部位的皮肤在厚度、机械张力、角化程度、毛和毛囊的大小及

数目、腺的类型和数目、色素化的程度以及血管和神经的分布等各有其特点。

3）皮肤的弹性：皮肤的弹性系指皮肤受到外力作用后发生变形以后恢复原来形态的能力。

不同部位的皮肤弹性差别很大，一般将皮肤分为两型，即有毛的薄皮肤弹性较小和无毛的厚

皮肤弹性较大。有毛薄皮肤被覆身体大部分：无毛厚皮肤位于手掌、足跖和指（趾）的屈侧面。

这两型皮肤的表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有无等有显著的不同，这些差别与它们的功

能密切相关。厚皮肤具有摩擦崎，能耐受机械性的摩擦，便于运动和手工操作，需要更大的

结构强度，需有众多的汗腺以散热，并有丰富的感觉神经末梢。薄皮肤则主要承担皮肤的一

般功能。

4）皮肤的营养：皮肤的营养状态是人体代谢状态的直接反映。营养良好的皮肤在触诊时给

人的感觉是细腻、润泽、光滑、均匀；反之则粗糙、干燥、皴裂。维持这种状态的物质是靠

皮肤中的皮脂，由于皮肤内含有皮脂腺，其分泌物皮脂直接或间接地分布到皮肤表面，对皮

肤起到了良好的保护作用。皮脂是一种复合物，其中50%以上是甘油二酯和甘油三酯，小

部分为蜡酯、鲨烯、胆固醇酯和胆固醇。皮脂的这些成分的正常功能还未完全了解，可能在

皮肤表面形成一层保护膜，帮助皮肤防水，防止某些寄生虫穿入皮肤，并赋予身体一种特殊

的气味。新生儿识别母亲也与此有关。皮脂分泌过多可致腺导管阻塞，使局部区域损伤和发

炎，以致发生座疮。皮肤表面皮脂量的多少受多种因素影响。出生时皮脂腺发育良好，故皮

脂较多，但不久皮脂腺开始退缩，皮脂也随之减少。到青春期时，由于激素的作用，皮脂腺

长大且分泌量增多，成年后腺体保持成熟状态。女性在绝经期后皮脂腺减少，男性在70岁

以后减少。老年人虽然皮脂腺仍较大，但分泌量明显减少，故老年皮肤比较干燥。

5）皮肤的感觉程度：皮肤内有丰富的感觉神经末梢，是面积广大的感觉器官，能敏锐地感

受外界环境中的多种刺激。面部皮肤借助肌肉和血管的反应，可表现出情感变化。近年来的

研究表明皮肤积极参与免疫应答，在人体的免疫方面起重要作用，是人体免疫系统的重要组

成部分。

人体感觉包括触觉，痛觉，温度觉，振动觉，深部位置觉及两点间辨别觉等。临床常见感觉

异常改变，如感觉过敏，感觉减退，感觉缺失。其特点是范围较小，界限模糊，定位往往在

一个皮节的范围之内。有时感觉障碍在一个皮节的范围但无运动障碍。

对皮肤感觉程度的检查常用以下方法：痛觉：用针尖以相同的力量和相等的时间轻刺患者皮

肤，嘱其回答“痛”“不痛”“知道“不知道”。触觉：用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮

肤，嘱患者说出知道与否及接触部位。温度觉：用装有冷水（5〜10℃）和热水（40〜45C）的两

支试管分别接触患者皮肤，嘱其回答“冷”或“热”。

二、筋膜

筋膜是纤维性组织，浅筋膜是疏松结缔组织，富含脂肪，深筋膜是致密结缔组织。浅筋膜用于促

进肌肉之间的运动，并有绝缘的作用，神经血管束行于浅筋膜内，其主干在深筋膜内。

1筋膜触诊的要点

筋膜层的触诊比较皮肤层的触诊稍难些，要通过皮肤层后才能感知筋膜，而且还要区分浅筋

膜和深筋膜。筋膜层触诊的要点是检查者的手与被检查者的皮肤之间不发生相对摩擦运动

（即所谓的皮动肉不动），稍加用力揉动即可感知皮下脂肪层的厚度。在脂肪层的深面可触

及完整的肌肉表面轮廓，这便是筋膜层的表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有重

要位置，在触诊的过程中应该注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。

2筋膜触诊的内容

1)疼痛：局部疼痛是筋膜层触诊的主要内容。位于皮肤和肌肉之间的脂肪在脂膜炎的疼痛

综合征中起重要作用。有人认为脂筋膜炎是纤维质炎的一种形式。由于关节功能障碍，产生

皮肤和浅筋膜，深筋膜及肌肉间的粘连,在脊柱常常见到这种情况。在骼胫束和风湿性关节炎

患者的肌肉上也常常产生脂膜炎(Zohn,D.A.1976).Stodard支持这种意见，他观察到身体其它

部位如胫骨内上牌，臀部，三角肌也有弥散性增生和压痛.在舐骼部和臀区可发现包裹性脂肪

结节，可触及或有压痛，或有局部疼痛。但与纤维织炎触发点的那种结节性疼痛不同，似乎与

Maigne所说的“小室痛Cellulalgia”一•致，只产生局部痛或压痛(Maigne,R.1972)。深筋膜包

含致密胶原纤维，非常类似腱膜组织，筋膜，腱膜和肌腱有非常类似的传入神经支配，都经

过有关肌肉的神经和邻近的皮神经及深部神经分支(Stillwell.D.L.1957,Raston,H.J.1960)°l地

正常的脂肪组织没有疼痛，但压迫脂膜炎累及的组织则感到疼痛。筋膜痛也必须鉴别是发生

在浅筋膜还是深筋膜。浅筋膜的疼痛和皮肤痛有同样的特征。分隔邻近肌肉群的深筋膜面产

生弥散的钝痛，与肌肉痛相似。

2)局部高张力：各种因素引起的筋膜间室内压力增高，如炎性渗出，肌肉痉挛或筋膜挛缩,

这种压力在引起肌肉发生缺血性挛缩之前就对各种神经末梢产生了病理性刺激，筋膜表面张

力的增高和筋膜间室内压的增高均可对分布于其表面或穿过其间的皮神经产生牵拉或压迫。

我们通过这样一种假设来理解筋膜间室内高压造成的皮神经卡压，致密的深筋膜表面形成了

一个封闭的系统，好像充满了水或空气的气球，各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球的

表面，当气球内的气体或液体增多，压力加大时，气球的体积增大表面张力也随之增大，分

布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉，产生了各种疼痛及感觉异常。应用按摩手法治疗筋

膜间室内压力增高的机理也就是针对这种软组织减压设计的，目前.，这种软组织张力性皮神

经卡压在慢性劳损性疾病所产生的疼痛中已经成为主要的病因。

3)痛性结节：痛性结节在慢性劳损性软组织损伤患者中的发生率特别高，仔细的触诊可以

辨别其所处的解剖层次，多在深筋膜层。质地柔软，表面光滑，活动度好，与周围组织界限

清楚，轻柔地按压3〜5分钟可自行消散或使其体积缩小。产生的原因目前尚不清楚，可能

为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉的复合体。

4)条索状包块：条索状包块是慢性劳损性软组织损伤患者的另一个特殊体征，其解剖层次

也多位于深筋膜层。四肢关节的骨突部位多见。包块的表面比较光滑，活动度好，与周围组

织界限清楚，有明显的压痛，有时向远近端放射痛。为增生的纤维结缔组织。在关节周围需

注意与肌腱及韧带区别。

三、肌肉

肌组织约占体重的1/2,肌组织按其结构位置及功能可分为三种：骨骼肌、平滑肌和心肌。

触诊主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而运动，故又称随意肌。每块骨骼肌肉均跨过

关节，其一端附着于关节近侧的骨块，而其另一端附着于关节远侧的骨块。前者靠近躯干侧

称为起点，后者远离躯干侧称为止点，肌肉的起点活动度较小，故称为定点，肌肉的止点活

动度较大，故称为动点。

1肌肉触诊的要点

肌肉触诊难度较大，关键的问题在于肌肉对于外力刺激能够产生主动收缩而加以保护。而且

这种保护反应随着刺激的强度的大小及刺激时间的久暂而表现不同。造成了肌肉运动的多样

性和复杂性。这就要求我们在做肌肉触诊时要注意以下几点：1)手法的力度要由轻到重；2)

手法的作用时间要均匀徐缓；3)肌腹肌腱区别对待；4)主动运动与被动运动结合.如果触

诊的方法正确，可以触摸到筋膜间隔包裹的肌束。

2肌肉触诊的内容

1）肌肉外形的触诊：肌肉的纤维排列结构有3种形式；一种是平行排列，肌纤维与肌肉的

长轴平行或近似平行，这型肌肉包括许多呈带状、梭状的肌肉如胸锁乳突肌、菱形肌、腹直

肌、肱二头肌、半腱肌等，这类肌肉一般都跨过两个关节，肌纤维较长但数目较少，主要参

与一些动作的启动，起速度杠杆的作用。常发生急性牵拉性损伤。第二种是倾斜排列，肌纤

维与肌肉的长轴倾斜排列，状如羽毛，故称羽状肌或半羽状肌，或呈扇形而称为扇形肌。如

趾长伸肌、腓骨长肌、臀大肌等。这类肌肉主要功能是负重、维持姿势、稳定肢体，一般跨

过一个关节，起力量杠杆的作用。常发生慢性劳损性损伤或静力性损伤。

2）肌肉疼痛的触诊：当感受疼痛的游离神经末稍受到伤害性刺激，可反射性的引起相应肌

肉的急剧或持续收缩，即所谓的保护性反射。疼痛和压痛发生在肌腹内。肌肉收缩造成肌肉

内压增高，肌肉等长收缩比等张收缩肌内压增高更为明显。研究发现肌肉的强力等长收缩引

起肌肉内的小血管萎缩和肌纤维撕裂。如由损伤导致的颈肩部所有肌肉同时急剧收缩能引起

伴有肌肉撕裂或无肌肉撕裂的肌内压过度增高，结果产生一种慢性变化，引起痛性“肌炎”。

肌肉劳损性局部疼痛引起的肌紧张是一种慢性反射性肌紧张。是患者在“不知不觉”的过程中

形成的。它的特点是局部几块肌肉同时发生紧张，尤其是在维持姿势的羽状肌，半羽状肌和

扇形肌。与急剧肌肉收缩造成的肌肉拉伤迥然不同。当肢体处于静力状态时.，持续性肌肉收

缩会导致紧张性肌炎。等长收缩时，所有参与动作的肌肉同时收缩。不论肌紧张的原因是什

么，是由于精神紧张，还是由于不良姿势，疼痛的原因是缺血。肌肉收缩时，肌内压增高，

血管被压缩并阻断肌肉的血循环，而收缩的肌肉还在做功，代谢产物堆积，组织缺血、缺氧,

产生疼痛。众所周知，剧烈的肌肉锻炼能使肌肉疼痛。停止锻炼后，疼痛可持续数小时甚至

数日。

3）肌肉紧张的触诊：实验证明，肌肉强力收缩时，用高灵敏度的肌电图仪能描绘出“疲劳曲

线”，曲线显示最大的自由收缩波幅减低，肌纤维不能松弛。后•现象据认为系肌肉细胞处

于兴奋或应激状态之故。肌肉一旦全部收缩，自动的松弛便不能发生，因而肌肉处于持续收

缩状态，使肌肉高压不能缓解。这种不间断的压力使缺血加重，并进一步产生代谢产物，后

者进一步引起刺激，并进一步促进肌肉收缩，形成恶性循环。痛性痉挛是肌肉收缩的一种形

式，由一个运动单元和附近其他运动单元同时放电引起，由脊髓兴奋引起的可能性要大于周

围神经。持续拉紧受累的肌肉达到其最大长度，并维持两分钟以上，就能使疼痛减轻或消失。

这是肌腱感受器（高尔基腱器）被拉长而产生中枢性反射，从而解除肌梭细胞的“负荷”，井

使肌纤维松弛。肌肉收缩、舒张需要氧和血液消除其代谢产物，然而持续肌肉收缩反而切断

其自身的血供。在生理状态下，每一收缩期后必须有一个舒张期。在舒张期血流经开放的毛

细血管带进新鲜氧，并清除聚积的代谢产物。交替的收缩和舒张能使肌肉活动无疼痛且不致

于疲劳。而持续不间断的肌肉收缩打破了这种正常循环，肌肉内氧化不全和代谢产物堆积，

最终导致缺血性肌痛。缺血性肌痛的原因不仅是缺血，有剌激性的代谢产物，如H+、K+和

乳酸聚积都能致痛。组织缺氧和代谢产物淤积的联合作用使组织发生炎症，最终将导致肌肉

和邻近组织的纤维化反应，从而形成一种疼痛和功能障碍的循环。

四、骨关节

骨是体内坚硬的器官，主要由骨组织构成。骨的表面覆盖一层骨膜，内藏骨髓，有独立的血

管及神经。全身的骨数有206块，可分为颅骨、躯干骨和四肢骨三种。骨块之间借关节及韧

带连结成骼，形成坚硬的骨架，能维持体形，支持体重，保护脏器。当骨骼肌收缩时.，可起

杠杆作用，从而产生运动。

由于骨间的连结组织及其运动情况的不同，骨的连结可分为不动关节和关节两种。形成关节

的基本要素是对应的骨端及其上面覆盖的关节软骨，包裹上述结构的关节囊（含滑膜层及纤

维层）和韧带。

I骨关节触诊的要点

骨关节在解剖层次方面处于最深层，但由于所处的部位不同，表面覆盖的软组织厚度不同，

其触诊的要求亦不尽相同。有些骨突、骨蜡位于皮下，是很好的骨性标志，在这些部位触诊

就要注意其周围的解剖关系。有些骨骼位于肌肉的深层，如股骨干，靠直接触诊就比较困难，

需要--些特殊的轴向敲击或牵拉来进行检测。

2骨关节触诊的内容

1）骨折触诊的特点：骨折的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现

是畸形、异常活动和骨擦音。

2）脱位触诊的特点：脱位的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现

是畸形、弹性固定和关节囊空虚。

3）增生性改变触诊的特点

4）肿瘤触诊的特点

第二章头面部触诊

一、头面部触诊的解剖基础

头位于人体的最上部，它以23块颅骨为基础，其中构成面部支架的有15块，围成颅腔的有

8块，外衬肌肉和皮肤。头部借下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线与枕外隆凸的连线

为界分为后上方的颅部和前下方的面部。脑颅部长有头发和眉毛，其内容纳脑和脑膜等。面

部长有睫毛、胡须、霆毛等并有视器、位听器、鼻、口等器官。鼻和口分别是呼吸道和消化

道的门户。面是人类传情的重要部位。面部丰富的表情变化为人类所特有，唇是介于皮肤和

粘膜之间的一种结构。

二、头面部触诊要点

头面部是中枢神经利12对脑神经的起始部和支配区，既是人体生命的中枢，又是人体感受

器最集中的部位。头面部触诊应注意以下几点：

（―）头面部轮廓的触诊

1颅部：颅部的皮肤较厚并长有头发和眉毛，头发以发际为界与面部和颈部形成明显分界，

在额部发际的高低个体差异较大，头发与鬓眉有疏密、黑白、软硬、长短、曲直、蓬松和光

滑等类型。头发在顶部有1〜2个旋点。此处头皮暴露，头发围绕此点呈风叶状分布。面部

的皮肤较薄，具有不同的皮纹，富有毛囊、汗腺和皮脂腺，是皮脂腺囊肿和疳肿的好发部位，

皮下组织疏松，易伸展移动，但须部，尤其是鼻部的皮肤与皮下组织结合紧密，不易分离，

在活体有时可以隔皮看到撅浅动脉的搏动和颜浅静脉的走行。随着年龄的增加，皮肤逐渐出

现皱纹。

2面颊：颊的内部支架为上颌骨与下颌骨的交会部，上起颗突、眶下缘，下至下颌角，中间

介于犬齿槽上下和下颌角以下。这里是骨骼起伏交错的部位，由于“颊窝”部肥厚的颊肌脂肪

组织填充，在外形上只能看到颔丘、颗弓，下颌角几个突起的部位。

3面部的肌肉：面部的肌肉可分为两类，即咀嚼肌和表情肌。表情肌一端连于颅骨和筋膜，

另一端止于皮肤，此类属于皮肌，从广义上讲咀嚼肌在一定程度上也参于形成表情。表情肌

大多分布在眼、耳、鼻、口的周围，呈环状和放射状排列，收缩时可以关闭孔裂。面部肌肉

的收缩与舒张，表皮就随之运动。肌肉在衰老的过程中，逐渐失去弹性而萎缩，表皮就会失

去依托而显得多余，这样，就使表皮形成皱纹。年龄越大钺纹越多，且越来越深。肌肉运动

的方向与皱纹的走向基本上是互相垂直的。额部肌肉上下运动，如扬眉时，额肌收缩，产生

的额部皱纹成水平波浪形；眼轮匝肌成环形围绕着眼睛一圈圈平行向外，眼部皱纹就呈辐射

状，最为明显的是外眼角的“鱼尾纹”。嘴部肌肉活动所产生的皱纹与眼部相似。我们常常可

以看到一些人谈话时眉飞色舞，额部肌肉收缩频繁，加速了额纹的产生，有的人爱皱眉，使

眉间纹过早的出现，常见的“鱼尾纹”则主要是经常眯眼而引起的。因此，要防止和减少皱纹

的产生，就必须注意控制脸部肌肉不必要的运动。咀嚼肌有4对，即颗肌、咬肌、翼内肌和

翼外肌。在颍窝可以摸到颗肌，在下颌角前缘可以摸到咬肌。咀嚼肌的作用主要是运动下颌

骨。其中颗肌、咬肌和翼内肌收缩时的作用力是垂直方向，可上提下颌骨，称闭颌肌。翼外

肌位于水平方向，它的作用是前伸下颌并参与开颌运动o

4耳的外形与耳穴：根据祖国医学耳针的研究，全身各部及脏器在耳郭均有相应的代表区，

它们的大致分布概况是：耳垂和耳屏代表人的头面部，耳舟代表匕肢，对耳轮体部代表躯干

部，对耳轮上下脚代表下肢和臀部，三角窝代表盆腔，耳甲艇代表腹腔，耳甲腔代表胸腔，

耳轮脚代表横膈，耳轮前部代表尿生殖三角区。在解剖时也发现耳甲有明显的神经丛，且有

迷走神经的分支参加。总的来讲，耳穴在耳郭的分布好似一个在子宫内倒置的胎儿，头朝下，

脚朝上。在耳穴诊断的实践中也发现，不少内脏器官在耳郭代表区的形态与器官自身的形态

颇为相似，往往呈“投影”的对应关系。如心的代表区在耳甲腔中央凹陷处。直径约0.25cm,

该区形态与心脏形态十分相近，即心底朝向外耳道，心尖朝向对耳轮，在左耳心尖偏下，在

右耳心尖偏上。左耳前上为右心房，前下为左心房，后上为右心室，后下为左心室；右耳前

上为左心房，前下为右心房，后上为左心室，后下为右心室。临床上针刺相应的敏感区后收

到了很好的疗效。耳针麻醉也有较好的效果。当前用于针刺疗法和麻醉的耳穴名称很多，定

位说法也不完全一致，耳穴的本质目前尚不清楚，为了了解耳郭外形特点与耳穴定位和耳郭

视诊的关系，有人认为耳郭外形特点的总体结构虽基本一致，但细加研究，个体差异很大，

如耳屏就有单峰、双峰和三峰等型，对耳屏也有直角、直角分隔和斜型等，而且同一个人左

右两耳结构常不完全一致。

（-）头面部血管神经的触诊

I动脉、神经和器官的投影

1）面神经的投影

主干出茎乳孔，经乳突的前内方，耳垂的下方，向前进入腮腺。

2）腮腺导管的投影

为鼻翼至口角间连线的中点至耳屏间切迹连线中三分之•一段

3）面动脉的体表投影

自下颌骨下缘和咬肌前缘的交点，经口角外侧约1cm至内眦的连线上。

4）颁下点

为须部最低点，常作为测量面部距离的标志。

5）咬肌神经与上、下颌神经阻滞麻醉点

在颔弓与下颌切迹所围成的半月形区的中点。

三、神经系统检查

（一）、感觉

感觉检查的结果取决于患者的反应，在检查时一定要细致耐心，反复多次，才能得到正确的

结果，要详细记录感觉障碍的性质、程度和范围。

1浅感觉

1）痛觉：用针尖以相同的力量和相等的时间轻刺患者皮肤，嘱其回答“痛”“不痛”“知道”"不

知道”。

2）触觉：用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮肤，嘱患者说出知道与否及接触部位。

3）温度觉：用装有冷水（5〜10℃）和热水（40〜45℃）的两支试管分别接触患者皮肤，嘱其回

答“冷”或“热

2深感觉（本体感觉）

1）关节位置觉：嘱患者闭目，肢体完全放松，检查者以最小的力量夹持患者手指或足趾，

作屈伸运动，幅度由小到大，询问患者是否知道活动及运动方向。

2）震动觉：将震动的音叉（C128〜256）柄端放在患者身体骨突部。正常人能感觉到音叉的震

动及震动的停止。但老年人双下肢震动觉一般都有减退。

3皮层感觉（综合感觉）

皮层感觉是通过大脑皮层进行综合分析的更精细的一种感觉。它存在于深浅感觉基本正常的

基础上。

1）形体觉（实体觉）是指辨认物体的形态、结构、干湿、重量等复杂感觉的能力，是几种简

单感觉的重合。检查时可用不同的日用品，如香烟、钢笔置于患者手中，令其说出名称，也

可用笔杆在患者皮肤上画圈，打叉等简单图形令患者辨认。

2）皮肤定位觉：检查者以手或笔杆轻触患者皮肤，令其指出被触部位。人体各部位的定位

觉各不相同，以面、手、足部最敏感。

3）两点辨别觉：用两足规或两根大头针分别以一足及两足轻刺皮肤，以测定患者是否能辨

别出是一点刺激还是两点刺激，以及两点的最小距离。人体各部位的两点辨别阂是不同的，

指腹尖最敏感，为3〜6mm,手掌15~20mm,手背30mm。

4神经恢复的征象

神经功能恢复的征象有主观感觉的恢复和客观检查体征的恢复两种，感觉较运动功能先恢

复，而感觉又依温度觉、痛觉和触觉的顺序先后恢复。对于感觉恢复的判断需要反复的对比

分析，对于运动恢复的判断则需要精细的检查和试验。其间的大部分工作可由触诊完成，如

能配合一些实验室检查如肌电图、诱发电位检查等则更理想。

替尼尔（Tinel）征：是判定神经功能有无恢复的一种检查方法。在神经干损伤部位以下由远而

近的轻轻叩击，如在该神经分布区有麻刺或蚁行感，即为神经己开始再生。

（二）、反射

反射是神经活动的基本形式，它依赖于完整的反射弧来实现。每一反射弧必须包括：感觉器、

传入神经元、中枢、传出神经元、效应器五部分。并受高级中枢控制，其中任一部分出现问

题，均会导致反射异常。无论成人、儿童、清醒或意识障碍者，均可查得较客观的结果。

1生理反射

1）深反射（本体反射）：是刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉器而引起的反射。检查

时应注意观察有无反应及活动幅度。可用迟钝、消失、活跃、亢进来表示反应程度。迟钝、

消失多表示下运动神经元损害，亢进表示上运动神经元损害。

2病理反射

病理反射是上运动神经元损害时出现的种异常反射。正常情况下它被大脑抑制，当下级神

经元脱离了高级中枢的调节，就会释放出一种原始反应。

1）霍夫曼（Hoffmann）征：检查者用左手托住患者手部，以保持轻度伸腕，用右手示、中指

夹住患者中指，以拇指甲急速刮弹中指指甲，引起拇、示指屈曲为阳性。

2）巴宾斯基（Babinski）征：用钝器沿足底外侧由后向前划，直到拇跖趾关节处，引起拇趾背

伸，其他四趾呈扇形分开并跖屈，为阳性。夏道克征（划足背外侧缘），奥本海姆征（推胫骨崎）,

戈登征（捏腓肠肌），这三种检查可出现与巴宾斯基征相同的现象，但阳性率较低。

3）旗阵挛：患者仰卧，腿伸直，检查者以拇示两指抵住骸骨上极，急促用力下推骸骨，然

后轻微用力抵住骸骨，引起骰骨连续上下移动者为阳性。

4）踝阵挛：检查者一手托住胞窝，使膝关节半屈，一手握足，急促用力背屈踝关节并维持

背屈状，踝节出现连续交替的伸屈运动为阳性。

当椎体束发生病变时，可出现上述四种病理反射，故将其统称为椎体束征。

5）克尼格（Kernig）征：患者仰卧，一腿伸直，将另一下肢屈鼓屈膝，然后伸展小腿如大腿后

侧肌肉痉挛，抵抗伸膝时，则为阳性。

6）布鲁津斯基（Brudziski）征患者仰卧，将其颈前屈，如出现双魏，双膝屈曲，则为阳性。

此两种病理反射为脑膜刺激征。

3自主神经检查

1）皮肤划痕试验

用棉签棍或火柴棍在皮肤上划过，正常反应是红色划痕，几十秒或数分钟内消失。若变红的

区域很宽，并隆起或持续时间长（＞10分钟），则表明血管以扩张反应占优势；如果划过之后，

出现苍白划痕，则说明血管以收缩反应占优势。

2）发汗试验

神经损伤后，其支配区域可无汗或少汗。测定无汗的范围常用米诺尔法：在伤肢涂1%〜2%

碘液，待干燥后，再撒一层淀粉，然后人工发汗，如喝热茶，出汗区域变成蓝色，无汗区域

不变色。

3）霍纳（Homer）征

表现为患侧瞳孔缩小，睑裂狭小，眼球内陷。多见于颈交感神经干病变。

4肌肉

1）肌肉运动功能检查

上或下运动神经元损害，均可导致运动功能阻碍。检查肌力的强弱，可判断神经的损害程度，

肌力分级标准一般按0〜5级：。级：完全麻痹，肌肉无收缩。1级：肌肉有轻微收缩，但不

能带动关节。2级：肌肉收缩，能在水平方向带动关节，但不能对抗地心引力。3级：能对

抗地心引力，完成关节主动活动，但不能对抗外加阻力。4级：能对抗一定的外加阻力完成

关节活动但不及正常关节。5级：正常肌力。

2）肌肉营养状况

下运动神经元有“营养”肌肉的作用，失神经支配的肌肉可逐渐发生萎缩。有无肌肉萎缩也是

区别上运动神经元或下运动神经元损害的重要征象。肌肉营养状态的触诊一般是靠双手同时

触摸对称部位肢体的周径大小及肌肉张力的大小，若一侧肢体的周径小于对侧而且肌肉张力

较低，则说明该部位的肌肉神经营养不良。

3）肌张力

张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，有时可出现折断铅管样感觉，见

于上运动神经元损害。肌张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，不能对抗检查者阻力，见

于下运动神经元损害。

5脊髓和周围神经损伤定位诊断

1）脊髓损伤的定位

临床上最简单的脊髓平面定位方法，是根据感觉丧失平面来判定的。人体表感觉的分布是按

着自上而下的顺序，但不是从头顶到足底。而是从鼻尖直到肛门。从进化论的观点，人类的

祖先原是四条腿着地走路，后来前肢进化成手，身体直立起来，改变了原来的体态，但神经

在体表的分布仍保留着祖先的原始形式。了解这点对记忆定位大有帮助。颈髓损伤时，检查

感觉丧失平面要以上肢为依据，因为前胸皮肤感觉在第二肋以上是第三、四颈神经构成的锁

骨上神经支配，所以颈五、六损伤时，前胸第二肋处仍有疼痛。脊髓节段在体表标志是：胸

骨角是胸髓2,乳头是胸髓4,剑突是胸髓6,肋缘是胸髓8,脐是胸髓10,耻骨联合是胸

12o

（1）脊髓横定位

前角：损害相应区出现肌无力，肌萎缩，但感觉正常，肌电检查呈变性反应，如小儿麻痹症,

慢性前角损害时，可出现肌纤维震颤。

侧束：损害平面以下同侧肢体出现上运动神经元麻痹，一肌肉呈痉挛性麻痹，腱反射亢进，

无肌萎缩，有病理反射，损害平面以下对侧肢体可出现痛、温觉减低或消失。

后角：损害平面以下同侧肢体肌肉、关节深感觉减退或消失，还可出现分离性感觉障碍-痛、

温觉障碍，但触觉和深感觉仍保存。

横贯性损伤：在损伤平面以下，所有感觉，运动及括约肌功能均丧失。损害平面以上皮肤可

有一定的感觉过敏带。

脊髓半侧损伤（Brown-Sequard综合征）:在受伤节段平面以下，同侧运动及深感觉功能障碍，

对侧的痛、温觉功能障碍。

（2）脊髓纵定位

上颈段（颈1〜4）损害：四肢呈上运动神经元性瘫痪。损害平面以下双侧肢体全部感觉丧失，

高张力性膀胱，后颈部可有神经根性疼痛，并向枕部放射，呼吸麻痹（致死）或刺激症状（呢逆）。

如为横贯性损害，多因呼吸麻痹而死亡。

颈膨大部（颈5〜胸1）损害：双上肢呈下运动神经元性瘫痪（前角损害），双下肢呈上运动神经

元性瘫痪（椎体束损害），受损平面以下的双侧肢体全部感觉丧失，高张力性瘫痪。如伴有颈

8一胸1脊髓节颈交感神经节损伤，可伴有眼面交感神经麻痹综合征（Herner综合征），还可

能有向上肢放射的神经根性疼痛.

胸段（胸2〜12）损害：损害平面以下肢体呈上运动神经元性截瘫，全部感觉均丧失，高张力

性膀肮。

腰膨大部（腰1〜2）损害：双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及会阴部全部感觉丧失，高张

力性膀肮。

圆锥部损害：仅于会阴部有感觉缺失及小便失禁。

马尾损害：马尾神经共10对，马尾全部断裂较少见，因此临床表现应根据受伤的神经根而

定，典型的临床表现为两下肢功能障碍不对称且无恒定的形式，损伤马尾所支配的肌肉呈弛

缓性麻痹。

（3）上、下神经元损害的体征鉴别

上神经元（前角运动细胞以上）损害：引起痉挛性瘫痪，表现为肌张力增加，肌萎缩不明显，

腱反射亢进，常可引出病理反射。

下神经元（前角运动细胞及其以下）损害：引起弛缓性瘫痪，表现为肌张力减退或消失；肌萎

缩明显，腱反射减弱或消失，病理反射常为阴性。

2周围神经损伤定位

I）脊神经根损害的定位：脊神经根损害以多发、常波及两侧和前后根同时受损为特点。（1）

前根受损刺激病变时，发出肌纤维束震颤，毁坏病变时，受支配的肢体呈下运动神经元性瘫

痪。（2）后根受损刺激病变时，其支配区产生神经根性疼痛。毁伤病变时，其支配区产生根

性的深浅感觉消失。

2）有髓后根神经节损害的定位：在其所支配区的体表部位出现感觉障碍，如自发性疼痛，

感觉减退或过敏并伴有带状疱疹。

3）周围神经干或周围神经损害的定位：（1）在其所支配的肢体部位出现感觉、运动（下运动神

经元性）及自主神经的症状。若为多发性末稍神经发生损害，其临床表现为肢端较重，感觉

障碍呈套式分布，且常为对称性改变。（2）单一皮神经损害时，仅有所支配的区域体表出现

浅感觉障碍，而深感觉却完全正常（深、浅感觉分离）。

第三章颈肩背部触诊

一、颈肩背部触诊的解剖基础

颈上方以下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆凸的连线与头面部分界；下方以胸骨颈静脉切

迹、胸锁关节、锁骨与第7颈椎棘突连线与胸部、上肢及背部为界。颈部以斜方肌前缘分为

后前两部。颈后部被斜方肌覆盖的部分•般称为项部。两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈段前方

的部分称固有颈部，即一般所指的颈部。颈部位于头与胸之间，连接头、躯干和上肢。颈部

的外形与性别、年龄、体型有密切关系。女性和小儿颈部的皮下脂肪较多，轮廓较圆；瘦体

型颈细而长，胖体型颈粗而短。颈部的支架是脊柱的颈段，前面有呼吸、消化道的颈段；两

侧有纵列的大血管和神经；颈根部有胸膜顶和肺尖，并有斜形的大血管和神经。颈部诸结构

之间填有疏松结缔组织，并形成若干与临床诊治有密切关系的筋膜和筋膜间隙。颈部的活动

范围颇大，移动时颈的长度和各器官的位置都有所改变。头后仰时，颈前部变长，颈段气管

与皮肤接近：头旋动时，喉、气管和血管移向旋转侧，而食管移向对侧。了解这些特点在进

行颈部各器官手术时将有重要意义。脊柱颈段前方的肌多是纵行的并较细小，由于头的重心

位于寰枕关节的前方，故后部的肌多而粗壮。两侧也有较粗大的肌。颈部的淋巴结较多，主

要排列在血管和器官的周围。颈前外侧部的皮肤较薄，活动性大，色泽接近面部，整形外科

常取此处皮瓣以修复面容。颈前外侧部的皮纹呈横行，故颈部多选择横行切口，以利愈合。

颈后部皮肤较厚，活动度小。颈部皮肤色泽接近面部，是修复面容缺损时理想供皮部位。在

颈前外侧部取皮时，通常是将包含在皮下组织内的颈阔肌同时截取。颈部皮下组织含有不定

量的脂肪，颈前部皮肤较为疏松，颈后部皮肤较为坚实。颈外静脉位置表浅，在活体上可隔

皮看到。颈阔肌是宽阔薄片状皮肌，有部分纤维参与笑肌的组成。

（一）颈部表面标志

颈部表面标志可见以下结构：

1胸骨上窝

位于胸骨上端颈静肚切迹上方的凹陷处，是触气管的部位。

2锁骨上大窝

是相当于锁骨中三分之一上方三角形的凹陷。窝底可扪到锁骨下动脉的搏动，臂丛及第一肋。

臂丛自内上向外下经过此窝的上外侧部，在瘦体型者可以摸到。锁骨上臂丛阻滞麻醉术，通

常在锁骨中点上方1cm〜1.5cm处进针，用指压按摩手法在此处可获得一定的镇痛作用。

在吸气性呼吸困难时，此窝加深，是“三凹征”之一。

3胸锁乳突肌

是颈部分区和划分颈部诸三角的重要标志。当头向侧倾斜，面部转向对侧时，其后缘十分

明显。胸锁乳突肌起端两头之间称锁骨上小窝，位于胸锁关节上方，其深面内侧有颈总动脉，

外侧为头臂干分叉处。

4颈动脉结节（第6颈椎横突前结节）

位于环状软骨两侧，相当于胸锁乳突肌前缘中点，在此处以拇指向后加压，可将颈总动脉压

向颈动脉结节，作为头部出血暂时压迫止血点。

5棘突

在后正中线上，上6个颈椎的棘突埋于厚实的项韧带深面，不易触得，自第7颈椎以下直至

脊柱的终端，所有棘突均可摸到。第7颈椎棘突较长，常作为辩认椎骨序数的标志；胸椎棘

突斜向后下；

（二）颈部器官的投影

1颈总动脉与颈外动脉

匕点为下颌角与乳突尖连线中点，右侧划线至胸锁关节，左侧至锁骨上小窝，即两动脉的投

影线，甲状软骨上缘是颈总动脉和颈外动脉的分界标志

2锁骨下动脉

相当于自右侧胸锁关节，左侧自锁骨上小窝，向外上至锁骨上缘中点的弧形线，线的最高点

距锁骨上缘1cm。

3副神经

自乳突尖与下颌角连线中点，经胸锁乳突肌后缘中、上三分之一交点，至斜方肌前缘中、下

三分之一交点的连线。

4神经点

是颈丛出筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处。是颈部皮神经阻滞麻醉的部位。6臂

丛位于自胸锁乳突肌后缘中、下三分之一交点至锁骨外、中三分之一交点稍内侧的连线。7

胸膜顶及肺尖位于锁骨内三分之一的上方，其最高点距锁骨上缘2cm〜3cm。

二、颈肩背部触诊的临床应用

(-)颈椎触诊

1额面

是否对称，如斜颈患者头部向一侧倾斜，颜面多不对称，一侧胸锁乳突肌明显隆起。寰枢椎

关节脱位患者，下颌偏向一侧，头部不能转动。

2颈椎

其生理前曲是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形，如颈椎结核、骨折的患

者常出现角状后凸畸形。颈部肌肉有无痉挛或短缩。

3颈部皮肤

有无短痕、窦道、脓肿，寒性脓肿多为颈椎结核，高位病变注意观察咽后壁有无脓肿，低位

病变则脓肿多在颈根部出现。颈部两侧软组织有无局限性肿胀或隆起。

4痛点

正中线压痛，可能为棘上韧带、棘间韧带损伤，深压痛或叩击痛可能有骨折或脱位。棘突旁

深压痛并向上肢放射，多为颈椎病。项肌压痛，可能为落枕。广泛性压痛可能为颈背肌筋膜

炎。

5包块

注意包块大小，活动度，硬度，有无压痛等。串状包块压痛明显者，多为淋巴结炎，压痛不

显，质地较硬者多为淋巴结核。锁骨上窝处包块；有波动感者，多为颈椎结核引起的冷脓肿。

6肌肉弹性

颈部扭伤、落枕者，项肌痉挛。斜颈患者，胸锁乳突肌变硬。

(~)颈椎动量检查

进行颈椎活动检查时应该让患者适当地脱去衣服，以便触摸颈和上胸部。触诊顺序应从患者

的前面、后面和两侧面进行。患者活动时.，特别应注意患者是否愿意活动、活动的质量和可

能的活动范围。地面的标志可为患者起到导向的作用和变换活动方式。让患者闭眼重复活动

可能有帮助。在检查颈椎前，应该快速让患者活动上肢关节：让患者充分抬起上肢；强调内

旋、内收和伸展的结合；被动地活动肘关节和腕关节，这可检查整个上肢的活动范围。如果

活动时无痛，那么这些关节就不必再检查，继续进行颈椎的检查。应该让患者进行下面的活

动：前屈和后屈，向左右侧屈和向左右旋转。观察患者可能活动的范围、活动的平滑程度、

患者是否愿意活动和脊椎曲度的排列和对称性。当患者前屈时，出现屈向一侧或偏向一侧，

可能发现一个特殊部位变平。这些差异应使医生对受累部位进行更仔细检查。如果在活动结

束时不出现疼痛，可对检查的关节增加额外的压力，也可以让患者维持位置15秒以确定是

否症一状可能重复出现。维持的活动也可以结合增加神经根受压的程度同时进行。如果患者

在这些活动中出现疼痛，应该注意加重或缓解症状的位置。

(三)颈椎特殊检查

1臂丛神经牵拉试验

又称Eaten试验。此试验之机理是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上肢反射性窜痛。

检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部病侧，另手握住患肢的腕部，呈反方向牵

拉，如感觉患肢有疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢作内旋屈腕动作，称为

Eaten加强试验则阳性率更高。

2头部叩击试验

又称“铁砧”试验。患者端坐，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头顶，另一手握拳叩击

放置于头顶部的手背。若患者感到颈部不适，疼痛或向上肢(一侧或两侧)窜痛、酸麻，则该

试验为阳性。

3椎间孔挤压试验

又称Spurling试验。让患者取坐位，头部微向病侧侧弯，检查者立于思者后方，用手按住患

者顶部向下施加压力，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原因在于侧弯使椎间孔变小，挤压

头部使椎间孔更窄，故神经根挤压症状更加明显。

4Jackson压头试验

当患者头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力，若患肢出现放射

性疼痛症状加重者，称为Jaekson压头试验阳性。

5深呼吸试验

又称阿德森(Adson)试验。患者端坐凳上，两手置于膝部，先比较两侧挠动脉搏动力量，然

后让患者尽力抬头作深吸气，并将头转向患侧，同时下压肩部，再比较两侧脉搏或血压，若

患侧槎动脉搏动减弱或血压降低，即为阳性。说明锁骨下动脉受到挤压，同时往往疼痛加重。

相反，抬高肩部，头面转向前方，则脉搏恢复，疼痛缓解。主要用于检查有无颈肋和前斜角

肌综合征。

6挺胸试验

患者立正站立，挺胸，两臂后伸。此时若核动脉搏减弱或消失，臂和手部有麻木或疼痛，即

为阳性。用于检查有无肋锁综合征，即锁骨下动脉及臂丛神经在第一肋骨和锁骨间隙受压迫。

7压肩试验

检查者用力压迫患侧肩部，若引起或加剧该侧上肢的疼痛或麻木感，则表示臂丛神经受压。

主要用于检查肋锁综合征。

8超外展试验

患者取站立位或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头，若楼动脉脉搏减弱或消失，

即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超外展综合征。

9间歇跛动试验

双臂平举外展90º,外旋位，令手连续做快速握拳松开动作，如患者于数秒内出现前

臂疼痛，上肢因疲倦而逐渐下垂则为阳性。提示有胸廓出口综合征。

第四章胸腹部触诊

胸部位于颈部与腹部之间，其上部两侧借肢带与上肢相连。此部以胸廓作为支架，表面复以

皮肤、筋膜和肌等软组织，内衬以胸内筋膜，共同构成胸壁。胸壁与膈围成胸腔。胸腔两侧

部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心、出入心的大血管、食管利气管等器官，向上经胸廓

上口通颈部，向下借膈与腹腔分隔。

腹部是躯干的一部分，居于胸部和盆部之间，由腹壁和腹腔组成。腹壁大部分参与构成躯干

壁，属体壁结构：另一部分在躯干内部，为分界体腔各部的隔壁。腹壁所包围的腹壁内腔即

腹腔，容有许多内脏器官、大血管、神经干和神经从、淋巴结和淋巴导管以及腹膜囊等。腹

膜囊是人体最大的浆膜囊，位于腹内脏器和腹壁之间，它既被覆在大部分腹内脏器的表面，

也贴衬在腹壁的腹腔面。因此，腹腔包含腹膜囊和腹膜脏器两种内容物。

一、胸廓的运动

胸廓的运动功能，主要为呼吸运动。吸气时，在肌的作用下，肋的前份提高，肋体向外扩展,

并伴以胸骨上升，从而加大胸廓的前后径，使胸廓的容积增大。呼气时，在重力的作用下，

胸廓作相反的运动，使胸廓的容积减小。肋软骨富于弹性，在抢救心跳或呼吸骤停的患者时，

可进行体外心脏按摩或人工呼吸。胸廓的活动主要依靠椎肋关节的运动和肋及肋软骨的弹

性。肋头关节和肋横突关节两者在功能上是一个联合关节，肋颈围绕贯穿肋结节与肋头中点

的运动轴（即肋颈的长轴）转动。每一肋骨如同一个杠杆，杠杆的支点在肋结节与胸椎横突所

构成的肋横突关节稍外侧，当肋颈下降时，肋体上提；反之，肋颈上升时，肋体下降。由于

肋结节的位置靠近肋骨后端，肋体在肋结节的前段的长度远较后段为长，故肋骨在肋结节的

前、后两段的力臂长度相差很大，肋骨后段的少量运动，可使前段产生大幅度运动。第1、

2肋的活动度很小，第3〜6肋的前端直接与胸骨相接，当这些肋骨的肋颈后旋时，上提肋

体，推胸骨体向前上，增大胸廓的前后径。肋颈后旋又同时上提肋体中部，使肋下缘外翻，

增大胸廓的左右径。第7〜10肋的肋软骨彼此相连，每一肋都把它上位的肋推向前上，最后

把胸骨下端推向前上。肋骨体的上提，也伴随有少量向外后运动。肋骨前端上提，使胸骨下

角开放，运动的主要结果是增大胸廓左右径。第11、12肋前端游离，而且只有肋头关节，

它们在各个方向都只有少量运动，当其它肋骨上提时，这两对肋被腰方肌牵拉，形成固定位

置，给膈的运动创造条件。

显著的行柱畸形可使肺及纵隔移位，引起呼吸及心脏血管功能障碍。呼吸运动注意呼吸的类

型，性质、频率、节律、深度及两侧呼吸运动是否相同。

1呼吸类型某些疾病可使呼吸类型发生变化。如肺部或胸膜疾患（肺炎，肺结核，胸膜炎等）

或胸壁疾患（肋间神经痛、肋骨骨折等）时，胸式呼吸减弱，膈的运动增强，变为腹式呼吸。

腹膜炎，腹水、肝脾肿大、腹腔内有巨大肿瘤时，膈的下降运动受限，腹式呼吸减弱而变为

胸式呼吸。

2呼吸频率、节律及深度健康成年人的呼吸运动是均匀的，每分钟1—20次。呼吸与脉搏

之比约为1：4。某些病理情况可引起呼吸的速率、节律及深度的变化。

3胸廓两侧呼吸运动不等肺气肿时胸廓两侧的呼吸运动均减弱。一侧肺脏疾患（肺结核，肺

不张，肺炎、肺癌）及胸膜腔病变（胸腔积液、气胸，胸膜粘连等）时，患侧的呼吸运动减弱或

消失，而健侧常出现代偿性呼吸深度增加。

二、胸廓的触诊

胸廓触诊时应注意胸壁有无皮下静脉曲张、皮肤发热（红）肿胀及肿物。皮下静脉曲张可能

是上腔静脉或下腔静脉回流受阻，或门静脉高压所产生的侧支循环。皮肤发红并且肿胀多为

炎症所致。女患者要注意乳房检查，肝硬化、肾上腺肿瘤或性腺功能减退的男患者，乳房可

呈类似女子乳房的发育•健康人的胸廓两侧对称，左右径较前后径为大，呈扁平圆柱状。腹

上角是由两侧的第7〜10肋软骨互相集合于胸骨所构成，其角度大小与体型有关，一般人近

乎直角，矮胖者较大，瘦长者较小。异常胸廓有下列数种。

1桶状胸：胸廓的前后径及左右径均增大，尤以前后径增大为甚，以致与左右径几乎相等，

胸廓呈圆桶状。腹上角呈钝角，颈短肩高，锁骨上、下窝展平或突出，肋间隙加宽。见于肺

气肿或支气管哮喘发作时。

2扁平胸：胸廓前后径比左右径小得多，呈扁平形。腹上角尖锐，颈部及胸部细长，皮下脂

肪少，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷。见于体格消瘦者，或慢性消耗性疾病如肺结核。

3鸡胸（佝偻病胸）：胸骨特别是下部显著前突，胸廓前后径增大，左右径缩小。肋骨与软骨

连接处变厚增大，称为佝偻病圆珠。见于佝偻病的儿童和青年。

4胸廓一侧性或局限性变形：1）一侧或局部凹陷：见于肺萎缩、胸膜粘连萎缩、肺膨胀不

全。患部胸廓平坦凹陷，肋间变窄，肩下垂，脊柱向健侧凸出。健侧胸廓常呈代偿性扩大，

使两侧胸廓的不对称更加明显。2）一侧或局部隆起见于（1）肺局部膨胀（代偿性肺气肿）、肺

及纵隔肿瘤，（2）胸膜腔内积液、积气、肿瘤，（3）胸壁的肿瘤、炎症、脓肿、皮下气肿，（4）

心脏扩大或渗出性心包炎所引起的心前区膨隆。

5脊柱畸形引起的胸廓变化：1）侧凸：可由于姿势不正、发育畸形、一侧肺部或胸膜疾患（如

一侧肺萎缩、胸膜粘连，胸廓改形术后等）所致。脊柱侧凸可使凸起一侧的胸廓膨隆而另一

侧下陷。2）后凸（驼背）：可见于脊柱结核的患者，亦可见于老年人。脊柱后凸时，整个胸

部变短。3）前凸：多发生于腰椎部分。可见于妊娠、腹腔内巨大肿瘤、高度肥胖等。4）侧

后凸：脊柱侧凸、后凸同时发生，胸廓的变形尤为明显。

三、腹部一般触诊

腹部检查中以触诊最为重要，对腹部疾病的诊断起着很大的作用。腹部触诊时，患者一般取

仰卧位，必要时也可取其他体位；如侧卧位（脾脏触诊）或立位（肾脏触诊）。取仰卧位检查时，

患者头部宜垫高，两腿稍屈曲，张口呼吸或自然呼吸以使腹肌松弛。检查者应在患者右侧，

前臂尽量放平，与患者腹面平行。检查时应注意由轻而重、由浅入深；从健康部位逐渐移向

病变区域，边检查边注意患者的反应与表情。

1腹部外形触诊：应注意是否对称，有无局部肿胀，隆起或凹陷。有腹水时，还应注意测量

腹围的大小。（用软尺测量通过脐水平的腹围，以厘米计算。每次均需在同一条件下进行，

如晨起空腹时或睡前排尿后，以便先后对比。健康成人腹部丰满对称，站立时腹部稍隆起（几

乎与脚部平），平卧时则稍凹陷。

1）腹部普遍性隆起见于肥胖及腹腔内容量增多时，如鼓肠（肠胀气）、腹水和巨大的腹内肿

块等。鼓肠见于肠麻痹，肠梗阻或吸收不良，其腹部膨隆的形状不随转动体位商改变；腹水

常见于结核性腹膜炎，肝硬化等。腹壁松弛患者有大量腹水时可使腹部呈蛙腹状。局限性隆

起可见于腹壁疝、胃肠道部分胀气、腹腔内某些赃器肿大或腹腔内肿块等。腹部凹陷可见于

极度消瘦和严重脱水，高度的腹部凹陷称为舟状腹；局部凹陷多由于腹壁疤痕收缩所致（千

斗皮疹见于发疹性高热疾病，如伤寒的玫瑰疹最曷发生于腹部皮肤。

2）疤痕：多为外伤、手术或皮肤癌染的遗迹。询问疤痕的由来以便了僻过去所患辫疼病。

3）腹纹：多分布于下腹部，呈白色。厚于绎产妇和曾患腹水或肥胖症的患者。肾上腺皮质功

能亢进时腹纹呈紫色。观察腹壁皮肤的性质亦有诊断意义，极度消瘦时皮下脂肪消失，严重

脱水肘皮肤干燥。在这些情况下，皮肤松弛，失去弹性。

4）腹壁静脉：正常情况下腹壁静脉触摸不到。门静脉循环障碍或上、下腔静脉受阻时所形

成的侧支循环，可导致明显的腹壁静脉曲张。测定静脉血流方向有鉴别诊断的意义。正常时

脐水平以上的腹壁静脉自下而上流入胸壁静脉和腋静脉，脐水平以下的腹壁静脉血流自上而

下流入大隐静脉。下腔静脉受阻时血流方向都自下向上流，上腔静脉受阻时血流方向都自上

向下流，门静脉阻塞时，腹壁静脉虽有曲张，但血流方向正常。

5）脐的状态：脐部皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血，腹内有占据空间的病变如大量腹

水，卵巢囊肿时，脐突起，腹内炎症性病变（如粘连性结核性腹膜炎）时。脐内陷。

6）腹部的呼吸运动：剧烈腹痛、膈肌瘫痪、或因某些原因使膈肌上升时，均可使腹部呼吸

运动减弱或消失。

7）蠕动波：正常腹部不能触到蠕动波、极度消瘦者因腹壁较薄，往往可能触及胃肠的蠕动

波；幽门梗阻及肠梗阻时则更易触到，并可有胃型及肠型。如蠕动波不明显时可以手指轻弹

腹壁，使蠕动增强。

8）上腹部搏动：上.腹部搏动大多系由腹主动脉搏动传导所致；可见于正常人之较瘦者，有

时见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤，三尖瓣关闭不全所致肝脏搏动等情况亦可

引起

2腹壁的紧张度：正常腹壁柔软。腹壁松弛见于多次妊娠的妇女及放出大量腹水后的患者。

腹壁紧张可以是普遍的或限局的，普遍性紧张见于急性弥漫性腹膜炎和结核性腹膜炎，前者

腹壁独直如枝状，后者腹壁呈中等硬度，有柔韧或揉面感，肺气肿，肺心症患者腹壁紧张度

往往增高，须与腹膜炎区别。限局性紧张见于腹腔内某脏器的炎症，如急性阑尾炎的局部睦

膜刺擞；检查腹壁紧张度时，应注意鉴别是由于炎症所弓I起的痉挛，抑或由于患者不能松

弛所引起的防御性腹壁紧张。因胀气，腹水等引起腹腔容量增大时.，腹壁紧张度也增加。

3压痛和反跳痛：腹腔内有炎症或其他病变时可有压痛(tenderness)；压痛银局于一点时称为

压痛点，如溃疡病患者在上腹部剑突下正中线僻左或偏右处可有明显的压痛点，急性阑尾炎

时可在右下腹部有明显的佐痛点。在正常人，间或在剑突下正中戟上可有压痛点，这可，能

与深部腹腔神经节有关，有时(特别是感觉过敏的人)紧压腹主动脉处可有特殊的痛感；这是

由于该处有主动脉前神经节之故。在触诊中，当手突然放开，患者有明显酌痛感时称为反跳

痛(reboundtenderness),表示腹膜壁层有炎症存在。

4肿块：腹腔器官肿大或移位游走的脏器，肿瘤、妊娠子宫以及发炎的组织；肿大的淋巴结

等，均可形成肿块(mass)、要确定肿块的性质，必须注意肿块的部位、大小，形状，表面硬

度、压痛、搏动及移动度等，还应注意肿块与邻近脏器、腹壁和皮肤的关系。如触及表面平

坦的圆形肿块；常提示膨胀的空腔器官或普遍肿大的实质脏器。恶性肿瘤质地坚硬而高低不

平，化脓性炎症肿块多伴有显著压痛，肿大的肝、脾，肾脏或与之相连的肿块，均可随呼吸

而移动，但如已发生广泛性粘连，或恶性肿瘤蔓延到邻近组织时.，这类肿块就失去其活动性。

腹膜后的肿块不受呼吸运动的影响。

5水波感：用一手掌贴于腹壁之一侧，以另一手的手指迅速叩击腹壁另一侧，如腹内有较多

的游离液体，则贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，即水波感(fluidthrill)。为防止腹壁震

动(如脂肪层厚时)造成的错觉，可让另一人将一手掌的尺侧轻压于被检者之腹部正中线上，

即可阻止腹壁被动的传导，但不能阻止真正腹水所产生的水波传导。

6揉面感：在腹部触诊时，尚应注意腹壁有无一种似硬非硬、似软非软的揉面样感觉，这是

结核性腹膜炎的一种体征；

四、腹内脏器的触诊

1腹主动脉:约在脐之左侧，深部触诊时可触及搏动的条索状物，腹壁薄者易于触及。

2肝下缘：可在右肋弓下触及，尤其在有内脏下垂者。有时在上腹部剑突下亦可触知肝脏。

3右肾下缘：应用双于触诊法，有时在瘦高的人，当深吸气时于右上腹部可触知右肾的下缘,

腹壁松弛或内脏下垂者可更明显

4乙状结肠：应用深部滑动触诊法，在左骼部常可触及乙状结肠，特别是当肠管有痉挛或粪

块时。

5胃及十二指肠触诊：胃位于上腹部僻左，十二指肠在脐右上方，正常情况下天都不能触及。

应用深部滑动触诊法有时可触到胃大弯，胃小弯一般不葛触及d急性胃炎时，上腹部可有轻

度压痛。溃疡病活动期在上腹部可有明显的压痛点，一般符合病变的部位。：十二指肠溃疡

的压痛点在正中线右侧，相当于十二指肠球部小冒溃疡的压痛点多在正中绒左侧。有些溃疡

舸人在背部第十至十二胸椎薄突两侧迩可能脊明显助压痛点，称为as压痛点，胃窦裸或十

二指肠馈蠕时，该压痛点在右侧，胃小毒溃疡时该压痛点在左侧。

震水音，患者仰卧，检查者以右手四个稍微张开而审曲的手指1在腹壁上进行冲击性动作；

则胃内气体与掖体的冲击可产生震水音，瓣改患者身体时：亦可

出现。正常人在饮入液体较多时可出现震水音。如震水音在骼崎连线以下时提示胃下垂，在

饭后6~8小时以上仍有震水音时提示幽门梗阻。

6肠管触诊：应用深部滑动触诊法进行肠管触诊，手指滑动方向应与肠管走行垂直。正常时，

小肠不能触知。小肠炎症时，可在脐部略有压痛；肠管之间发生粘连时可在脐部触及团块

正常结肠较易触及，为具有弹性、柔软，光滑而无痛的圆拄椒尤其手状结肠在左骼窝部常可

触及。结肠有炎症时，肠壁变硬而有压痛，结肠癌I醉时可能触耳肿块i多数患者可触及横

结肠，应注意其形态、硬度、活动度取敏感性厂炎症时横结肠变谭而有压痛。在机械性肠梗

阻时，可触知梗阻近端膨胀的肠管。

7肝脏触诊：患者取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛。检查者位于患者右侧，以左手掌及

四指置于患者右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下缘，.缨右手平放于脐部右侧。当患者

吸气时，使左手向右手方向压迫，同时使右手手指自下而上向右肋下缘方向压迫腹壁，如肝

脏肿大，即可感觉到肝下缘在右手指下滑过。正常成人肝赃一般触不到。但腹壁松弛消瘦的

人，当深吸气时在肋弓下缘可触及肝脏的下缘，其质地柔软，无压痛。肺气肿或右侧胸腔积

液时，肝脏被压下移，肝下缘常可触及。在触诊肝脏时，应注意：（1）大小（一般记载右锁骨

中线肋下缘至肝下缘的距离，以厘米表示，并应注明肝上畀的位置。肿大较明显的肝脏尚应

测量正中线上肝下缘与剑突的距高），（2）边缘（锐利或圆钝），（3）表面情况（平滑或结节状），（4）

硬度（肝脏的质地一般分为柔软、中等硬度及坚硬三个等级），（5）有无压痛等。如急性肝炎患

者肝脏轻度肿大，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛+肝硬化患者肝脏肿大（有的则肝脏不一

定摸到），质地变硬，：羡面乎坟如小结节状，边缘锐利小压痛不明显J肝癌患者的肝脏常明

显肿大，质地坚硬小衰面高低，不平，边缘不规则常有压痛：肝颈静脉回流征；当心功能不

全引起肝郁血肿大时，用力压迫肝脏可使颈静脉怒张更为明显，这种现象称为肝颈静脉回流

征，当三尖瓣关闭不全时;还可触到肝脏搏动。

8脾脾触诊：患者仰卧或右侧卧位，两腿稍屈曲。检查者以左手手掌置于患者左胸壁外侧第

7〜10肋处，尽可能使胸廓固定。右手平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以稍为弯曲的手指

末填轻轻压入腹壁，并随患者的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓。如脾脏肿大、当

患者深吸气时，触诊的手指可碰到脾脏边缘。脾脏触诊的注意事项同肝脏触诊。正常的脾脏

不朗触及。内脏下垂及左侧脾腔积液或积气时可使脾向下移位，除此面外能摸到脾脏则提示

脾脏肿大。轻度肿大的脾脏仰卧位时往往不易触及，改换右侧卧位后常可摸到。脾脏肿大的

测量法：“1”线（常称甲丙线）表示左锁骨中线上，左肋弓缘至脾下缘的距离。当脾脏轻度肿

大时，可仅用此线，但如肿大明显；则应加测“2,及3线。“2”线（常称甲丙线）表示从左锁骨

中线与左肋弓缘的交点到最远的脾尖端之间的距离。“3”线（常称丁戊线）表示脾右缘到正

中线的最大垂直距离，超过正中线时以“+”表示，未超过正中线则用“一”表示。

9胆囊触诊：正常胆囊•般不能触及。当胆囊肿大时，可在右侧腹宜肌外缘与肋缘交界处附

近触到梨形囊状物，常伴随呼吸而上下移动，引起胆囊肿大的主要原因有胆总管阻塞（胰头

癌。胆总管肿瘤，结石等）时胆汁大量潴积，急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留以及胆囊内有大

量结石或癌肿等。触诊胆囊时应注意有无压痛。胆囊有炎症时，在右侧腹直肌外缘与肋缘交

界处有压痛。检查者以拇指在此处压迫腹壁，并让患者作深呼吸运动，如深吸气时痛感加重

而突然屏气，为胆囊压痛试验（Murphy征）阳性。

10肾脏触诊：正常肾脏一般不易触及。肾脏下垂及游走肾时可触及。触诊肾脏时，患者••

般采取卧位，必要时亦可采取立位触诊进行对比。触诊右肾时.，检查者位于患者右侧，手放

在右季胁部，以微曲的指端置于肋缘下方，另手平放于右后腰部肾区，随患者呼吸运动将右

手逐渐压向腹腔深部；同时以左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊时，即可触及肾

脏，如仍未触到，可让患者深吸气，使肾脏下降与右手相遇，这样，有时可触知右肾下极。

触诊左肾时，检查者位于患者左侧，两手相应地更换位置，如上法进行检查仰卧位时肾脏触

诊结果如不理想，可嘱患者改取侧卧位。检查右肾采用左侧卧位，左肾则采用右侧卧位。触

诊肾脏时要注意其大小，形状，硬度，表面状态，敏感性和移动度等。正常肾脏具有以下特

点：表面光滑而钝圆，质地实而有弹性，有浮沉感，敏感性小，当肾脏被触及或由手中滑出

时，患者可有一种类似恶心的不适感：在身材瘦高的人，常可触及肾下极。如在深吸气时能

触到半个以上的肾脏即为肾下垂，有时右侧肾下垂易误认为肝肿大，左侧肾下垂则易误认为

脾肿大，故应仔细分辨。如肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动时叫做游走肾。肾脏肿大

见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而有弹性，有

时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。肾脏病变时，腰背部有两个点当触诊时可发现

压痛:；（1）肋脊点，在脊柱和第十二肋所形成的角部，（2）肋腰点，在第十二肋和腰肌所形成

的角部。

II膀胱触诊

当膀胱充盈时，可在耻骨联合上方触到圆形的弹性体。在适当的情况下如睦壁簿而软），有

时可触到膀胱肿瘤或结石。膀胱极度充盈时可引起腰痛，并可有压痛；特殊情况下（如膀胱

麻痹），充盈的膀胱可胀至脐部，使下腹部稍隆起，有时可与妊娠子宫或肿瘤棍糟，导尿可

以鉴别。

12疝：疝是腹内脏器通过腹壁的薄弱处或缺损都向体表突出而形成的圆形隆起物。常时隐

时现，当膜内压增高时隆起显著，较常见的有脐疝及腹股沟疝。脐疝是在脐部出现的小圆形

隆起，可见于大量腹水，腹膨胀或妊娠，亦有先天性的，患者于卧位时常不明显，起立或在

咳嗽等增加腹压动作时明显，触诊可发现脐都腹壁有一环形薄弱区。腹腔沟斜疝则为腹腔部

分内脏沿腹股沟管从腹股沟环突出于腹壁或阴囊而形成的圆形或长圆形隆起。

五、腹部常见疾病体征

腹部的异常体征并非只出现于腹部病变时。如大叶肺炎有时会出现上腹痛与朋紧张卜腹摸美

也可以是全身性败血症的局部表现。

1幽门梗阻：申门梗阻时.，患者的主要症状是呕吐陈旧性食物，如晚上吐出早饭或前一天的

食物，主要体征为消瘦、脱水，上腹部可出现胃型及胃的蠕动波或逆蠕动波，用手按压震动

上腹部，可听到震水音.

2肠梗阻：机械性肠梗阻时，患者呕吐、粪便及气体排泄停止、腹胀，并可见肠型，肠鸣音

亢进，甚或呈金属音。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱，稀少，甚或消失。

3急性腹膜炎：急性腹膜炎可分为弥漫性及局限性两种。弥漫性腹膜炎时，望诊可见痛苦表

情，呼吸浅表，腹部胀气，腹式呼吸消失，触诊有腹肌紧张，硬如木板，有明显的压痛及反

跳痛，叩诊可呈鼓音或出现移动性浊音，听诊肠鸣音消失。局限性腹膜炎是因为腹腔脏器的

病变延及局部腹膜所致，此时表现为局限性疼痛，并有腹肌紧张，压痛和反跳痛，其部位与

病变的赃器有关。

4门静脉高压症：门静脉高压症有三个主要症状，即腹水；静脉侧支循环形成和脾肿大合并

脾功能亢进：1）腹水：其征象为腹胀及腹壁紧张度增加。患者立位时下腹部隆起，仰卧时

腹部向两恻加宽，腹呈扁球形或球形，液体量多时脐部外突。触诊有水波感，叩诊有移动性

浊音。大露捷水时十：由于膈向上移位和运动受限而引起呼吸困难。腺水本身可压迫下腔静

脉，引起肾瓢血及下肢梓肿。2