手卫生制度与流程

手卫生制度与流程一、引言手卫生是预防和控制医院感染、保障医疗安全的重要措施。通过有效的手卫生，可以显著降低医院感染的发生率，保护患者和医护人员的健康。本制度与流程旨在规范医院内的手卫生行为，确保手卫生措施得到切实执行。

二、手卫生的定义手卫生是指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

三、手卫生的重要性1.预防医院感染传播：医务人员的手常常携带各种病原体，如细菌、病毒、真菌等。在医疗操作过程中，这些病原体可通过接触传播给患者，导致医院感染的发生。通过严格执行手卫生，可以有效减少病原体的传播，降低医院感染的风险。2.保护患者安全：患者在医院接受治疗时，自身免疫力往往较低，更容易受到感染。医务人员保持良好的手卫生，能避免将病原体带给患者，保障患者的医疗安全和康复效果。3.保护医务人员自身：手卫生同样有助于保护医务人员自身免受感染。减少自身携带病原体的风险，降低因职业暴露而感染疾病的可能性。

四、手卫生的指征1.接触患者前：当医务人员准备接触患者时，无论患者是否有明显的感染症状，都应进行手卫生。这包括直接接触患者的皮肤、黏膜、分泌物、排泄物、伤口敷料等之前。例如，在为患者进行静脉穿刺、导尿、换药等操作前，必须先洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。2.进行无菌操作前：在进行任何无菌操作，如手术、放置中心静脉导管、进行侵入性检查等之前，医务人员必须进行严格的手卫生，确保手部无菌。3.接触患者后：在接触患者后，即使手部看起来没有明显污染，也应进行手卫生。因为在接触过程中，可能已经有病原体沾染到手部。例如，为患者做完护理、检查患者病情后，要及时洗手或消毒。4.接触患者周围环境后：当医务人员接触了患者周围的环境，如病床、床头柜、医疗器械等之后，应进行手卫生。这些物体表面可能被患者的分泌物等污染，接触后容易将病原体传播到手上。5.接触血液、体液和分泌物后：在接触患者的血液、体液（如血液、胸水、腹水、脑脊液等）、分泌物（如痰液、脓液等）后，必须立即进行手卫生。此类物质中含有大量病原体，具有较高的感染风险。6.脱手套后：在完成医疗操作后，如果佩戴了手套，脱手套后应进行手卫生。手套可能存在破损或被污染的情况，脱手套过程中手部可能沾染病原体。

五、手卫生设施1.洗手设施流动水：医院各科室应配备充足的流动水洗手设施，确保在任何时候都能正常使用。流动水应保证水温适宜，水压稳定。清洁剂：提供适宜的肥皂或皂液，肥皂应保持干燥，皂液应定期更换，以保证清洁效果。清洁剂应具有良好的去污能力，且对皮肤刺激性小。干手用品：配备足够数量的干手纸巾或干手器。干手纸巾应质地柔软，不易掉屑；干手器应定期维护，确保其正常工作，能够快速有效地干燥双手。2.速干手消毒剂在医疗区域的各个位置，如病房、治疗室、手术室、护士站等，应配备足够数量的速干手消毒剂。速干手消毒剂应符合国家相关标准，具有快速杀菌、方便使用等特点。速干手消毒剂的放置位置应醒目、易于取用，且不妨碍人员通行。

六、手卫生制度1.培训制度医院应定期组织医务人员进行手卫生培训，培训内容包括手卫生的重要性、指征、方法、设施的正确使用等。新入职医务人员必须接受手卫生岗前培训，经考核合格后方可上岗。培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式，以提高培训效果。培训后应进行考核，考核结果纳入医务人员的绩效考核。2.监督制度医院感染管理部门应定期对手卫生执行情况进行监督检查，采用现场观察、抽查等方式，记录医务人员的手卫生依从性。对监督检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并提出整改意见。定期对监督检查结果进行总结分析，针对存在的共性问题制定改进措施，持续提高手卫生质量。3.考核制度建立手卫生考核指标体系，对手卫生依从性、正确性等进行量化考核。考核结果与医务人员的绩效、评优评先等挂钩。对于手卫生执行良好的科室和个人给予表彰和奖励，对不遵守手卫生制度的人员进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚。

七、手卫生流程1.洗手流程湿手：将双手充分浸湿于流动水下。取适量清洁剂：取适量肥皂或皂液于掌心。揉搓双手：按照以下步骤揉搓双手至少15秒：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。冲洗双手：用流动水彻底冲洗双手，使清洁剂完全冲净。干手：用干手纸巾或干手器干燥双手。2.速干手消毒剂使用流程取适量消毒剂：取适量速干手消毒剂于掌心。揉搓双手：按照洗手揉搓双手的步骤，将速干手消毒剂均匀涂抹在双手的每个部位，揉搓至双手干燥。揉搓时间不少于15秒，确保消毒剂完全覆盖手部皮肤。

八、特殊情况的手卫生处理1.戴手套时的手卫生在进行可能接触患者血液、体液、分泌物等操作时，应佩戴合适的手套。戴手套前应进行手卫生，确保手部清洁。手套应大小合适，无破损。操作过程中如手套破损，应立即更换手套，并对手部进行重新消毒。脱手套后必须进行手卫生。2.接触多重耐药菌感染患者或定植患者后的手卫生医务人员在接触多重耐药菌感染患者或定植患者后，应严格按照手卫生流程进行洗手和消毒。必要时，可使用含氯消毒剂等进行强化手消毒，以降低感染传播的风险。3.紧急情况下的手卫生在紧急情况下，如来不及洗手，可先使用速干手消毒剂进行手消毒，待情况允许后，尽快进行洗手。例如，在抢救患者时，可先快速使用速干手消毒剂消毒双手，然后立即投入抢救工作，抢救结束后及时彻底洗手。

九、手卫生的持续改进1.定期评估医院应定期对手卫生制度与流程的执行情况进行全面评估，分析手卫生依从性、正确性等指标的变化趋势。通过问卷调查、现场观察等方式收集医务人员和患者对医院手卫生工作的意见和建议，以便发现存在的问题和不足。2.改进措施根据评估结果，针对存在的问题制定切实可行的改进措施。例如，如果发现某个科室手卫生依从性较低，可加强对该科室的监督和培训，增加监督频次，强化培训效果。定期对改进措施的实施效果进行跟踪评估，根据评估结果调整改进策略，不断优化手卫生制度与流程，提高手卫生质量，持续降低医院感染的发生风险。

十、附则1.本制度与流程自发布之日起生效实施。2.本制度与流程由医院感染管