对比剂肾病裴

对比剂肾病裴主要内容CIN得定义及危害CIN得影响因素及发病机制CIN得临床表现及诊断标准CIN得预防及治疗CIN得定义目前尚无统一得CIN定义最常用得定义:应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0、5mg/dl(44、2μmol/l)或比基础值升高25%CIN得SCr值变化过程48h-72h达到高峰7-10天内恢复正常(MorcosSK、ClinRadiol、2004;59:381-389)CM给药

-101234567802004006008001000天SCr(

mol/L)PCI相关CIN得发生率Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701、30±0、70

0、5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1、3±0、4>25%15Gruberg2000 439LOCM+3、05±2、2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5、90±1、60

25%50CIN得危害医源性AKI得第三位常见原因

(Houetal、AmJMed1983、Nashetal、AmJKidneyDis2002)25％得CIN患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用发生CIN得病死率比未发生CIN得病死率高出4倍

(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI、JAMA,1996,275:1489~1494)PCI术后CIN患者远期死亡风险增加Circulation、2002;105:2259-2264PCI术后存活者随访4年得生存率曲线存活率PCI术后随访时间（年）无CINCIN主要内容CIN得定义及危害CIN得影响因素及发病机制CIN得临床表现及诊断标准CIN得预防及治疗CIN得影响因素对比剂得渗透压、粘度风险因素分类年代结构通用名分子量碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kgH2O)第一代(高渗)1950s离子型单体碘酞酸盐6363251700第二代(低渗)1980s非离子型单体碘海醇(欧乃派克)821300350680830碘帕醇777300370680800碘普罗胺(优维显)791300370590770碘佛醇807320350710790离子型二聚体碘克酸1270320600第三代(等渗)1990s非离子型二聚体碘克沙醇(威视派克)1550320290对比剂得分类18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000渗透压HOCM:高渗对比剂,LOCM:低渗对比剂,IOCM,等渗对比剂0500100015002500mOsm/kgH2O低渗对比剂(LOCM)就是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液得两倍,其化学成分仍会对组织产生毒性作用等渗对比剂(IOCM)得渗透压与血液相同,常用于高危患者得PCI治疗大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静渗透压－血容量过多 －不适－血管扩张 －温热感－细胞形态学改变 －发冷－血管内皮滲透性改变 －疼痛1、PeppersM、SeminRadiolTechnol、1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW、Radiology、1968;91:66-73、冠状动脉血管造影(伴或不伴PCI)得患者中观察到得结果使用等渗得威视派克,CIN得发生率明显低于使用低渗得碘克酸(分别为7、9%与17、0%;p=0、021)1RECOVER研究*升高SCr>25%或>0、5mg/dl1、 JoS-Hetal、JAmCollCardiol2006;48:924-30、发生CIN的冠状动脉血管造影患者1重度肾功能损害CrCl<30ml/min糖尿病对比剂用量≥140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威视派克NEPHRIC研究－主要终点:

术后第3天SCr峰值升高

0、5mg/dL与

1mg/dL*Fisher精确检验AspelinPetal、NEnglJMed、2003;348:491–499、3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇

0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)风险因素MehranRetal、JAmCollCardiol、2004;44:1393-1399、危险因素整数评分低血压5IABP5充血性心力衰竭5年龄>75岁4贫血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1、5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1、73m240-60为220-39为4<20为6风险量表风险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%CIN得发病机制主要内容CIN得定义及危害CIN得影响因素及发病机制CIN得临床表现及诊断标准CIN得预防及治疗CIN得临床表现及诊断标准Scr得升高:在排除其她影响肾功能得因素后,应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0、5mg/dl(44、2μmol/l)或比基础值升高25%尿量:多为非少尿型,但少部分为少尿型,且无法逆转,无法摆脱透析尿沉渣:ATN,颗粒管型,上皮细胞肾小管功能受损:尿NAGRBP尿蛋白电泳:小分子蛋白比例尿常规:尿比重尿渗透压CIN得鉴别诊断胆固醇栓塞综合征:发生于粥样硬化斑块得病人,斑块脱落,胆固醇析出,表现为皮肤网状青斑,一过性嗜酸性粒细胞增多,病程长,肾功能不易恢复。造影可能诱发。病情轻重不一。鉴别点:肾功能减退通常出现在注射对比剂1周后急性肾功能衰竭急性间质性肾炎急性肾小管坏死主要内容CIN得定义及危害CIN得影响因素及发病机制CIN得临床表现及诊断标准CIN得预防及治疗2009年ACC/AHA(美国心脏病学会/美国心脏协会)STEMI及PCI指南MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA建议对于未接受透析治疗得慢性肾脏疾病(CKD)患者,在血管造影时推荐等渗对比剂(碘克沙醇)

或除碘沙葡胺(ioxaglate)与碘海醇(iohexol)之外得低渗对比剂J

Am

Coll

Cardiol、2009;54;2205-22411、对比剂种类选择2009年《对比剂肾病中国专家共识》2010年中国《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论通用名清晰度肾损害碘帕醇＋＋＋＋＋＋＋碘普罗胺＋＋＋＋＋＋＋碘海醇＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克沙醇＋＋＋＋＋2、对比剂得剂量选择重复注射(>72小时)CIN得发生率升高用量大(>100ml)CIN发生率高eGFR很低(<30mL/min)得患者中30mL对比剂可以导致透析对比剂总量最好控制在300-400ml以内,并充分得水化患者体重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)肾功能不全最大推荐对比剂用量=Cigarroa公式3、风险评估评估GFR就是预防CIN得重要方法GFR或公式估算得GFR能较准确反映肾功能推荐使用CKD-EPI公式或本项目组改良、创建得公式估算eGFR3、风险评估评估GFR

CIN共识工作委员会建议,对所有患者在使用对比剂之前均应计算eGFR值针对紧急情况,2009年《对比剂肾病中国专家共识》提出,如获益大于等待得风险,同意在未评估肾功能情况下进行操作MehranRetal、JAmCollCardiol、2004;44:1393-1399、危险因素整数评分低血压5IABP5充血性心力衰竭5年龄>75岁4贫血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1、5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1、73m240-60为220-39为4<20为63、风险评估风险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6